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CERTIFICAT MEDICAL adresser imm‚diatement aprŠs le premier
PG 3(2-202400S) RUN(X0DOC) LIST(513) DOC(FDX0D6FF) PGM(********) FIB(N) DATE(03/11/2009) DOSSIER GERE A 1000 BRUXELLES Rue du Pont Neuf 17 Tl.: 02 664.72.77 Fax : 02 664.70.80 6000 CHARLEROI Bd. Tirou 185 Tl.: 071 27.63.80 Fax : 071 27.60.91 2600 BERCHEM Berchemstadionstraat 70 Tl.: 03 218.31.11 Fax : 03 218 32 14 ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENTS CERTIFICAT MEDICAL adresser immdiatement aprs le premier examen mdical au mdecin de AG Insurance. PRENEUR POLICE Nø SINISTRE Nø Nom et prnoms de la victime ................................................ Adresse ................................................ Lieu et date de naissance ................................................ Profession ................................................ Jour, heure et endroit du premier examen ................................................ Date de l'accident ou origine des lsions ................................................ d'aprs la victime ................................................ DIAGNOSTIC TRES COMPLET DE L'AFFECTION - Signes objectifs : indiquer trs exacte- ................................................ ment le genre, la nature et la gravit ................................................ des affections ou blessures et les par- ................................................ ties du corps atteintes ................................................ ................................................ - Plaintes subjectives mises par la victime ................................................ ................................................ ................................................ Les constatations objectives rendent-elles ................................................ vraisemblables l'origine signale par la ................................................ victime, la date indique ? ................................................ ................................................ Dans la ngative, sur quelles constata- ................................................ tions basez-vous votre rponse ? ................................................ ................................................ 20778-01-F COMPLETEZ LE VERSO S.V.P. AG Insurance sa - RPM Bruxelles - TVA BE 0404.494.849 - www.aginsurance.be Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles - Tél. +32(0)2 664 81 11 - Fax +32(0)2 664 81 50 Banque : 140 1200445 40 - IBAN : BE02 1401 2004 4540 - BIC : GEBABEBB PG 4(2-202400S) RUN(X0DOC) LIST(513) DOC(FDX0D6FF) PGM(********) FIB(N) DATE(03/11/2009) - La victime peut-elle continuer tra- ................................................... vailler totalement ou partiellement ? ................................................... Si non, quelle date a-t-elle d ................................................... cesser le travail ? ................................................... (pour les lves indiquer s'il y a ................................................... interruption d'enseignement) ................................................... - DIAGNOSTIC : - Gurison complte - Dure du traitement oui - non ................................................... - Dure de l'incapacit temporaire : - totale ................................................... - partielle ................................................... - Incapacit permanente oui - totale partielle .................... % - Dcs ................................................... N'y a-t-il rien chez la victime qui puis- ................................................... se normalement aggraver les consquences ................................................... de l'accident ou de la maladie ? ................................................... Infirmits antrieures ? ................................................... Des soins constants sont-ils donns ? ................................................... Si la victime est hospitalise, indiquer ................................................... l'adresse de l'tablissement hospitalier ................................................... ................................................... L'intervention d'un autre mdecin ................................................... (spcialiste, chirurgien, radiologue, ................................................... etc...) est-elle ncessaire ? ................................................... Observations particulires ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... Fait ............................., le .................... Nom et adresse ou cachet du mdecin, Signature,
