ANNEXE 1 : Protocole de recherche

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ANNEXE 1 : Protocole de recherche
Protocole des études méthodiques clinique et économique de la TDM et de l'IRM dans
certaines affections touchant les systèmes cardiovasculaire et nerveux, l’appareil urinaire
ainsi que la cage thoracique.
1. Contexte
La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont des techniques
d’imagerie médicale de pointe, utilisées dans l’exploration de plusieurs troubles cliniques. La liste
d’indications ne cesse de s’allonger, en raison notamment des images de plus en plus précises,
obtenues grâce à de nouveaux appareils multicoupes, rapides. Toutefois, ces appareils sont coûteux à
l'achat, à l'utilisation et au remplacement. La demande est plus forte que l’offre, et il en sera
probablement toujours ainsi.
L'une des stratégies possibles de gestion de la demande consiste à restreindre l’utilisation de la TDM
et de l’IRM aux explorations fondées sur des données probantes dans les guides de pratique clinique
(GPC). L'Association canadienne des radiologistes (ACR) a entrepris de rédiger un GPC sur la TDM
et l'IRM, et l'OCCETS a proposé son aide en vue d'offrir aux décideurs des lignes directrices fondées
sur des données probantes.
L'ACR se penche plus particulièrement sur la question de l'utilité de la TDM et de l'IRM dans
certaines situations où leur usage ne fait pas l'unanimité. Les affections ciblées touchent notamment :
•
le système cardiovasculaire : la coronaropathie (exploration et dépistage), l’acrosyndrome et la
sténose artérielle rénale;
•
la cage thoracique : le cancer du poumon (dépistage) et l’embolie pulmonaire (diagnostic);
•
le système nerveux : le trouble épileptique, la céphalée, le traumatisme crânien, l’accident
vasculaire cérébral, l’artériopathie carotidienne (exploration de base), l’anévrisme cérébral
(exploration et dépistage) et les malformations artérioveineuses (exploration et dépistage);
•
l’appareil urinaire : calculs urinaires (dépistage).
L’OCCETS a proposé de réaliser deux projets :
•
un examen méthodique d’études cliniques systématiques (ECS), publiées sur ces affections;
•
un examen méthodique d’évaluations économiques (EE), publiées sur ces affections.
Chacun des projets sera réalisé en deux étapes : la première se déroulera de façon à s'harmoniser avec
le calendrier d'exécution de l'ACR et de son comité sur les lignes directrices; la seconde consistera en
la production d’un rapport final par l’OCCETS.
2. But
Les deux projets ont pour but d'examiner la documentation publiée pour relever les données
probantes cliniques et économiques sur l'usage de la TDM et de l'IRM dans l’exploration des
situations cliniques d'intérêt.
Questions relatives à la recherche documentaire
Examen méthodique d'études cliniques systématiques
•
Quelles sont les ECS publiées dans la documentation disponible?
•
Dans ces ECS, quelles questions cliniques ont été posées et quelles sont les réponses?
A-1
Examen méthodique d’évaluations économiques sur la TDM et l’IRM dans certaines indications
•
•
•
Quels sont les atouts et les lacunes de chacune des ECS?
Quelles sont les limites et qu'est-ce qui est inconnu?
Y a-t-il d'autres études (descriptives, générales), outre ces ECS?
Examen méthodique d’évaluations économiques
•
Quelles sont les évaluations économiques publiées dans la documentation disponible?
•
Dans le cas des analyses coût-efficacité (ACE), quels sont les critères et les modèles ou les types
d'analyse prospective, et les paramètres d'intérêt?
•
Y a-t-il d'autres évaluations économiques pertinentes, outre les ACE?
•
Quels sont les atouts et les lacunes de chacune des ACE (ainsi que des autres types d'évaluations
économiques, selon le nombre et le type d'études)?
•
Quelles sont les limites et qu'est-ce qui est inconnu?
3. Méthodes
Examen méthodique d’études cliniques systématiques
a)
Recherche documentaire
La documentation publiée sera recensée à l’aide d’une stratégie de recherche précise (v. l’annexe 1).
Dans le système DIALOG®, la recherche sera effectuée dans les bases de données MEDLINE®,
EMBASE®, INSPEC®, BIOSIS Previews® et PASCAL. La stratégie de recherche sera conçue en
fonction des objectifs de l'étude et comprendra des termes de recherche sur l’utilisation de la TDM et
de l’IRM dans l’exploration de certaines affections de la cage thoracique, des systèmes
cardiovasculaire et nerveux ainsi que de l’appareil urinaire, utilisation considérée comme discutable
par l’ACR.
Un filtre clinique permettra de repérer les études systématiques pour les besoins de l'examen clinique.
Un filtre économique permettra de former un sous-ensemble d'évaluations économiques (EE) pour
les besoins de l'étude économique. Outre les bases de données cliniques, l’Economic Evaluation
Database du National Health Service et la Health Economics Evaluations Database (HEED) seront
consultées.
Des alertes périodiques seront établies dans MEDLINE®, BIOSIS®, EMBASE® et INSPEC® pour
recenser les nouvelles publications. En parallèle, une recherche sera exécutée et mise à jour dans
LILACS, The Cochrane Library et PubMed pour recenser d'autres études.
La recherche sera limitée à la période commençant en 2000 afin de repérer de la documentation sur
les techniques contemporaines. Il n'y aura pas de restriction de langue.
La recherche de documentation parallèle s'effectuera par la consultation du site Web des principales
associations de radiologie, de médecine cardiovasculaire, de médecine thoracique, de médecine
neurologique et de médecine urologique, ainsi que de celui d'organisations d'évaluation des
technologies de la santé et d'organismes connexes. Elle se poursuivra par le dépouillement manuel de
certaines bibliographies (certaines mentions pourraient remonter à avant 2000). De plus, il se pourrait
que nous communiquions avec des experts dans le domaine pour obtenir de l'information utile.
A-2
b)
Sélection des articles potentiellement pertinents
Deux examinateurs (VF et JM) analyseront chacun de leur côté les mentions et les résumés en
fonction des critères d'admissibilité suivants :
•
Seront retenues les études désignées comme telles, exhaustives, complètes ou systématiques de la
documentation médicale portant sur la TDM ou l'IRM dans l'exploration des situations cliniques
d'intérêt, indiquées à la page 1 du présent rapport.
•
Les ECS rédigées dans une autre langue que l’anglais seront évaluées et sélectionnées, le cas
échéant.
•
Si les ECS sont peu nombreuses, des études générales ou descriptives portant sur les situations
cliniques d'intérêt indiquées à la page 1 du présent rapport figureront dans une annexe sans être
évaluées de façon approfondie.
c)
Sélection des études pertinentes
Il y aura obtention de la version intégrale des mentions retenues à la sélection préliminaire afin que
deux examinateurs (VF et JM) effectuent chacun de leur côté la sélection finale en fonction de
critères d'admissibilité déterminés d'un commun accord.
d)
Instrument d’évaluation d’Oxman et Guyatt
VF et JM appliqueront l'instrument validé d'Oxman et Guyatt pour évaluer les sources d'information
choisies; l'évaluation sera qualitative.
e)
Collaboration
En collaboration avec l'ACR, les chercheurs de ProMed prépareront des tableaux présentant les ECS
disponibles de façon utile pour l'ACR. D'autre contenu sera également rédigé en collaboration (p. ex.
l'introduction, la méthode, la bibliographie). Il se peut que les annexes renferment des sources de
référence d'ECS utiles, écrites en une langue autre que l'anglais ainsi que des études générales ou
descriptives qui, sans être des ECS, sont dignes de mention.
f)
Production de documents
ProMed transmettra les documents à l'OCCETS et à l'ACR conformément au calendrier d'exécution
et aux modalités établies.
