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bulletin d`inscription - Bike and run de cuincy - Pagesperso
2ème Bike and Run de Cuincy le 11 sept 2016 Cochez votre épreuve : Bike & Run XS à partir de 14 ans (minime) né(e)s en 2002 et avant : 10,4 km dép. à 10h00 Bike & Run 10/13 ans (pupille et benjamin né(e)s entre 2003 et 2006) : 3,5 km dép. à 11h15 Bike & Run 6/9 ans (mini poussin et poussin né(e)s entre 2007 et 2010) : 1 km dép. à 11h45 1er équipier Nom : ……………………………………………………..Prénom : ………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….………… Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………………………………….……… Date de naissance : …………………………………… Sexe : F H Tél. : …………………………………………. @mail : ………………………………………………………………………… N° de licence FFTRI : ……………………………………………. Club : ………………………………………….……… Pour les non licencié(e)s FFTRI comp. : je joins à ma demande d’inscription la photocopie d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du bike & run en compétition de moins d’un an et le formulaire rempli du pass compétition. Signature J’ai lu le règlement. Pour les mineur(e)s : Je soussigné(e) : …………………………………………. autorise mon fils/ma fille à participer au Bike & Run de Cuincy le 11/09/2016. Signature J’ai lu le règlement. 2ème équipier Nom : ……………………………………………………..Prénom : ………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….………… Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………………………………….……… Date de naissance : …………………………………… Sexe : F H Tél. : …………………………………………. @mail : ………………………………………………………………….……… N° de licence FFTRI : ……………………………………………. Club : ………………………………………….……… Pour les non licencié(e)s FFTRI comp. : je joins à ma demande d’inscription la photocopie d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du bike & run en compétition de moins d’un an et le formulaire rempli du pass compétition. Signature J’ai lu le règlement. Pour les mineur(e)s : Je soussigné(e) : …………………………………………. autorise mon fils/ma fille à participer au Bike & Run de Cuincy le 11/09/2016. Signature J’ai lu le règlement. Par courrier, le règlement par chèque bancaire est à l’ordre de « Cuincy Triathlon ». Le dossier complet est à envoyer avant le 07 septembre 2016- à l’adresse : Pierre Fourcade – B&R Cuincy – 83 rue Saint Druon – 59400 CAMBRAI Tarifs : (voir article 4 du règlement) XS 5€/équipier ; 10/13ans et 6/9ans gratuit ; + 2 € de pass comp pour les non licenciés FFTRI. Renseignements : 0603085067 ou 0681910972 Mail : [email protected] Site internet : http://runandbikecuincy.pagesperso-orange.fr
