Confirmation assurance 2017 Pocket bike / Pit bike / Mini-GP

Einsenden an:
Häusler Nicole, SAM-Administration
Pocket Bike / Pit-Bike / Mini GP
Feldweg 1
3257 Grossaffoltern
Tel. 032 389 14 00
[email protected]
www.s-a-m.ch
P
CONFIRMATION ASSURANCE 2017
POCKET BIKE / PIT BIKE / MINI GP
Les personne travaillant de manière indépendante ou sans activité lucrative doivent joindre une
copie de leur police privée d’assurance accident.
Catégorie : ………………………………………………. Numéro de départ : …….………..……………………….
Nom de la société, adresse
Nom, adresse du pilote
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Confirmation assurance accident selon LAA (pour employé)
Nous certifions que Monsieur / Madame …………………………………………...., né(e) le ……………………...
est employé(e) par notre société et en conséquence assuré(e) contre les accidents professionnels et non
professionnels.
Compagnie d‘assurance:
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N° de police d‘assurance:
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Date et cachet avec signature de la société
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Assurance rapatriement – à remplir par le pilote:
Je suis assuré(e) pour les frais de rapatriement :
Oui
Non
Date et signature du pilote
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