Examen méthodique d’évaluations économiques
a)
Recherche documentaire
La recherche documentaire conçue pour les besoins du projet clinique s'appliquera également aux
sources de référence de nature économique.
b)
Sélection des articles potentiellement pertinents
Deux examinateurs (JM et RW) analyseront chacun de leur côté les mentions et les résumés en
fonction des critères d'admissibilité suivants :
•
Seront retenues les EE sur la TDM et l'IRM dans l'exploration des situations cliniques d'intérêt,
indiquées à la page 1 du présent rapport; les analyses coût-efficacité (ACE) auront la priorité.
•
Les EE rédigées dans une autre langue que l’anglais seront évaluées et sélectionnées, le cas
échéant.
A-3
•
Si les ACE sont peu nombreuses, d'autres types d'EE sur les situations cliniques d'intérêt,
indiquées à la page 1 du présent rapport figureront dans une annexe sans être évalués de façon
approfondie.
c)
Sélection des études pertinentes
Il y aura obtention de la version intégrale des mentions retenues à la sélection préliminaire afin que
deux examinateurs (JM et RW) effectuent chacun de leur côté la sélection finale en fonction de
critères d'admissibilité déterminés d'un commun accord. Les mentions choisies seront examinées
pour déterminer leur pertinence clinique avant d'en obtenir la version intégrale (BL ou VF).
d)
Système de cotation
Dans la mesure du possible, les études seront classées en fonction des critères du Centre for
Evidence-based Medicine de l'Université McMaster; ils se divisent en deux grandes catégories, soit
les niveaux de données probantes et la hiérarchie des recommandations.
e)
Collaboration
En collaboration avec l'ACR, les chercheurs de ProMed prépareront des tableaux présentant les EE
disponibles de façon utile pour l'ACR. D'autre contenu sera également rédigé en collaboration (p. ex.
l'introduction, la méthode, la bibliographie). Il se peut que les annexes renferment des sources de
référence d'ACE utiles dans une langue autre que l'anglais, et d'autres types d'EE qui, sans être des
ACE, sont dignes de mention.
f)
Production de documents
ProMed transmettra les documents à l'OCCETS et à l'ACR conformément au calendrier d'exécution
et aux modalités établies.
4. Produits livrables
Phase I
Il y aura production de deux rapports (l’un clinique, l’autre économique) renfermant l'information
principalement sous forme de tableaux.
Phase II
À la suite de la production des documents prévus à la phase I, et de leur examen par l'ACR et
l'OCCETS, le contenu sera présenté dans un rapport de l'OCCETS destiné à la publication.
A-4
ANNEXE 2 : Stratégie de recherche documentaire
BASES DE
DONNÉES
DIALOG One
Search®
MEDLINE®
EMBASE®
BIOSIS Previews®
INSPEC®
PASCAL
DATES/LIMITES VEDETTES-MATIÈRES/ MOTS-CLÉS
Human
2000 -
(Magnetic resonance imaging! OR magnetic resonance
spectroscopy!)/MAJ [MEDLINE]
OR
(Magnetic resonance imaging OR magnetic resonance
spectroscopy OR electron spin resonance OR electron
tomography OR electron-beam computed tomography
OR NMR spectroscopy OR NMR )/de [BIOSIS]
OR
(Nuclear magnetic resonance imaging!)/MAJ [EMBASE]
OR
(MRI OR MR()imag? OR NMR OR MR spectroscop?
OR nuclear()magnetic()resonance OR
magnetic()resonance()imag? OR
magnetic()resonance()spectroscopy? OR OR
MR()tomograph? OR FMRI OR
chemical()shift()imaging OR zeugmatography)/ti,ab
OR
(Tomography, x-ray computed!)/MAJ [MEDLINE]
OR
(computed tomography OR computed tomography scan
OR computerized tomography OR computerized image
analysis OR spiral computed tomography OR helical
computed tomography) /de [BIOSIS]
OR
(Computer assisted tomography!)/MAJ [EMBASE]
OR
(ct OR cat()scan? OR cts OR comput?()tomograph? OR
multi-slice OR multi()slice OR multisection OR
multidetector OR multi-detector OR multi()row OR
A-5
BASES DE
DONNÉES
multi-row OR 4()slice OR 8()slice OR four()slice OR
16()slice OR sixteen()slice)/ti,ab
OR
((spiral OR helical OR volumetric) (3N) (scan OR
scanner OR CT OR compute? OR tomograph? OR
CTs))/ti,ab
AND
(Seizures! OR headache disorders! OR cerebrovascular
disorders! OR
craniocerebral trauma!)/de [MEDLINE]
OR
(Seizure OR headache OR head injury OR stroke OR
carotid artery disease OR cerebral aneurysm OR cerebral
arteriovenous malformation)/de [BIOSIS]
OR
(Seizure, epilepsy and convulsions! OR headache OR
“headache and facial pain”! OR stroke OR
cerebrovascular disease! OR carotid artery disease! OR
aneurysm! OR arteriovenous malformation!)/de
[EMBASE]
OR
(Brain artery aneurysm OR intracranial arteriovenous
malformation)/de
OR
((cerebral OR cerebellar OR cerebro? OR brainstem or
brain()stem OR vertebrobasilar) (2N) (infarct? OR
isch?emi? or thrombo? or embol?))/ti,ab
OR
((carotid? OR cerebral OR cerebellar OR cerebro? OR
infratentorial OR supratentorial OR subarachnoid OR
brain OR intraventricular OR brainstem OR brain()stem)
A-6
BASES DE
DONNÉES
(2N) (haemorrhag? OR hemorrhag? OR haematoma? OR
hematoma? OR bleed? OR aneurysm? ))/ti,ab
OR
(AVM OR arteriovenous()malformation?)/ti,ab
OR
(Transient()isch?emic()attack? OR TIA OR
reversible()isch?emic()neurologic?()deficit?)/ti,ab
OR
[(Lung neoplasms! OR urinary calculi! OR pulmonary
embolism)/de [MEDLINE]
OR
(Lung cancer OR lung carcinoma OR lung tumor OR
lung tumors OR pulmonary adenocarcinoma OR
pulmonary embolus OR pulmonary embolism OR
ureteral calculi OR ureteral stone OR ureteral stones)/de
[BIOSIS]
OR
(Lung cancer! OR lung tumor!)/de [EMBASE]
OR
((lung? OR pulmonary OR bronchogenic OR bronchial
OR pancost?)(2N)(syndrome? OR cancer? OR tumo?r?
