Module introductif FCO CSPM

Partenariat CNFPT - Acsé avec le soutien du CIPD
Itinéraire de formation "prévention de la délinquance"
Bulletin d’inscription dans le cadre de la formation continue
obligatoire des chefs de service de police municipale
Module introductif :
Historique et cadre d’analyse des dispositifs contractuels et partenariaux de la prévention de la délinquance
Conformément à la loi, le Conseil d'administration du C.N.F.P.T. a fixé, par délibération en date du 22 mars 2000, le tarif
applicable à la formation continue obligatoire des policiers municipaux à 125 € par jour et par agent; ce prix comprend
les frais pédagogiques et les repas de midi.
CE BULLETIN VAUT CONVENTION DE PARTENARIAT ET BON D'ENGAGEMENT
Merci de remplir l’ensemble des rubriques de ce bulletin.
Cocher l’inscription en fonction de la date et du lieu de votre choix :
INSET de Dunkerque
Délégation
Provence-Alpes-Côte d’Azur
dans son antenne déconcentrée
mardi 27 mars 2012
vendredi 30 mars 2012
Jeudi 12 avril 2012
CNFPT Antenne d’Issy les Moulineaux
Technopolis
165, rue Jean-Jacques Rousseau
97138 Issy-les-Moulineaux Cedex
CNFPT Délégation Lorraine
6, quai Andreu de Bilistein
BP 90371 54007 Nancy Cedex
[email protected]
[email protected]
Délégation Lorraine
d’Issy les Moulineaux
Bulletin à retourner à l’adresse suivante :
CNFPT Délégation PACA
Chemin de la Planquette
BP 40125 83957 La Garde Cedex
Contact :
[email protected]
Identité de la collectivité :
- Nom :
- N° Siret :
- Adresse complète :
- Téléphone :
- Code Postal et Ville :
Identité de l’agent :
- Mlle
- Mme
-M
- Nom marital :
- Date de naissance :
- Nom de naissance :
- Lieu de naissance :
- Nom usuel :
- Département naissance :
- Prénom
- Adresse Personnelle (en majuscule):
- Code Postal :
- Ville :
- Téléphone personnel :
- Téléphone professionnel :
- Mail :
- Fax :
Situation statutaire :
- Stagiaire :
- Titulaire :
- Non titulaire :
- Autres :
- Date d’entrée dans la fonction publique territoriale :
- Catégorie statutaire :
-A:
- Grade¨
-B:
-C:
Chef de service de police municipale
- Lieu de travail (résidence administrative) :
- Service :
- Fonction occupée :
Merci de compléter cette rubrique si vous souhaitez être hébergé(e).A défaut d'indication, il ne sera fait aucune réservation.
Hébergement
à partir de la veille ( sauf Issy les Moulineaux) du module et pendant sa durée
pendant la durée du module
pas d’hébergement
Le déjeuner est assuré et pris en charge par le CNFPT et l'Acsè pour l'ensemble des participants, territoriaux et non territoriaux.
Les frais de transports sont à la charge des employeurs territoriaux,
Les dîners font l'objet d'une remise d'un titre restaurant ou remboursés par le CNFPT sur la base d'un tarif forfaitaire (le dîner de la veille du stage n'est pas
remboursé)
Motivations du candidat :
Compte tenu de la création de ce nouvel itinéraire, le CNFPT avant d’envisager l’élargissement de cette offre à une plus grande échelle souhaite bénéficier
d’une capitalisation des principaux enseignements de cette expérimentation tant du point de vue du contenu de la formation, de ses modalités de pilotage,
de sa mise en œuvre et des effets réels de cette formation sur les pratiques professionnelles des personnes qui en ont bénéficié. Ainsi une enquête
qualitative sera menée auprès des stagiaires et des responsables hiérarchiques de proximité (par téléphone).
Responsable hiérarchique de proximité :
- Mlle
- Mme
- Nom marital :
-M
- Grade :
- Nom de naissance :
- Fonction occupée :
- Nom usuel :
- Téléphone professionnel :
- Prénom :
- Mail :
Avis motivé sur l’inscription :
CE BULLETIN VAUT CONVENTION DE PARTENARIAT ET BON D'ENGAGEMENT
Par la présente, l’agent et l’autorité territoriale confirment leur accord sur le choix et les modalités de l’action de formation ci-dessus mentionnée.
Signature de l’autorité territoriale
Signature de l’Agent
Date :
Date :
Les données personnelles recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui a été régulièrement déclaré conformément à la Loi Informatique et Liberté du
6 janvier 1978. Elles sont utilisées exclusivement par le CNFPT pour assurer le suivi de votre demande d’inscription à un stage, et vous informer le cas échéant
sur des actions de formation susceptibles de vous intéresser. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification et de retrait des données qui vous concernent, en
adressant votre demande au CNFPT