Child`s family name / Nom famille de l`enfant

SUN YOUTH BASKETBALL CAMP 2014 REGISTRATION FORM
FORMULE D’INSCRIPTION DU CAMP DE BASKETBALL 2014 DE JEUNESSE AU SOLEIL
Child’s family name / Nom famille de l’enfant:
Child’s first name / Prénom de l’enfant:
Date of birth / Date de naissance:
/
/
(Day-Jour / Month-Mois / Year-Année)
Age during Camp / Age durant le camp:
Mother’s full name / Nom complet de la mère:
Father’s full name / Nom complet du père:
Complete address /Adresse complète:
With Postal Code / Avec Code Postale
Telephone home / Téléphone résidence:
Telephone work / Téléphone affaires:
School & Grade / École et Niveau:
Languages spoken / Langues parlées:
E-Mail Address / Addresse Couriel
Mother alive / Mère en vie: Yes / Oui
No / Non
Father alive / Père en vie: Yes / Oui
No / Non
Parents separated / Parents sépares: Yes / Oui
No / Non
Camper living with / Enfants habite avec:
Brothers or sisters / Frères ou soeurs: Yes / Oui
No / Non
T-Shirts: XXL __ XL __ L __ M __ S __ / L(14) __ M(10-12) __ S(7-8) __ XS(6) __
(ADULT SIZES / GRANDEURS ADULTE) / (YOUTH SIZES / GRANDEURS ENFANTS)
BASKETBALL INFORMATION
Years of basketball experience / Annees d’experience au basketball: _____________________
Most recent team or league / Plus recente equipe ou ligue:______________________________
Level of League / Niveau de la Liogue:______________________________________________
Position:______________________________________________________________________
EMERGENCY / URGENCE
Name / Nom:
Telephone / Téléphone:
Relation to the camper / Relation au campeur:
Person(s) responsible for camper pick-up / Personne(s) reponsable du
départ:________________________________________________________________________
OFFICE USE ONLY / A L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Total
Week 1
Deposit / Dépot
Week 2
Week 3
Balance
Week 4
Week 5
Receit # / Nos. du reçu
Week 6
Week 7
CONFIDENTIAL INFORMATION FORM
FORMULAIRE D’INFORMATION CONFIDENTIELLE
The information given on this form is for staff use only and will be held in strict confidence.
Les informations recueillies sur ce formulaire sont pour l’utilisation du personnel et
demeurenont confidentielles.
Brother in camp / Frère au camp: Yes / Oui
Name / Nom:
Sister in camp / Soeur au camp: Yes / Oui
Name / Nom:
Friend in camp / Amis au camp: Yes / Oui
Name / Nom:
No / Non
Age:
No / Non
Age:
No / Non
Age:
Previous camp experience / Expérience antérieure de camp:
Any particular fears / Craintes particulières:
Is child / Est-ce que l’enfant est:
Nervous / Nerveux: Yes / Oui
No / Non
Aggressive /Agressif: Yes / Oui
No / Non
Athletic / Sportif: Yes / Oui
No / Non
MEDICAL INFORMATION / INFORMATIONS MÉDICALES
This form is to be competed by the camper’s parent(s). Please check all the illnesses the camper
has had with the approximate date:
Ce formulaire doit être rempli par les parent(s). Veuillez indiquer si votre enfant a déjà été
atteint des maladies suivantes et la date approximative:
Asthma/Asthme_____________________________Chicken pox/Varicelle _________________
Hay fever/Rhume des foins____________________Tonsillitis/Amygdalite _________________
Whooping cold/Coqueluche____________________Frequent Colds/Grippes fréquentes_______
Sinus trouble/Sinuosity________________________Polio/Polio__________________________
Discharging ear/Ecoulement d’orielles____________Scarlet fever/Fièvre
scarlatine___________
German Measles/Rubéole______________________Tuberculosis/Tuberculose______________
Rheumatic Fever/Fièvre rhumatismale____________Diphtheria/Diphtérie__________________
Appendicitis/Appendicite______________________Measel/Rougeole_____________________
Operation/Opération__________________________Epilepsy/Epilepsie____________________
Any allergies (please list)/Allergies (lesquelles) _______________________________________
______________________________________________________________________________
On medications (please list)/Sur médicaments (lesquelles)_______________________________
______________________________________________________________________________
OFFICE USE ONLY / A L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Medicare # / # Carte Medicare:
------Expiry Date \ Date d’Expiration
---Height/Grandeur:
'
"
Weight/Poids:
lbs
PARENTAL CONSENT FORM
CONSENTEMENT DES PARENTS
Parent or guardians name / Nom du parent ou tuteur:___________________________________
Child’s name / Nom de l’enfant____________________________________________________
I give my permission for my child to attend Sun Youth Basketball Camp and the camper be
bound by the camp rules and decisions of the camp director.
I agree that, while every reasonable precaution will be taken to ensure the health and safety
of the children attending Basketball Camp, I will not, nor have anyone on my behalf, make any
claim against Sun Youth, the director, or the employees for any illness, accident, damage or loss
affecting my child, or my property, suffered during or by reason of my child’s attendance at
Basketball Camp.
IMPORTANT: Please notify us if the camper has been exposed to any communicable disease
during the 3 weeks prior to camp.
Par la présente, j’autorise a mon enfant de participer au Camp De Jour de Basketball de
Jeunesse Au Soleil et je reconnais qu’il ou elle devra se conformer aux règlements du camp de
Basketball et aux décisions du Directeur du Camp.
Reconnaissant que toutes les précautions raisonnable seront prises pourassurer la santé et la
sécurité des enfants participant au Camp De Jourde Basketball, je m’engage à ne pas présenter,
moi-même ou quiconque me représentant, aucune réclamation contre le Camp De Jour de
Basketball de Jeunesse Au Soleil, son directeur ou son personnel pour toute maladie ou accident
qui pourraient affecter mon enfants ou toute perte ou dommage à mes biens ou siens pendant son
séjour au Camp De Jourde Basketball.
IMPORTANT: Veuillez nous informer si votre enfants a été exposé à toute maladie contagieuse
au cours des 3 semaines précédant son arrivée au camp.
____________________________________________________________
Parent or guardian signature / Signature du parent ou tuteur
Date
E-Mail Address/Adresse Courriel:_________________________________________________
Dear Parents
I authorize Sun Youth or its representative to take pictures or films of
the activities during the (stay of my child at the camp), to use that
material in all or in part for advertising purposes such as brochures,
magazines, newspaper, television, etc. All material and its content
will remain property of Sun Youth (camp).
Cher Parents
J'autorise le camp Jeunesse au Soleil ou ses mandataires à prendre des
photos et (ou) des films sur les activités (pendant le séjour de mon
enfant), à se server de ce matériel en tout ou en partie à des fin
publicitaires, telles brochures, revues, journaux, télévision, etc.
Tout le matériel demeurera la propriété du (Camp) Sun Youth/Jeunesse
au Soleil.
Childs Name / Nom de l'enfant:___________________________
Parents Name / Nom de Parents:__________________________
Signature____________________________________
Date_________________________________
Yes I give permission / Oui, je donne la permission:_______________
No I don't give permission / Non, je ne donne pas
l'autorisation:__________