OR carcino? Or adenocarcinoma OR small()cell OR
squamous()cell OR neoplasm? OR blastoma OR
coin()lesion? OR embolus OR emboli?))/ti,ab
OR
(urinary OR bladder OR kidney OR matrix OR ureteral
OR cystine OR decubitus OR encysted OR fibrin OR
hemp()seed OR mulberry OR oxalate OR struvite OR
urosteality OR xanthic)(1N)(calculi OR calculus OR
stone OR stones))/ti,ab
AND
A-7
BASES DE
DONNÉES
(screening OR mass()screening OR screen?)/de,ti,ab]
OR
(Coronary arteriosclerosis OR peripheral vascular
diseases)/de [MEDLINE]
OR
(coronary()artery()disease?)/de,ti,ab
OR
coronary heart disease/de [BIOSIS]
OR
(Peripheral vascular diseases! OR Coronary artery
disease)/de [EMBASE]
OR
(peripheral (2N) (angiopathy OR angiopathies OR
vascular()disease?))/ti,ab
OR
(Renal artery obstruction)/de [MEDLINE]
OR
(Renal artery stenosis)/de [MEDLINE, BIOSIS]
OR
((renal()arter? (1N) (stenosis OR stenoses OR
obstruction))/ti,ab
OR
((heart OR myocardial OR chest OR
coronary)(1N)(attack? OR
isch?emia OR pain))/ti,ab
AND
(Economics OR “Costs and Cost Analysis”! OR Value of
A-8
BASES DE
DONNÉES
Life OR Economics Medical! OR Economics Hospital!
OR Economics, Pharmaceutical OR Fees and Charges!
OR Models, Economics! OR Quality-adjusted Life Year)
[MEDLINE]
OR
(Health Economics! OR Economic Evaluation! OR
Pharmacoeconomics! OR Quality of Life! OR Quality
Adjusted Life Year OR Economic Aspect!)/de
[EMBASE]
OR
( Economic Impact OR Economic Value OR
Pharmacoeconomics OR Health Care Cost OR Cost
Analysis OR Economic Analysis OR Cost-Effectiveness
OR Cost Effectiveness OR Quality of Life OR Cost
Savings OR Cost-Benefit Analysis OR Hospital Costs
OR Medical Costs OR Quality-of-Life OR quality of
life)/de [BIOSIS]
OR
(Economic Model OR Cost Efficiency Analysis OR Cost
Utility Analysis OR Health Care Economics OR Cost
Estimation OR Cost Minimization OR Cost
Evaluation)/de [PASCAL]
OR
(Cost-effective? OR Cost-consequence? OR Cost-utilit?
OR Economic()evaluat? OR Cost-efficac? OR Costbenefit?)/ti,ab
OR
The Cochrane
Library, Issue 3, 4,
A-9
2000 –
Human
(QOL OR QOLY OR QOLYs OR HRQOL OR QALY
OR QALYs OR “Quality of Life” OR “Willingness to
Pay” OR Quality(1n)Adjusted()Life()Year?)/ti,ab
Search performed on 27 08 2004
Dialog alerts set up until November 1st 2005
Same MeSH headings and keywords as DIALOG
Medline search excluding clinical filter and excluding
BASES DE
DONNÉES
2004; issue 1, 2, 3,
2005
PubMed
numbers from search terms (not supported).
2000 –
Human
2000 HEED: Health
Economics
Evaluations
Database
2004, 2005
Websites of HTA &
related agencies;
trial registries;
other databases;
Professional
Associations
Same MeSH headings and keywords as DIALOG
Medline search. “In Process” and “Publisher” filters were
included to retrieve pre-MEDLINE records.
Appropriate index terms and keywords used.
NICE; National Research Register; University of York
NHS Centre for Reviews and Dissemination – CRD;
RSNA, American College of Cardiology, American
College of Radiology, American Thoracic Society etc.
A-10
ANNEXE 3 : Échelle du Centre for Evidence-based Medicine (CEBM)
Degré de fiabilité des données selon l’échelle du Centre for Evidence-based Medicine d’Oxford (mai 2001)
Niveau
Traitement/
Prévention,
Étiologie/Risques
Pronostic
Diagnostic
ES (homogène*) d’études de
diagnostic de niveau 1; RDC†
fondée sur des études de
niveau 1b provenant de
différents centres cliniques
Étude de cohortes de
validation**, fondée sur de
bonnes normes de référence†††
ou RDC† vérifiée dans un seul
centre clinique
Diagnostic différentiel/Étude
de prévalence des
symptômes
1a
ES (homogène*) d’ECH
ES (homogène*) d’études de cohortes
selon le mode d’installation; RDC†
validée dans différentes populations
1b
ECH individuel (intervalle
de confiance étroit‡)
Étude individuelle de cohortes selon le
mode d’installation et suivi supérieur
à 80 %; RDC† validée dans une seule
population
1c
Tout ou rien§
Série de cas « Tout ou rien »
Spécificité et sensibilité
absolues††
Série de cas « Tout ou rien »
2a
ES (homogène*) d’études
de cohortes
Étude de cohortes
individuelle (ECH de
piètre qualité; p. ex. suivi
< 80 %)
diagnostic de niveau supérieur
à2
Étude de cohortes
exploratoire**, fondée sur de
bonnes normes de référence†††;
RDC† dérivée ou validée à
partir d’échantillons
fractionnés§§§ ou de bases de
données seulement
ES (homogène*) d’études de niveau
égal ou supérieur à 2b
2b
ES (homogène*) d’études de cohortes
rétrospectives ou de groupes témoins
non traités dans des ECH
Étude de cohortes rétrospective ou
suivi de patients témoins non traités
dans un ECH; RDC† dérivée ou
validée à partir d’échantillons
fractionnés§§§ seulement
2c
Recherche axée sur les
« résultats »; études des
incidences écologiques
ES (homogène*) d’études
malades/témoins
Étude individuelle
malades/témoins
3a
3b
A-11
Recherche axée sur les « résultats »
niveau égal ou supérieur à 3b
Étude non consécutive ou
dépourvue d’application
uniforme de normes de
référence
Analyses économiques et
décisionnelles
cohortes prospectives
ES (homogène*) d’études économiques de
niveau 1
Étude de cohortes prospective et suivi
de bonne qualité****
Analyse fondée sur des coûts ou des
solutions de rechange sensibles sur le plan
clinique; examen(s) systématique(s) de
données probantes comprenant des
analyses pluridimensionnelles de
sensibilité
Analyses de traitements de meilleure
valeur absolue ou de pire valeur
absolue††††
ES (homogène*) d’études économiques de
niveau supérieur à 2
Étude de cohortes rétrospective ou
suivi de piètre qualité
solutions de rechange sensibles sur le plan
clinique; examen(s) limité(s) de données
probantes ou études individuelles
comprenant des analyses
pluridimensionnelles de sensibilité
Études des incidences écologiques
Vérification ou recherche axée sur les
« résultats »
ES (homogène*) d’études de niveau
égal ou supérieur à 3b
Étude de cohortes non consécutive ou
population très restreinte
ES (homogène*) d’études de niveau égal
ou supérieur à 3b
solutions de rechange limités ou sur des
estimations de données de piètre qualité
mais dotée d’analyses de sensibilité qui
tiennent compte de variations sensibles sur
le plan clinique
Niveau
4
Traitement/
Prévention,
Étiologie/Risques
Série de cas (et études de
cohortes de piètre qualité
ou études
malades/témoins§§)
Avis d’expert sans
évaluation critique
explicite ou étude fondée
sur la physiologie, la
recherche expérimentale
ou des « principes de
base »
5
Pronostic
Diagnostic
Diagnostic différentiel/Étude
de prévalence des
symptômes
Analyses économiques et
décisionnelles
Série de cas (et études pronostiques de
cohortes de piètre qualité***)
Étude malades/témoins de piètre
qualité ou fondée sur des normes
de référence non indépendantes
Série de cas ou substitution de
normes de référence
Analyse dépourvue d’analyse de sensibilité
Avis d’expert sans évaluation critique
explicite ou étude fondée sur la
physiologie, la recherche
expérimentale ou des « principes de
base »
Avis d’expert sans évaluation
critique explicite ou étude
fondée sur la physiologie, la
recherche expérimentale ou des
« principes de base »
explicite ou étude fondée sur la
physiologie, la recherche
expérimentale ou des « principes de
base »
explicite ou étude fondée sur une théorie
économique ou des « principes de base »
ECH : essai clinique avec hasardisation; ES : étude systématique; RDC : règle de décision clinique.
