Feuille inscription Pirate de l`Est Automne 2016 - Saint-Donat

INSCRIPTION
Session d’automne 2016
(St-Anaclet, St-Donat, Ste-Luce et Price)
(6 Septembre au 18 Décembre)
Nom :
Année de naissance :
Courriel :
Problème de santé :
Adresse :
Téléphone :
Numéro d’Assurance Maladie :
Frais
Tarif
1 fois / semaine
100$
Location matériel
20 $/session
Rabais Famille
20 % de la facture total (excluant affiliation et location
d’équipement) si un autre membre du club est de votre famille !
Affiliation provincial-loisirs
35$*
*Aussi remplir la feuille d’affiliation de la FEQ et la remettre au club
TOTAL À PAYER : _____
Biffez les cases horaires s’adressant à vous :
Price
Sainte-Anaclet
Saint-Donat
Sainte-Luce
Remplir et envoyer à l’adresse suivante : [email protected]