Insuffisance Tricuspide

Insuffisance Tricuspide
L’IT en 10 points
1) L’IT se caractérise par la régurgitation ventriculo auriculaire droite.
2) On oppose IT fonctionnelle et organique.
3) L’IT fonctionnelle est secondaire à la dilatation de l’anneau.
4) L’IT organique traduit l’atteinte des feuillets, des cordages ou d’un pilier.
5) Les signes fonctionnels sont ceux de l’insuffisance ventriculaire droite.
6) Le souffle d’IT apparaît ou augmente en inspiration profonde (signe de Carvallo).
7) L’échocardiographie permet le diagnostic de l’IT et précise son étiologie.
8) Le doppler pulsé ou couleur permet de quantifier l’IT.
9) Le doppler continu permet d’estimer la pression artérielle pulmonaire.
10) Seules les fuites importantes relèvent du traitement chirurgical, le plus souvent conservateur.
I - Généralités
L’insuffisance tricuspidienne (IT) est caractérisée par la régurgitation ventriculo auriculaire droite
1) Anatomie
La valve tricuspide est constituée de 3 feuillets de surfaces inégales, fixés sur un anneau fibreux, séparés
par 3 commissures antéro septale, antéro postérieure et postéro septale. La valve antérieure, plus
grande, est la mieux individualisée.
L’appareil sous valvulaire comporte 3 piliers, implantés sur chacune des 3 faces du VD, reliés aux
valves par des cordages.
2) Etiologies
On oppose les IT fonctionnelles et organiques
- IT fonctionnelles, secondaires à une dilatation de l’anneau, liées à une
dilatation
ventriculaire droite. La dilatation VD est elle même secondaire à une HTAP (valvulopathie mitrale,
mitro aortique, cardiopathie ischémique,
cardiomyopathie, coeur pulmonaire aigu ou chronique,
post embolique
ou pathologie pulmonaire).
- IT organique
» congénitale (cf cours cardiop. congénitale)
»post RAA, presque toujours associée à une atteinte mitrale ou mitro aortique
»oslerienne, chez les toxicomanes (voie IV)
»traumatique, secondaire à un traumatisme du thorax fermé
»par prolapsus tricuspidien, parfois associé à un PVM (fréquence de cette association chez
le Marfan)
»au cours de l’infarctus VD, par nécrose du pilier inférieur
»syndrome carcinoïde , par action directe de substances vaso actives (sérotonines, kinines)
»rares tumeurs cardiaques
3) Physiopathologie
Le diamètre de l’anneau , maximum en télé diastole, varie tout au long du cycle cardiaque. L’HTAP, en
augmentant la post charge, entraîne la dilatation VD et de l’anneau puis l’IT fonctionnelle. La fuite est
proportionnelle à la dilatation de l’anneau et le pourcentage de raccourcissement de l’anneau est
d’autant plus diminué que la fuite est plus importante.
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II - Diagnostic
1) Signes fonctionnels
Signes d’insuffisance ventriculaire droite; asthénie, hépatalgie, OMI. Dans l’IT rhumatismale, la
symptomatologie est souvent dominée par celle de la cardiopathie causale (dyspnée +++, pouvant
parfois diminuer lorsque l’IT apparaît).
2) Signes physiques
Inspection - Palpation
OMI, ascite
Hépatomégalie avec expansion systolique et parfois RHJ en cas d’IVD
Pouls veineux systolique; ondulation propagée de bas en haut sur le trajet des veines jugulaires
Auscultation
Souffle holosystolique, de timbre doux, d’intensité faible à modérée, siégeant à la xiphoïde ou à la
partie basse du bord gauche sternal (attention, confusion possible avec une IM). Le souffle apparaît
ou augmente en
inspiration profonde (signe de Carvallo).
Un B3 ou un roulement diastolique sont parfois perçus
3) Signes radiologiques
La radio thoracique montre une dilatation auriculaire droite, inconstante, non proportionnelle à
l’importance de la fuite et souvent masquée par la dilatation VD ou OG.
4) Signes électrocardiographiques
IT rhumatismale; surcharge biauriculaire avec signe net d’ HAD en V1. Habituellement hypertrophie
VD ou biventriculaire. La fibrillation auriculaire est très fréquente.
IT traumatique; fréquents troubles conductifs intra ventriculaire (tel BBD)
5) Signes échocardiographiques
L’échocardiographie offre un intérêt diagnostic et étiologique
TM et Bidimensionnelle
Signe indirect d’IT, avec surcharge ventriculaire droite si la fuite est importante et dilatation de la
veine cave inférieure, fréquente mais critère diagnostic insuffisant.
Intérêt diagnostic
»IT rhumatismale; épaississement des valves et remaniement de l’appareil sous valvulaire.
» IT oslerienne; végétations d’apparition souvent retardées, avec échos denses, chevelus,
appendus aux valves.
» IT traumatique; rupture de cordages, avec fluttering diastolique, parfois associée à un
prolapsus du feuillet antérieur.
Doppler
Permet de visualiser la régurgitation et d’évaluer le niveau de pression artérielle pulmonaire. L’IT
se caractérise presque toujours par la présence d’un flux turbulent rétrograde dans l’OD,
exceptionnellement par un flux laminaire, apanage des formes massives.
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» En doppler pulsé et/ou couleur; l’extension du jet et sa surface éventuellement rapportée
à la taille de l’OD permet de quantifier l’IT(minime, modérée, moyenne, importante).
» En doppler continu; en systole la pression pulmonaire peut être estimée par la formule
pVD = delta P + 10 mm Hg
delta P étant le gradient OD/VD mesuré en doppler
6) Signes hémodynamiques
Le cathétérisme montre la ventricularisation de la courbe de pression OD et mesure la pression
pulmonaire. L’angiographie objective la fuite ventriculo auriculaire droite.
III - Evolution
L’évolution spontanée se fait généralement vers l’aggravation et vers l’IVD sauf si la cause de l’IT
fonctionnelle peut être traitée.
IV - Traitement
Médical; traitement de l’IVD si nécessaire
Chirurgical;
En cas d’IT fonctionnelle associée à une atteinte mitrale ou mitro aortique relevant de la chirurgie:
seules les fuites tricuspides importantes seront traitées
En cas d’atteinte organique, seules les fuites très importantes nécessitent la chirurgie
Les remplacements valvulaires sont de plus en plus délaissés en raison des risques de thrombose.
Les méthodes conservatrices sont actuellement recommandées telle l’annuloplastie reconstitutive de
Carpentier (remodelage de la valve sur un anneau rigide).
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