Produit par Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes depuis novembre 1998.
Source : Oxford Centre for Evidence-based Medicine12.
Notes
Les évaluateurs peuvent inscrire le signe moins « - » pour indiquer l’absence de réponse définitive en raison de l’un des motifs suivants :
• résultat seul comportant un large intervalle de confiance (par exemple, une réduction non statistiquement significative du risque absolu dans un essai clinique avec
hasardisation dont les intervalles de confiance ne permettent pas d’écarter des avantages ou des risques importants sur le plan clinique); OU
• étude systématique présentant une très grande hétérogénéité (statistiquement significative);
• données non probantes ne pouvant déboucher que sur des recommandations de cote D.
*
†
‡
§
§§
§§§
Homogénéité : étude systématique exempte d’écarts importants (hétérogénéité) quant à l’orientation et à la valeur des résultats entre chacune des études. Les ES qui
présentent une hétérogénéité statistiquement significative ne posent pas toutes des problèmes, et une hétérogénéité qui pose problème n’a pas toujours besoin d’être
statistiquement significative. Conformément aux instructions données plus haut, les études présentant une grande hétérogénéité devraient porter le signe « - » au bout de
la ligne réservée au niveau désigné.
Règle de décision clinique (RDC) : schémas ou systèmes de cotation aboutissant à une estimation pronostique ou à une catégorie diagnostique.
Voir la note 2 sur la façon de comprendre, de coter ou d’utiliser les résultats d’essais ou d’autres types d’études comportant de larges intervalles de confiance.
Tout ou rien : situation dans laquelle tous les patients touchés mouraient avant l’arrivée d’un traitement mais dans laquelle certains patients soumis au traitement survivent
maintenant ou situation dans laquelle certains patients touchés mouraient avant l’arrivée d’un traitement mais dans laquelle aucun patient soumis au traitement ne meurt
maintenant.
Étude de cohortes de piètre qualité : étude dans laquelle les groupes comparés ne sont pas clairement établis ou dans laquelle la mesure de l’exposition et des résultats
n’est pas faite de la même manière (de préférence à l’insu), de façon objective, tant chez les sujets exposés que chez les sujets non exposés ou dans laquelle il n’y a pas
de mise en lumière ou de prise en compte appropriée de variables confusionnelles connues ou encore dans laquelle le suivi des patients n’est pas suffisamment long ou
complet. Étude malades/témoins de piètre qualité : étude dans laquelle les groupes comparés ne sont pas clairement établis ou dans laquelle la mesure de l’exposition et
des résultats n’est pas faite de la même manière (de préférence à l’insu), de façon objective, tant chez les malades que chez les témoins ou encore dans laquelle il n’y a
pas de mise en lumière ou de prise en compte appropriée de variables confusionnelles connues.
Validation à partir d’échantillons fractionnés : validation fondée sur la collecte de tous les renseignements en un seul temps, puis sur le fractionnement artificiel de ces
données en échantillons de « dérivation » et de « validation ».
A-12
††
‡‡
†††
††††
**
***
****
Spécificité absolue (« SpPaf » [« SpPins »]) : test de diagnostic dont la spécificité est tellement forte que des résultats positifs permettent d’affirmer le diagnostic;
sensibilité absolue (« SnNél » [« SnNouts »]) : test de diagnostic dont la sensibilité est tellement forte que des résultats négatifs permettent d’éliminer le diagnostic.
Bon, meilleur; mauvais, pire : relatif aux comparaisons entre traitements en ce qui concerne les avantages et les risques cliniques.
Bonne norme de référence : norme indépendante du test et appliquée à l’insu des parties ou de manière objective à tous les patients; norme de référence médiocre :
norme appliquée au hasard mais toujours indépendante du test. L’application d’une norme de référence dépendante (c’est-à-dire que le « test » fait partie de la
« référence » ou que le « test » influe sur la référence) appelle une étude de niveau 4.
Traitement de meilleure valeur : traitement nettement aussi bon mais moins coûteux que le traitement de référence ou meilleur que celui-ci à un coût égal ou inférieur; traitement de
pire valeur : traitement aussi bon mais plus coûteux que le traitement de référence ou traitement moins efficace à un coût égal ou supérieur.
Étude de validation : étude visant à vérifier la qualité d’un certain test de diagnostic, fondée sur des données probantes antérieures; étude exploratoire : étude visant à
recueillir des renseignements et à dépouiller des données (p. ex. à l’aide d’une analyse de régression) dans le but de dégager des facteurs « importants ».
Étude pronostique de cohortes de piètre qualité : étude dont l’échantillon est biaisé en faveur des patients présentant déjà le résultat cible ou dans laquelle il y a eu mesure des
résultats chez moins de 80 % des patients à l’étude ou au su des parties, de façon non objective ou encore dans laquelle il n’y a eu aucun redressement de variables
confusionnelles.
Suivi de bonne qualité : suivi supérieur à 80 % dans une étude de diagnostic différentiel, suffisamment long pour permettre la pose d’autres diagnostics (p. ex. :
1-6 mois pour les maladies aiguës; 1-5 ans pour les maladies chroniques).
Cote de valeur des recommandations
A
B
C
D
Toutes des études de niveau 1
Toutes des études de niveau 2 ou 3 ou extrapolations d’études de niveau 1
Études de niveau 4 ou extrapolations d’études de niveau 2 ou 3
Données de niveau 5 ou études non concluantes ou très hétérogènes, quel que soit le niveau
Extrapolation : utilisation de données dans une situation susceptible de présenter des différences importantes sur le plan clinique par rapport à la situation
dans l’étude d’origine.
A-13
ANNEXE 4 : Articles écartés
Affection non pertinente
1. Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA. Cervical spine screening with CT in
trauma patients: a cost-effectiveness analysis. Radiology 1999;212(1):117-25.
2. Campos MG, Godoy J, Mesa MT, Torrealba G, Gejman R, Huete I. Temporal lobe epilepsy
surgery with limited resources: results and economic considerations. Epilepsia 2000;41 Suppl
4:S18-S21.
3. Das A. Cost-effectiveness of different strategies of cytomegalovirus prophylaxis in orthotopic
liver transplant recipients. Hepatology 2000;31(2):311-7.
4. DellaBadia J, Bell WL, Keyes JW, Mathews VP, Glazier SS. Assessment and cost
comparison of sleep-deprived EEG, MRI and PET in the prediction of surgical treatment for
epilepsy. Seizure 2002;11(5):303-9.
