Bulletin d`inscription+ Prêt d`instrument+prise photo 2016 2017

Association Musicale de Bazancourt
ECOLE DE MUSIQUE
Agréée par le Ministère
de la Culture et de la Jeunesse
BULLETIN d'INSCRIPTION
2016 / 2017
Nom et Prénom de l’Elève :
Date et lieu de naissance :
NOM et PRENOM du responsable : .............................................................
Adresse :
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Commune :.....................................................................................................................................
(le plus rapide à joindre) Fixe : ................................................................. Portable :
e-mail : .............................................................................................................................................. (souhaité)
1ère année d'inscription : OUI
NON
Demande attestation
OUI
NON
(Sera délivrée fin d’année 2016)
Formule individuelle : 32 Cours/an 1/2 heure cours d’instrument et ¾ heure cours de chant – (formation musicale inclus)
Instrument
Professeur
(A préciser)
(A préciser)
Formation musicale
Sylvain Degiovanni
Groupes A, B, C, D
(A préciser)
Formation musicale
J P Jondreville
Groupes E, F
(A préciser)
Groupe A élèves de 6 à 8 ans cours débutant ........... « Les Bases »
Groupe B élèves de 8 à 11 ans ................................. « Débutant »
Groupe C élèves de 11 à 13 ans ............................... « Intermédiaire »
Groupe D élèves de 13 à 15 ans ............................... « Avancé »
Groupe E élèves Ados ............................................. « Confirmé »
Groupe F élèves adultes débutants
Location instrument appartenant à l’association OUI
NON
(remplir tableau ci-après)
Formule collective : 32 Cours/an de 1 heure
Sylvain DEGIOVANNI
Julie MICHEL
Julie MICHEL
Jean Claude MAUJENDRE
Eveil Musical
Chorale enfants
Chorale Adultes
Clairon (pour batterie fanfare)
Minimum 6 enfants
Cocher la case
Siège social : Mairie de Bazancourt - Tél : 03.26.03.53.06 ou 03.26.91.18.83
Site internet : http://association-musicale-de-bazancourt.e-monsite.com/
Association Musicale de Bazancourt
ECOLE DE MUSIQUE
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de la Culture et de la Jeunesse
Cours Instrument individuel (tarif par trimestre)
Tarifs incluant les cours de formation musicale
32 cours / an
Instruments cours de ½ heure
Location instruments
Chant cours de ¾ d’heure
Réduction Harmonie / batterie fanfare (1)(2)
Bazancourt
135,00 €
40,00 €
200,00 €
- 30,00 €
Extérieur
150,00 €
40,00 €
220,00 €
- 35,00 €
Adhésion à l’année
Total
10,00 €
(1) chèque de caution de 90 euros annuel pour Bazancourt et 105 euros pour les extérieurs qui sera détruit s'il y a respect de la présence aux cérémonies
(2) Je m'engage à participer aux cérémonies (minima 3) : du 8 mai, du 14 juillet, du 11 novembre et du 5 décembre
Cours Collectif (tarif par trimestre)
Bazancourt
Extérieur
Réduction chorale si cours de chant
65,00 €
65,00 €
30,00 €
30,00
gratuit
gratuit
- 30,00 €
65,00 €
65,00 €
30,00 €
30,00 €
gratuit
gratuit
- 30,00 €
Accès aux salles de répétition
30,00 €
30,00 €
32 cours / an
Eveil musical (enfant né en 2010)
Formation musicale adultes débutant
Chorale (adultes ou enfants)
Batucada
Clairon (1)
Tambour (1)
n°3 et n°4 pour groupe – (2 heures par
semaine)
10,00 €
Adhésion à l’année
Total
Les inscriptions se font pour l’année scolaire, sauf cas de force majeure.
Chèques à remettre à l’inscription, et à établir à l’ordre de : Association Musicale de Bazancourt
MERCI DE BIEN VOULOIR INDIQUER AU DOS DU CHEQUE LE NOM & PRENOM DE L’ELEVE et L’INSTRUMENT
1er trimestre - Payé par chèque n°…….……………………….. qui sera encaissé le 27/09/2016
2ème trimestre - Payé par chèque n°……….…………………….. qui sera encaissé le 05/01/2017
3ème trimestre - Payé par chèque n°…………….……………….. qui sera encaissé le 05/04/2017
Caution engagement harmonie - chèque n°…………………. …………..
