inscription gymnastique secteur compétitif

INSCRIPTION GYMNASTIQUE SECTEUR COMPÉTITIF
NOM DE L'ENFANT:
DATE DE NAISSANCE:
Cochez le cours choisi
NOMBRE D'HEURE
PRIX (Résidents)
 RELÈVE 1
6H/SEMAINE
605 + 17$ d'affiliation
 RELÈVE 2
7H30/SEMAINE
720 + 17$ d'affiliation
 RELÈVE 3
7H30/SEMAINE
720 + 17$ d'affiliation
 DÉFI 7H30
7H30/SEMAINE
720 + 44$ d'affiliation
 DÉFI 10H
10H/SEMAINE
895 + 44$ (défi 1-2) ou 80$ (défi 3-4-5-6)
d'affiliation
 DÉFI 13H
13H/SEMAINE
1025 + 80$ d'affiliation
 CIRCUIT RÉGIONAL 2
6H/SEMAINE
605 + 28$ d'affiliation
9H/SEMAINE
835 + 44$ d'affiliation
9H/SEMAINE
835 + 44$ d'affiliation
9H/SEMAINE
835 + 44$ d'affiliation
9H/SEMAINE
835 + 44$ d'affiliation
12H/SEMAINE
960 + 106$ d'affiliation
12H/SEMAINE
960 + 106$ d'affiliation
 SPORT ÉTUDE PRIMAIRE
15H/SEMAINE
information au club
 SPORT ÉTUDE
SECONDAIRE
20H/SEMAINE
information au club
COURS
 CIRCUIT RÉGIONAL 3
(ARGO-TYRO)
 CIRCUIT RÉGIONAL 3
(AVANCÉ)
 CIRCUIT RÉGIONAL 3
(Novice/sénior)
 GARCONS
 PROVINCIAL 2
(ARGO-TYRO)
 PROVINCIAL 2-3-4
(NOVICE/SÉNIOR)
Catégorie
 CR & Défi 1-2 (filles et garçons)
Provincial fille
Provincial garçon
Défi 3-4-5-6
Chèques pour compétitions
1er chèque
2e chèque
20 janvier 2013
(50$)
1er décembre 2012
4 novembre 2012
25 janvier 2013
(85$)
er
(85$)
1 décembre 2012
1er mars 2013
15 octobre 2012
20 novembre 2012
(60$)
3e chèque
1er mars 2013
25 février 2013
25 mars 2013
20 janvier 2013
Campagne de financement – Vente de chocolat
□
Je désire participer à la campagne de financement, c’est-à-dire vendre les deux boîtes de
chocolat. Je m’engage ainsi à respecter les modalités de paiement donc faire un chèque de 150$ daté
du 1er novembre 2012. L’argent que vous recueillerez lors de cette vente vous appartiendra.
□
Je ne désire pas vendre de chocolat, mais je m’engage à faire tout de même un chèque de 80$
au prix de l’inscription représentant ma contribution à la campagne de financement.
Informations relatives à l'athlète
Je, soussigné, autorise les entraîneurs du Club de gymnastique les Djinn, en cas d’urgence ou dans
l’impossibilité de me rejoindre, à prendre les décisions qui s’imposent, dans le cas d’une urgence
médicale, chirurgicale ou dentaire concernant le gymnaste :
Nom de l'enfant : ___________________________
Numéro d'assurance maladie: ________________________ Date d'expiration: ________________
Nom de la mère: _______________________________
# à la maison:_______________________________
# au travail: ____________________________
Nom du père:_______________________________
# à la maison:_______________________________
# au travail: ____________________________
Personne à contacté en cas d'urgence: ___________________________________
Lien de parenté: __________________________
# de téléphone: ________________________
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé particuliers
(allergies, asthme, blessures anciennes, etc.) ?
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Signature: __________________________________
Date: ______________________
POLITIQUE DE REMBOURSEMENT :
Aucun remboursement après la moitié de la saison gymnique qu’elle que soit la raison. Avant la moitié da la session (50%
des cours complété) un remboursement sera fait au pro-rata des cours suivi moins 40$ de frais administratif.