5. Jones A. SHPIC are carrying out a number of reviews focusing on cost-effectiveness. These
include: diabetes amputations, diabetes and renal failure, diabetes and heart disease, diabetes
and pregnancy, lipid lowering, fractured neck of femur, dementia (CT scanning),
schizophrenia and stroke, cystic fibrosis. Natl Res Reg 2004; (accessed 2004 Aug 27).
6. Kaltenthaler E, Vergel BY, Chilcott J, Thomas S, Blakeborough T, Walters SJ, et al. A
systematic review and economic evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography
compared with diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Health Technol
Assess 2004;8(10) Available: http://www.ncchta.org/fullmono/mon810.pdf (accessed 2004
Aug 27).
7. King JT, Justice AC, Aron DC. Management of incidental pituitary microadenomas: a costeffectiveness analysis. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1997;82(11):362532.
8. Mearns AJ. Evaluation of the efficacy and cost-effectiveness of gamma camera PET scanning
in lung carcinoma staging. Natl Res Reg 2004;(2). Available:
http://www.nrr.nhs.uk/ViewDocument.asp?ID=N0050054080 (accessed 2004 Aug 27).
9. Peterson DA, Kazerooni EA, Wakefield TW, Knipp BS, Forauer AR, Bailey BJ, et al.
Computed tomographic venography is specific but not sensitive for diagnosis of acute lowerextremity deep venous thrombosis in patients with suspected pulmonary embolus. J Vasc
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A-21
ANNEXE 5 : Tableaux de données probantes
Tableau 1 : Acrosyndrome
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Berry et collab.13
ARM par rapport à
l’ANS
Modèle de décision
en vue d’une analyse
du rapport coûtutilité (effets
exprimés en nombre
de QALY)
Qualité : 2a ou 3a;
recommandation : C
selon l’échelle du
CEBM
But de l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
« Relever la
documentation
sur l’utilisation
de l’ARM en vue
de l’évaluation
préopératoire
dans les
contextes de
l’artériopathie
carotidienne et
de l’acrosyndrome. »
« Faire la
synthèse des
données
probantes,
publiées sur
l’efficacité
diagnostique de
l’ARM par
rapport à celle de
l’ANS dans
l’artériopathie
carotidienne et
l’acrosyndrome
aux seuils de
décision relatifs à
la chirurgie. »
« Utiliser les
données
probantes,
recueillies ainsi
que celles sur les
Estimations des
coûts et de
l’utilisation des
ressources :
calculées à partir de
statistiques
nationales, d’études
publiées et de
données locales.
Coût
d’immobilisation
estimé à 1 280 000 £
pour l’ARM et à
602 500 £ pour
l’ANS. Conversion
des coûts
d’immobilisation en
coût par minute en
fonction d’une
utilisation de
60 heures par
semaine,
50 semaines par
année. Point de vue :
coûts pour le
système de santé.
Modélisation des
coûts et du nombre
de QALY : 1 an
après la pose du
diagnostic.
ARM : associée à
0,59 QALY et à
des coûts annuels
de 6395 £.
ANS : associée à
0,61 QALY et à
des coûts annuels
de 6396 £.
Amortissement
des coûts
d’immobilisation :
pris en compte
dans les résultats.
Analyse
approfondie de
sensibilité :
variations de la
sensibilité et de la
spécificité de
l’ARM et cadre
temporel de
l’analyse.
ANS : associée à
des coûts plus
élevés et à un
nombre comparable
de QALY dans la
plupart des cas,
sauf si l’ANS est
comparée avec
l’ARM avec durée
du trajet en 2D :
coûts de l’ANS
alors moins élevés
que ceux prévus; si
on utilise seulement
les données sur la
sensibilité et la
spécificité de
l’ARM avec
rehaussement de
contraste, l’ANS et
l’ARM produisent
des effets
similaires, mais
l’ARM coûte moins
« Dans
l’acrosyndrome,
l’ARM avec durée
du trajet en 2D et
l’ARM avec
rehaussement de
contraste se
montrent précises
pour repérer les
occlusions et les
sténoses de 50 à
100 % selon les
critères de
l’angiographie
classique.
L’ANS est
associée à des
coûts prévus moins
élevés que l’ARM
pour tous les taux
d’utilisation
inférieurs à 100 %
et se révèle la
technique la plus
rentable dans
l’exploration de
l’acrosyndrome
Toutefois, si l’on
dispose dans un
même milieu de
l’ANS et de
l’ARM, cette
dernière est
Limites
selon
l’auteur
Aucune
indication à
cet égard.
Autres observations
selon l’auteur ou les
examinateurs
Les faibles écarts de coûts
et d’effets entre l’ANS et
l’ARM donnent à penser
que l’étude n’a aucune
portée immédiate en ce
qui concerne le traitement
des patients ou
l’organisation des services
de santé. Le choix de la
technique dépendra en
grande partie des appareils
en place au niveau local et
de la préférence des
cliniciens.
Le calcul du rapport coûtefficacité suppose une
pleine (100 %) utilisation
de l’équipement
(60 heures par semaine,
50 semaines par année).
Les auteurs sont d’avis
qu’il s’agit là d’une
hypothèse irréaliste,
surtout en ce qui concerne
l’ANS, parce que le coût
d’immobilisation est sousévalué, ce qui a pour effet
de fausser les résultats par
rapport à l’ARM.
L’utilisation des prix
courants pour le calcul des
coûts d’immobilisation
peut aussi poser problème
A-22
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de
fonds
coûts et les effets
pour constituer le
modèle du
rapport coûtefficacité de
l’ARM par
rapport à celui de
l’angiographie
classique dans
l’artériopathie
carotidienne et
l’acrosyndrome. »
Étude financée
par le NHS R&D
HTA
Programme.
A-23
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
cher que l’ANS, de
6 à 55 £.
Les résultats
obtenus reposent
sur une utilisation
maximale de
l’ARM; dans les
cas d’utilisation
inférieure à
60 heures par
semaine,
50 semaines par
année, l’ANS est
alors associée à des
coûts moins élevés
que ceux prévus.
associée à des
coûts prévus moins
élevés que l’ANS,
surtout s’il est
possible de
recourir à l’ARM
avec rehaussement
de contraste. »
Limites
selon
l’auteur
Autres observations
examinateurs
si le coefficient relatif des
coûts en vue de
l’acquisition d’un appareil
d’ANS se situe, dans les
faits, au-dessus ou audessous de 0,47.
Les auteurs ont également
souligné la nécessité
d’avoir des lignes
directrices, de la
formation et des modalités
d’agrément étant donné
que les résultats de l’étude
ne sont valides que pour
des examens de qualité
supérieure. Les auteurs
ont aussi fait valoir que
des essais s’imposaient
afin de vérifier la
précision de l’ARM avec
rechaussement de
contraste, de l’ATDM et
de l’échographie dans
l’exploration de
l’acrosyndrome.
Enfin, les auteurs ont
invoqué « ... la validité
douteuse des études
retenues dans
l’examen... » pour inviter
les lecteurs à faire preuve
de prudence dans
l’interprétation de certains
résultats.