Nous vous informons qu’il est possible de régler, entièrement ou partiellement par des Bons de la CAF ou de la MSA.
Les chèques vacances ne sont pas acceptés.
Harmonie Juniors
Harmonie Classic N’Jazz
Tambour
Batucada
Clairon (pour batterie fanfare)
Lore Anne CAVE
Jean-Jacques DUMONT
Stéphane GRELIN
Stéphane GRELIN
Jean Claude MAUJENDRE
Conditions : Après examen – minimum 10 élèves – présence aux répétitions
Cocher la case
Siège social : Mairie de Bazancourt - Tél : 03.26.03.53.06 ou 03.26.91.18.83
Site internet : http://association-musicale-de-bazancourt.e-monsite.com/
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PRET D'INSTRUMENT
ANNÉE 2016 - 2017
(document à conserver par l’Ecole de Musique)
Je soussigné (e) NOM : .................................................................................................... Prénom :
...................................................................................................
Atteste prendre en location un instrument :
Marque : .......................................................................................................................................
Type : .................................................................................................................................................. n° ...........................................................................................................................
Une caution de 300,00 € est demandée à la mise à disposition de l’instrument. Cette caution sera renouvelée à
chaque inscription annuelle ou sera rendue lors de la remise de l’instrument en bon état (chèque à établir à
l’ordre de la MAIRIE de BAZANCOURT)
La location est facturée 40,00 € par trimestre. (chèques à établir à l’ordre de L'ASSOCATION MUSICALE
DE BAZANCOURT) si ceux-ci n’ont pas été remis au moment de l’inscription annuelle ayant lieu avant le 1er
trimestre.
Cet instrument est à déclarer dans le cadre de votre contrat de responsabilité civile (vol,
détérioration…).
Fait à BAZANCOURT, le :…...../…....../.2016
Signature de l’adhérent
(ou de ses parents pour les mineurs)
A compléter :
• 1ère année de prêt d instrument
Cocher si 1er prêt
Reçu 300 € chèque de caution n° :……………………………
•
Renouvellement de prêt d’instrument
Cocher si renouvellement
Reçu 300 € chèque de caution n° :……………………………
•
Restitution de l’instrument
Instrument restitué par l’élève le :
Chèque de caution restitué par l’école le :
Cocher si restitution
Nom du responsable de l’école complétant ce tableau :
Siège social : Mairie de Bazancourt - Tél : 03.26.03.53.06 ou 03.26.91.18.83
Site internet : http://association-musicale-de-bazancourt.e-monsite.com/
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AUTORISATION DE PRISE DE VUE
Je soussigné(e) ............................................................... (Pour mineur : père, mère, représentant légal)
AUTORISE A EFFECTUER DES PRISES DE VUES ET DE SON
(nom, prénom) …………………………………………………………………………….
né(e) le ............... .............................……. dans le cadre des cours de musique et auditions ou autres
provisoirement intitulé " dans le cadre de l’activité de l’école de musique et de l’harmonie"
A DIFFUSER TOUT OU PARTIE DES PHOTOS, ENREGISTREMENTS VIDÉO ET SONORES
RÉALISÉS ainsi que le film, vidéogramme, ou produit multimédia qui en seraient issus.
Fait à Bazancourt, le ………………………………………….
signature (précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé").
Siège social : Mairie de Bazancourt - Tél : 03.26.03.53.06 ou 03.26.91.18.83
Site internet : http://association-musicale-de-bazancourt.e-monsite.com/
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ACCES AUX SALLES DE REPETITION (salles n°3 et n°4)
2016 - 2017
Je soussigné (e) NOM (responsable du groupe) :* ..........................
Prénom : * ..................................................................
Adresse : * ........................................................................................................................................................................................................................................................................
Commune :* .................................................................................................................................
*..............................................................................................................
e-mail : * ...........................................................................................................................................
ATTESTE PRENDRE LES SALLES N°3 ET N°4 POUR DES REPETITIONS DE GROUPE
Nom du groupe …………………………………………………………………………….
Jour de répétition (*):
Horaire (à raison de 2 heures / semaine) (**):
* mention obligatoire
* * présence obligatoire d’un adulte lors des répétitions
Fait à Bazancourt, le ………………………………………….
signature (précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" et "reconnait avoir signé la convention").
Siège social : Mairie de Bazancourt - Tél : 03.26.03.53.06 ou 03.26.91.18.83
Site internet : http://association-musicale-de-bazancourt.e-monsite.com/