registration form - Soccer Camps International

Fiche inscription Cap Girondins 2014_Mise en page 1 04/12/13 11:25 Page1
REGISTRATION FORM
Roommate with:
from
/
/
to
CHOICE - Camp
Pension complète ( Overnight stay only) :
/
/
Demi-pension ( Day camp only) :
Recent
Photo
Required
ADMINISTRATION
TEAM
PARTICIPANT
Prénom ( Child’s first name )*:
Nom ( Child’s name )*:
Date et lieu de naissance ( Date and place of birth )*:
Taille (Height) :
Poids (weight) :
Poste :
N° de licence*:
Taille textile : 6/8 8/10 10/12 S/M L/XL
Club *:
Responsable :
Adresse :
Code postal ( Zip code ) :
Ville ( Town )*:
CORRESPONDANCE
Nom des parents ou responsables ( Name of the parents or guardians )*:
Adresse ( Address )*:
Code postal ( Zip code )*:
Ville ( Town )*:
Profession du père ( Father’s occupation )*:
Profession de la mère ( Mother’s occupation )*:
Adresse e-mail *:
Tél*:
Tél*:
Tél*:
Tél vacances :
J’AI CONNU CAP GIRONDINS*
Par la presse
Je suis un ancien stagiaire
Autres
Par internet
Par le bouche à oreille
DEPLACEMENT ( TRAVEL )
Aller ( Arrival ) date:
Directement au centre ( To the camp by car )
Provenance :
Par avion ( By plane )
Par train ( By train )
N° Vol / Train ( Flight / Train n° ):
Heure d’arrivée ( Arrival time ) :
h
Retour ( Departure ) date:
Directement du centre ( From the camp by car )
Destination :
Par avion ( By plane )
N° Vol / Train ( Flight / Train n° ):
Par train ( By train )
Heure de départ ( Departure time ) :
h
* REQUIRED
SANITARY FORM
Nom de l’enfant ( Child name ):
Prénom ( First name ):
Numéro de stage :
Date et lieu de naissance ( Date and place of birth )
RECOMMANDATIONS DES RESPONSABLES ( Guardians comments ) :
non
oui
Actuellement l’enfant suit-il un traitement ? ( Is the child currently under treatment)
Si oui, lequel ? ( if so what ? ) :
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n’oubliez pas de joindre l’ordonnance aux
médicaments.( If the child is under treatment, don’t forget to provide the prescription with the medication ).
L’enfant mouille-t-il son lit ? ( Does the hild wet his bed ? ) non
oui
occationnellement ( occasionally ) non
oui
Doctor Name and Telephone:*
Observations et soins dispensés en cours de séjour. ( Résevé à la direction - For management use only )
Etat constaté
Date
Soins dispensés
Par
Fiche inscription Cap Girondins 2014_Mise en page 1 04/12/13 11:25 Page2
REGISTRATION FORM
END OF CAMP PICK UP BY OTHER PERSON
Je soussigné(e) ( I, the undersigned, ), Monsieur ou Madame
autorise Monsieur ou Madame
à venir chercher mon enfant à la fin du stage.
Nom ( Name ) :
Prénom ( First name )
agissant en qualité de père / mère / tuteur ou responsable ( 1 ) ( Acting as father / mother / guardian ( 1 ) ) :
PARENTAL AUTORISATION
Autorise la Direction du séjour à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions chirurgicales en cas de néces
sité.( Authorize the camp management to obtain emergency medical care and transportation for my child, should the need arise ).
M’engage à rembourser sur présentation des justificatifs les frais médicaux avancés par Cap Girondins. ( Will pay back on
presentation of written proof any medical expense advanced by Cap Girondins ).
Déclare avoir pris connaissance du prix total du séjour et m’engage à verser cette somme.
( Have read the camp pricing and agree to honor the obligation of paying same ).
Autorise la Direction à éventuellement utiliser, pour des raisons professionnelles, les photos ou films pris avec mon enfant
lors du stage. ( Authorize the camp management to eventually use, for professionnal purposes, the photography of my child ).
Autorise la direction du centre à reconduire mon enfant mineur à la gare (ou à l’aéroport) et la décharge de toute
responsabilité sur le trajet retour.(authorise the camp to drive my child to/from station or airport and release the camp of all
liability and responsibility.
I will provide a medical certificate and non contagious certificate on arrival at the center.
This is mandatory and certificate must be done maximum 15 days before camp
“ Lu et approuvé ” ( Read and approved ) à ( at ) :
le ( date ) :
SIGNATURE :
J'accepte de recevoir des informations, des offres, des services du FC Girondins de Bordeaux et de ses partenaires.
Je souhaite recevoir, sur mon téléphone mobile, des informations sur le FC Girondins de Bordeaux et de ses partenaires.
(1) Rayer les mentions inutiles ( cross out what doesn’t apply ). Conformément à la loi Informatique et
Liberté vous disposez d’un droit d’accés et de rectification vous concernant.
VACCINATIONS ( Immunization records )
Le stagiaire est-il à jour de ses vaccinations ? oui
non
Attention le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication
Si l’enfant n’a pas eu les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
MALADIES ( Diseases )*
Varicelle ( Chikenpox ) non
Rubéole ( Rubella )
non
Angine ( Angina )
non
oui
oui
oui
Coqueluche (whooping cough) non
Scarlatine ( Scarlet fever ) non
Otite ( Ear infections )
non
oui
oui
oui
Oreillons ( Mumps )
non
Rougeole (Measles ) non
Asthme ( Asthma )
non
Indiquez ici les autres difficultés de santé en précisant les dates : ( maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducation )
Detail any other health problems : ( such as illnesses, accidents, surgeries, food allergies )
oui
oui
oui
Certificat Médical
(Medical Certificate)
Ce certificat doit être signé et rempli par votre médecin moins de 15 jours avant le début du
stage et remis le premier jour du stage
(This certificate must be signed and filled out by your doctor less than 15 days before the camp
starts and brought on the first day of camp)
Je soussigné, Docteur : ____________________________________________________
(I undersigned, Dr)
Demeurant à : ___________________________________________________________________
(Living in)
Certifie avoir examiné ce jour Mr:
(Certify having examined this day Mr.)
__________________________________________________________________________________
Né (e) le : ____ / ____ / ____
Demeurant à : _________________________________
(Date of Birth)
(Living in)
Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique du football et des
sports suivants, y compris en compétition :
(And not having diagnosed, on this day, any clinical signs restraining the practice of soccer and the
following sports in competition):
Et ne présente actuellement aucun signe décelable d'affection contagieuse:
(And does not show any sign of detectable contagious illness / disease):
Fait à _____________________, le _____ / ____ / 20____
(Done in)
(The)
Signature du médecin
Cachet du Médecin
(Doctor’s signature)
(Doctor’s stamp)
These terms and conditions are issued by Cap Girondins. By your completion and submittal of registration forms,
you agree and acknowledge that you are over 18 years of age and that you have read and agree to the terms and
conditions, including the Privacy Policy, of Soccer Camps International as provided, and as updated from time to
time, on www.soccercampsinternational.com website and which includes that SOCCER CAMPS INTERNATIONAL
HAS NO AUTHORITY OR CONTROL OVER THE OPERATION AND/OR RULES OF THE CAMP.