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Visser et collab.,
JVIR19
Absence
d’exploration et
exercices par rapport
à un traitement fondé
sur l’ARM,
l’échographie ou
l’ANS
exprimés en nombre
de QALY)
Qualité : 2b ou 3b;
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres observations
examinateurs
« L’étude avait
pour but
d’évaluer la
rentabilité de
l’ARM, de
l’échographie
Doppler et de
l’ANS intraartérielle
pratiquées dans
le cadre d’une
imagerie
d’exploration
préthérapeutique
chez des patients
souffrant de
claudication
intermittente qui
porte atteinte au
mode de vie, et
ce, à l’aide d’une
approche fondée
sur l’analyse
décisionnelle. »
Étude financée
en partie par la
Foundation
Vereniging
Trustfonds
Erasmus
Universiteit
Rotterdam et par
la Netherlands
Organization for
Scientific
Research.
Adaptation des poids
de l’utilité à partir
d’études antérieures;
coûts fondés sur des
études antérieures et
sur des taux de
remboursement de
Medicare. Coûts à
vie et nombre de
QALY : actualisés à
un taux de 3 %.
Conversion de tous
les coûts en dollars
américains de 1998.
Scénario de
référence fondé sur
des cohortes
d’hommes âgés de
60 ans présentant des
symptômes de
claudication
unilatérale grave
depuis 1 an (indice
tibio-brachial : 0,70)
mais n’ayant pas
d’antécédents de
coronaropathie et
soumis, selon le cas,
à un schéma de
traitement à
effraction minimale
ou à un schéma de
traitement plus
énergique.
Schéma de
traitement à
effraction
minimale
(angioplastie ou
programme
d’exercices
supervisés) –
Absence
d’exploration
diagnostique :
6,0606 QALY et
coûts de 18 912 $;
échographie :
6,1465 QALY et
coûts de 22 042 $,
dominée par
l’ARM :
6,1487 QALY et
coûts de 21 959 $;
RCED :
35 000 $/QALY.
ANS :
6,1498 QALY et
coûts de 22 497 $;
RCED :
471 000 $/QALY.
Schéma de
traitement plus
énergique :
(angioplastie ou
pontage) –
Absence
d’exploration
diagnostique :
6,0606 QALY et
Analyse
unidimensionnelle
fondée
principalement sur
des paramètres de
diagnostic; résultats
généralement
insensibles aux
variations des
caractéristiques des
examens, sauf en ce
qui concerne
l’échographie, qui
s’est rélélée la
stratégie optimale
dans le schéma de
traitement à
effraction minimale
(6,1503 QALY et
coûts de 21 928 $;
RCED :
34 000 $/QALY).
Incidence de
l’angioplastie
pratiquée
immédiatement
après l’ANS :
abaissement du
RCED de l’ANS
selon le schéma de
traitement à
effraction minimale
à 195 000 $/QALY.
Application des
critères à
l’angioplastie (0,74
« Somme toute, les
écarts entre les
différentes
stratégies
d’imagerie
diagnostique chez
les patients atteints
de claudication
intermittente sont
minces. Cela
permet de croire
que l’ARM ou
l’échographie
Doppler pourraient
remplacer l’ANS
sans perte
importante
d’efficacité, et ce, à
un coût légèrement
plus faible, surtout
dans le contexte
d’interventions à
effraction
minimale. De plus,
l’association de
l’angioplastie et de
l’ANS
diagnostique allie
un très faible gain
d’efficacité et une
légère réduction de
coûts. »
Étude fondée
sur des
sources de
données
secondaires
et sur des
hypothèses.
La définition
de
claudication
intermittente
grave
(capacité de
marche :
< 250 m)
peut être
arbitraire.
Hypothèse :
planification
de l’ANS
diagnostique
et de l’angioplastie à
deux
moments
différents.
Hypothèse :
tous les
centres sont
dotés des
trois types
d’imagerie.
L’étude a probablement
une portée limitée en ce
qui concerne le traitement
des patients ou
de santé compte tenu des
écarts relativement faibles
de coûts et d’effets entre
les différentes techniques
d’imagerie, en particulier
dans le contexte
d’interventions peu
effractives. L’ANS semble
toutefois la stratégie à
privilégier si un traitement
plus énergique paraît
probable. En fin de
compte, le choix de la
technique d’imagerie
dépend des appareils en
place au niveau local et
des préférences des
médecins.
Les auteurs semblent avoir
supposé que l’ANS avait
une sensibilité de 100 %.
Les auteurs ont indiqué
qu’ils considéraient
l’étude comme une
analyse préliminaire plutôt
que comme un essai
clinique avec
hasardisation. Ils ont
également fait valoir la
nécessité d’évaluer
l’ATDM comme autre
A-24
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Visser et collab.,
Radiology20
ATDM par rapport à
l’ARM
A-25
But de l’étude
Bailleur de
fonds
« L’étude avait
pour but de
déterminer les
valeurs cibles de
la précision
Méthode
Adaptation des poids
de l’utilité à partir
d’études antérieures;
coûts fondés sur des
études antérieures ou
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
coûts de 18 912 $;
échographie :
6,2002 QALY et
coûts de 50 178 $;
ARM :
6,2136 QALY et
coûts de 48 980 $.
Échographie et
ARM : dominées
par l’ANS :
6,2254 QALY et
coûts de 48 411 $;
RCED :
179 000 $/QALY.
pour les lésions
supra-inguinales et
0,50 pour les
lésions infrainguinales) :
abaissement du
RCED de l’ANS
par rapport à
l’ARM à
91 000 $/QALY
(schéma de
traitement à
effraction
minimale). Schéma
de traitement plus
énergique :
abaissement du
RCED de l’ANS
par rapport à
l’absence
d’exploration à
90 000 $/QALY.
Des modifications
de la définition de
claudication
intermittente grave
et l’assocation de
l’ARM ou de
l’échographie avec
l’ANS ont aussi été
envisagées.
Autres hypothèses
vérifiées :
sensibilité des
examens; seuils de
rentablité de
Schéma de
traitement à
effraction
minimale
(traitement
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres observations
examinateurs
technique possible
d’imagerie.
« L’angiographie
par TDM
multicoupe,
comparativement
aux autres
Étude fondée
sur des
sources de
données et
sur des
Aucune portée immédiate
en ce qui concerne le
traitement des patients ou
de santé. L’étude tente
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
selon la méthode de
Monte Carlo à
chaînes de Markov
exprimés en nombre
de QALY)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres observations
examinateurs
diagnostique qui
permettraient à
l’ATDM
multicoupe, par
rapport à l’ARM
avec
rehaussement de
contraste, de
devenir rentable
en fonction des
paramètres
suivants : la
sensibilité de la
technique à
l’égard de la
détection de
sténoses
importantes, la
proportion de cas
nécessitant une
exploration plus
poussée par ANS
en raison de
résultats ambigus
et les coûts de
l’ATDM
multicoupe chez
les patients
souffrant de
claudication
intermittente. »
Étude financée
en partie par la
Netherlands
Organization for
Scientific
sur des taux de
remboursement de
Medicare. Coûts à
vie et nombre de
QALY : actualisés à
un taux de 3 %.
Conversion de tous
les coûts en dollars
américains de 1998.
Scénario de
référence fondé sur
des cohortes
d’hommes âgés de
60 ans présentant des
symptômes de
claudication
unilatérale grave
depuis 1 an (indice
tibio-brachial : 0,70)
mais n’ayant pas
d’antécédents de
coronaropathie et
soumis, selon le cas,
à un schéma de
traitement à
effraction minimale
ou à un schéma de
traitement plus
énergique.
percutané ou
programme
d’exercices
supervisés) –
ARM :
6,1487 QALY et
coûts de 21 942 $.
