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FICHE DE PRE-INSCRIPTION RENTRÉE 2016 BTS
LYCÉE GÉNÉRAL ET TECHNOLOGIQUE LOUIS PASTEUR UNITÉ DE FORMATION PAR APPRENTISSAGE 800, rue Léon BLUM – B.P 19 - 62251 HENIN-BEAUMONT CEDEX - TEL: 03 21 08 86 00 - FAX: 03 21 08 86 30 FICHE DE PRE-INSCRIPTION RENTRÉE 2016 BTS ELECTROTECHNIQUE PAR APPRENTISSAGE À COMPLÉTER ET A RENVOYER AU CHEF DE TRAVAUX DU LYCÉE PASTEUR PAR FAX AU 03 21 08 86 30 IDENTITÉ DU CANDIDAT Nom : __________________________________________________ Prénom : __________________________________________________________ Nationalité : ____________________________________________ Sexe : M F Situation actuelle : Sans Emploi Autre situation __________________________________ Scolarité en cours Salarié Date de naissance : ________________________ Etablissement de formation fréquenté ou Employeur actuel : Nom : ___________________________________________________________________________ Ville _______________________________________ Formation suivie ou poste occupé : ________________________________________________________________________________________________ ADRESSE DU DOMICILE DU CANDIDAT N° et voie ____________________________________________________________________________________________________________________ Code postal :_____________________________________________ Ville : _____________________________________________________________ Tél fixe : ________________________________________________ Tél portable : _______________________________________________________ Email : ______________________________________________________________________________________________________________________ Diplômes et titres obtenus : Intitulé et spécialité _________________________________________________________________________________ Année d’obtention ___________ Intitulé et spécialité _________________________________________________________________________________ Année d’obtention ___________ Intitulé et spécialité _________________________________________________________________________________ Année d’obtention ___________ Cadre réservé à l’entreprise désirant embaucher le candidat en contrat d’apprentissage dans le cadre d’un BTS Électrotechnique en alternance avec le lycée Pasteur d’Hénin-Beaumont Nom ou raison sociale de l’entreprise :..................................................................................................................................................................................................... Adresse : ..................................................................................................... ................................................................................................................................................. Ville : ............................................................................................................................................................. CP : ..................................... BP : ............................................ Tél : ................................................................. Fax : ................................................................ Email : ......................................................................................................... Secteur d’activité : .......................................... ........................................................................ ..................................................................................................................... N° SIRET : ...................................................................................................................................Code APE : ........................................... Effectif : ...................................... Dirigeant : ...................................................... ........................................................................ ..................................................................................................................... (Nom prénom et fonction) Je soussigné(e) (Nom, Prénom et fonction dans l’entreprise) __________________________________________________________________________ prévois d’embaucher le candidat susnommé en contrat d’apprentissage dans le cadre d’un BTS Électrotechnique en alternance avec le lycée Pasteur d’Hénin-Beaumont à partir du mois de septembre 2016. Je remercie le lycée Pasteur de bien vouloir lui réserver une place sur cette formation*. Fait à ____________________, le …. / …. / …… Signature et cachet de l’entreprise : NB : Le candidat doit également compléter et déposer un dossier de candidature (contacter le Chef de Travaux du lycée Pasteur) * Dans la limite des places disponibles et de la validité du dossier – renseignement auprès de M. HERTAULT, Chef de Travaux, tél 03 21 08 86 07, [email protected]
