Lettre du chef de service

P OL Y NE SI E
MINISTERE
DE L’EDUCATION
ET DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR,
DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
F RA N Ç AI S E
MUTATION 2016
DEMANDE DE MUTATION INTERNE
DIRECTION GENERALE DE L’EDUCATION
ET DES ENSEIGNEMENTS
NOM - Prénom : .............................................................
NOM de jeune fille : ...................................... .................
Corps – Discipline : .......................................................
Echelon : .........................................................................
Valence principale en cas de bi-valence : ........................
Etablissement actuel : .....................................................
Année de début de séjour : ..............................................
Année de fin de séjour : ..................................................
Année d’affectation dans l’établissement : ....... ..............
Adresse géographique : …………………………………………………………………………………………………….
Téléphone :………………………………………
E-mail:………………………………………….
Date d’obtention du CIMM : ...............................
Suppression de poste par mesure de carte scolaire
OUI 
OUI 
NON 
NON 
Poste double demandé :
OUI 
NON 
NOM du conjoint : ..........................................................
Corps - Discipline : .........................................................
Rapprochement de conjoint :
Fonctionnaire  Non fonctionnaire 
(joindre les pièces justificatives : arrêté de nomination, attestation de travail, etc…)
ENFANT(S) NON SCOLARISABLE(S) SUR PLACE 
Date de naissance des enfants (entrant en second cycle, classe) : ........................................................................................
Motifs de la demande (joindre les pièces justificatives le cas échéant)
VOEUX D’AFFECTATION
ETABLISSEMENT
CODE
Je m’engage à accepter tout poste figurant sur cette demande
Signature : ..........................
Avis du chef d’établissement
Le
Signature du chef d’établissement :
Fait le : …………………….
Signature de l’intéressé(e) :
B.P. 20673, 98713 Papeete – TAHITI, Polynésie française – Rue Tuterai Tane, (route de l’hippodrome) - Pirae
Tél. : (689) 40 46 29 00 - Fax. : (689) 40 42 40 39 - Email : [email protected], http://www.education.pf