Si volonté de
payer un seuil de
100 000 $/QALY,
l’ATDM serait
équivalente à
l’ARM en ce qui
concerne la
rentabilité si
l’ATDM coûtait
420 $, si elle avait
une sensibilité de
90 % et si 20 %
des patients
avaient besoin de
l’ANS pour une
exploration plus
poussée.
Schéma de
traitement plus
énergique :
(pontage) –
ARM :
6,2137 QALY et
coûts de 48 965 $.
Si volonté de
payer un seuil de
100 000 $/QALY,
l’ATDM serait
équivalente à
50 000 $ et de
250 000 $/QALY;
âge des patients;
nombre de QALY
en fonction de
l’état de santé;
coûts de la
revascularisation;
utilité dans la
planification du
traitement. Point
mort du coût pour
l’ATDM
(traitement à
effraction
minimale) : de 0 (si
utilité clinique
présumée,
comparable à celle
de l’écho Doppler)
à 825 $ (si utilité
comparable à celle
de l’ANS); coûts et
nombre de QALY :
points morts entre
341 et 495 $; 551 $
si spécificité de
95 %. Point mort
du coût pour
l’ATDM
(traitement plus
énergique) : de 604
(seuil de
50 000 $/QALY) à
877 $ (seuil de
250 000 $/QALY).
techniques
d’imagerie
actuelles, par
exemple
l’angiographie par
IRM, peut être
rentable dans
l’exploration des
patients souffrant
de claudication
intermittente. »
hypothèses.
Le modèle
ne permet
pas
l’évaluation
de
techniques
d’imagerie
plus
efficaces que
l’ANS.
L’ARM et
l’ATDM
sont
présumées
interchangeables sur
le plan
clinique, ce
qui peut ne
pas être vrai
chez les
patients qui
sont atteints
d’insuffisance rénale
(l’ARM
convient
mieux), qui
sont porteurs
d’un
stimulateur
cardiaque ou
qui sont
claustrophobes
tout simplement d’établir
les caractéristiques que
devrait posséder l’ATDM
quant à l’efficacité et aux
coûts pour que celle-ci
soit rentable par rapport à
l’ARM. L’étude ne
confirme pas que l’ATDM
satisfait aux paramètres
retenus et ne compare pas
l’ATDM à d’autres
techniques d’imagerie.
Les auteurs estiment
qu’un essai clinique avec
hasardisation serait la
meilleure façon de
confirmer la rentabilité de
l’ATDM.
Les auteurs ont supposé
que l’ANS avait une
sensibilité de 100 %. Le
modèle repose en patie sur
des données déjà publiées
par les mêmes auteurs.
A-26
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de
fonds
Research (aucune
indication quant
au reste).
A-27
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
l’ARM en ce qui
concerne la
rentabilité si
l’ATDM coûtait
673 $, si elle avait
une sensibilité de
95 % et si 20 %
des patients
avaient besoin de
l’ANS pour une
exploration plus
poussée.
Si utilité clinique
comparable à celle
de l’ANS, l’ATDM
est rentable jusqu’à
un coût de 2357 $.
L’ATDM n’est pas
rentable même à un
coût de 0 $ si son
utilité clinique est
équivalente à celle
de l’échographie.
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
(l’ATDM
convient
mieux). Les
différences
de
compétence
des
radiologistes
et de
disponibilité
de
l’équipement
au niveau
local peuvent
influer sur
les résultats
mais elles
n’ont pas été
prises en
compte dans
le modèle.
Autres observations
examinateurs
Tableau 2 : Sténose artérielle rénale (SAR)
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Carlos et collab.21
Évolution naturelle
de l’hypertension
(HTA) rebelle, non
traitée par rapport au
traitement médical
intensif sans examen
préalable de
diagnostic ou sans
imagerie de
diagnostic (ATDM,
ARM ou AC) après
la pose
d’endoprothèses ou
un traitement
médical intensif
markovien en vue
d’une analyse du
rapport coût-utilité
(effets exprimés en
nombre de QALY)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres
observations selon
l’auteur ou les
examinateurs
« L’étude avait pour
but d’évaluer
l’importance de la
qualité de vie et la
désutilité à court
terme par rapport à la
rentabilité. »
Étude financée en
partie par le GE-AUR
Radiology Research
Academic Fellowship
et le Robert Wood
Johnson Clinical
Scholars Program.
Adaptation des
poids de l’utilité à
partir d’études
antérieures; coûts
directs fondés sur
des études
antérieures ou sur
les taux de
remboursement de
Medicare de 1999
pour la région sudest du Michigan.
Coûts indirects
liés à la morbidité
et à la perte de
revenus : dérivés
de rapports
publiés. Coûts à
vie et nombre de
QALY : actualisés
à un taux de 3 %
afin de refléter,
d’après les
auteurs, un taux
d’inflation de 3 %.
Tous les coûts
exprimés en
dollars américains
de 1998. Scénario
de référence :
fondé sur
l’évolution
naturelle de
l’hypertension
rebelle, résistante
aux médicaments
Trois stratégies
d’imagerie et
traitement médical
sans autre examen
de diagnostic par
rapport à
l’évolution
naturelle de la
maladie; trois
stratégies
d’imagerie par
rapport au
traitement
médical. RCED
indiqués au
tableau 4 : erronés
si coûts et
résultats dans le
tableau sont
exacts. Selon les
nouveaux calculs,
les coûts directs
par QALY
rectifiée pour tenir
compte de la
désutilité
s’établissent
comme suit :
comparativement
au traitement
abstentionniste, le
traitement médical
ainsi que toutes
les stratégies
d’imagerie ont été
associés à un
Application de
différentes valeurs
aux facteurs
suivants :
prévalence de la
SAR, précision
diagnostique, taux
de morbidité et de
mortalité, résultats
cliniques, nombre
de QALY et coûts,
mais aucun détail
sur les résultats.
Analyse de
sensibilité : fondée
sur des plages de
valeurs tirées de la
documentation ou,
en cas de données
inexistantes, sur
des limites
inférieure et
supérieure égales
à 50 % et à 200 %,
respectivement,
des valeurs de
référence. D’après
les auteurs, les
variations n’ont
entraîné aucun
changement, sauf
en ce qui concerne
l’angiographie
classique, jugée
non rentable (par
rapport à l’ARM)
« Finalement,
d’après le
modèle
d’analyse
décisionnelle,
les stratégies
prévoyant une
exploration de
base par
l’imagerie a
permis de
sauver plus de
vies que
l’instauration
immédiate du
traitement
médical
intensif, et ce, à
un coût
extrêmement
raisonnable,
dans
l’évaluation et
le traitement de
l’hypertension
rebelle. De plus,
l’ARM s’est
révélée, parmi
les stratégies
examinées, la
technique
d’imagerie à
privilégier dans
l’évaluation de
l’hypertension
rénovasculaire,
« Nous
n’avons pas
tenu compte
d’autres
techniques
d’exploration
diagnostique
comme
l’échographie
Doppler ou la
scintigraphie
à l’aide du
captopril
parce que
nous avons
intégré, au
lieu de ces
techniques
d’exploration
diagnostique,
une règle de
décision
clinique
comportant
une valeur
prédictive
comparable à
celle de
l’échographie
Doppler ou de
la
scintigraphie
à l’aide du
captopril. »
L’intervention
chirurgicale
Les lecteurs doivent
évaluer si les modalités
thérapeutiques
examinées conviennent
à leur milieu. La
description des coûts
du traitement médical
laisse à désirer et il n’y
a pas de données à
l’appui; l’interprétation
des résultats liés aux
traitement médical
appelle à la prudence.
