CONSEIL DE L`ORDRE DES INFIRMIERS DE LA POLYNESIE

CONSEIL DE L’ORDRE DES INFIRMIERS
DE LA POLYNESIE FRANCAISE
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APPEL A COTISATION 2016
AU TABLEAU DE L’ORDRE DES INFIRMIERS DE PF
N° d’inscription au tableau de l’Ordre Infirmier de Polynésie française : …………..
Nom de naissance :
Nom marital :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse Postale : BP …………..
987…..
N° de téléphone fixe :
N° de téléphone portable :
N° de téléphone professionnel :
N° de fax :
Courriel :
…………………………
(lisible svp)
Secteur d’exercice professionnel :
libéral N° I CPS : ….……… ou N° Tiers CPS : T000……………..
salarié du privé Etablissement :
salarié du public Etablissement :
autre (à préciser) :
Pour les infirmiers libéraux uniquement :
n° de patente :
Compagnie d’assurance RC professionnelle (joindre attestation en cours) :
Adresse géographique du cabinet de soins :
Avez-vous changé de secteur d’exercice ou d’employeur depuis votre dernière inscription ?
(Si oui, merci de joindre les documents ou attestations complémentaires)
non
oui , nouveau secteur d’exercice ou employeur :
Si vous avez obtenu un nouveau diplôme professionnel (merci de joindre copie du diplôme) :
son titre :
le nom et l’adresse de l’institut de formation :
La cotisation annuelle pour l’année 2016, reste inchangée à 5 000 XPF
(1/2 tarif pour les retraités de plus de 60 ans n’exerçant pas d’activité à plein temps)
Mode de paiement :
Chèque postal ou bancaire libellé à l’ordre du Conseil de l’Ordre des Infirmiers de Polynésie
française (COIPF) adressé à la boite postale du COIPF : BP 51566 - 98716 PIRAE
Virement bancaire sur notre compte Socredo agence Pirae :
17469 00005 20416480000 19
Motif : votre n° de l’OIPF et NOM du cotisant. Joindre n° de virement à cette feuille.
En espèces à notre bureau sur RDV
Date :
Signature :
COIPF- BP 51566 - 98716 Pirae, TAHITI Polynésie française
[email protected] - Tél: 87 71 18 94