La qualité de l’étude
soulève des doutes
quant à la pertinence
de fonder la pratique
sur les résultats
obtenus. Les auteurs
emploient
indifféremment le
terme « de référence »
pour désigner le
principal traitement de
rechange, soit le
traitement
abstentionniste
(évolution naturelle de
la maladie). Les
interventions de
rechange examinées
étaient le traitement
médical intensif sans
examen préalable de
diagnostic et trois
protocoles d’imagerie
A-28
Tableau 2 : Sténose artérielle rénale (SAR)
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
A-29
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
(pression artérielle
diastolique :
> 110 mm Hg
après instauration
d’une bithérapie
médicamenteuse).
Hypothèses :
aucune évaluation
diagnostique
préalable;
prévalence de la
sténose artérielle
rénale chez les
patients atteints
d’hypertension
rebelle : 20 %.
Effets évalués en
fonction du
nombre d’années
de vie et de
QALY ainsi que
du nombre de
QALY rectifié
pour tenir compte
de la désutilité des
examens (associée
à chaque examen
de diagnostic).
nombre plus élevé
de QALY, de
même qu’à des
coûts plus élevés.
ARM : associée
au coût le plus
faible par QALY
(5430 $/QALY).
L’ARM domine
l’ATDM et le
traitement médical
étant donné que
ceux-ci coûtent
plus cher pour un
nombre moins
élevé de QALY.
Comparativement
à l’ARM,
l’angiographie
classique a un
RCED de
9181 $/QALY.
Les examens de
rechange étaient
considérés comme
rentables s’ils
avaient un RCED
< 50 000 $/QALY.
si prévalence de la
SAR < 3 %.
Aucune indication
du RCED de
l’AC, mais doit
être
≥ 50 000 $/QALY,
selon la définition
du rapport coûtefficacité, retenue
par les auteurs.
Conclusions
selon l’auteur
si l’on tient
compte des
coûts directs,
bien que
l’angiographie
classique soit
également
rentable. »
Limites
selon
l’auteur
Autres
observations selon
l’auteur ou les
examinateurs
n’a pas été
prise en
compte non
plus parce que
l’angioplastie
transluminale
percutanée est
considérée
comme aussi
efficace que la
chirurgie.
Les risques de
morbidité et
de mortalité
liés à
l’hypertension
rénovasculaire
non traitée
sont
incertains.
diagnostique (ATDM,
ARM ou AC), suivie
d’un traitement (pose
d’endoprothèses) chez
les patients atteints
d’une sténose artérielle
rénale ≥ 50 %.
Il faudrait utiliser les
estimations des doûts
directs pour les prises
de décision plutôt que
les coûts indirects et le
nombre de QALY
étant donné que ces
derniers pourraient être
calculés en double
dans les cas de
détérioration de l’état
de santé. La méthode
d’actualisation
appliquée reflète le
taux réel de préférence
pour le présent, et non
pas l’inflation des prix,
contrairement à ce
qu’affirment les
auteurs.
s
Tableau 3 : Dépistage du cancer du poumon
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Chirikos et collab.22
Dépistage par la
TDM par rapport à
l’absence de
dépistage
pour évaluer le
rapport coûtefficacité (effets
exprimés en années
de vie gagnées)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
« L’article avait pour
but d’analyser la
rentabilité éventuelle
du dépistage du
cancer du poumon
par la
tomodensitométrie
(TDM), et ce, du
point de vue des
groupes d’agentspayeurs nationaux. »
Étude financée en
partie par l’United
States Department of
Defence.
2 cohortes
hypothétiques
suivies pendant
15 ans : 1 groupe
soumis à un
dépistage annuel
pendant 5 ans;
l’autre groupe,
non soumis au
dépistage.
Coûts de la TDM :
fondés sur les taux
de remboursement
de Medicare pour
l’année 2000 et
sur les coûts du
traitement à vie,
estimés à partir de
données du
National Cancer
Institute. Années
de vie prévues :
estimées à partir
de taux relatifs de
survie appliqués
aux patients
atteints du cancer
et d’autres
données. Coûts
seuls : actualisés à
un taux de 7,5 %.
Absence de
dépistage : associée
à des coûts prévus
de 66 349 $ et à des
années de vie
prévues de 1,046
par membre dans
chacune des
cohortes.
Dépistage calculé à
des taux de
détection de
cancers localisés de
30 %, de 50 % et de
70 % : associé à des
RCED de 90 022 $,
de 48 357 $ et de
33 557 $ par année
de vie,
respectivement
(écarts de coûts et
d’années de vie :
taux de détection de
cancers localisés de
30 % : − 77 059 $
et 0,856; taux de
détection de 50 % :
− 76 500 $ et
1,582; taux de
détection de 70 % :
− 75 336 $ et
2,245).
Scénario de
référence : fondé sur
un taux de détection
de cancers localisés
de 50 % : variations
des coûts et du taux
d’actualisation se
traduisent par un
RCED de 33 884 $
(cas le plus
favorable :
− 46 285 $/1,366) et
de 45 822 $ (cas le
moins favorable :
− 72 491 $/1,582).
« D’après notre
analyse et suivant
les plages très
prudentes de
variables et
d’hypothèses
posées, si le
dépistage du
cancer du
poumon est
efficace, il sera
probablement
rentable si le
processus
d’exploration
permet de
détecter plus de
50 % des cancers
localisés. »
Hypothèse : le
dépistage du
cancer du
poumon réduit la
mortalité
comparativement
à l’absence de
dépistage, et ce,
même si cela
reste à prouver.
Hypothèse : la
régression se
traduit par une
amélioration des
taux de survie
propres aux
différents stades
et pas de prise en
compte d’effets
possibles de
biais.
Pas de
redressement des
taux ou des coût
liés à l’apparition
des cancers
d’intervalle
(cancers localisés
non détectés
malgré le
dépistage
annuel).
Pas de prise en
compte d’autres
D’après la
comparaison des
coûts par année de
vie dans le contexte
du dépistage du
cancer du poumon
avec ceux d’autres
types de dépistage,
rien, du point de vue
des coûts, ne
justifierait la nonconduite d’essais
comparatifs
approfondis; le
traitement des
patients et
l’organisation des
services de santé
devraient être guidés
par des résultats
d’essais.
Le modèle repose sur
des hypothèses d’une
grande portée mais
non fondées, comme
des taux de survie
propres aux différents
stades et la réduction
de la mortalité
absolue. Les effets de
biais possibles n’ont
pas été pris en
compte dans le
modèle.
A-30
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
A-31
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
examens
possibles de
dépistage ou de
coûts d’examens
complémentaires,
susceptibles
d’être utilisés en
association avec
la TDM.
Pas de prise en
compte des coûts
associés à
l’assurance de la
qualité et à la
réglementation,
nécessaires aux
vastes
programmes de
dépistage et
connues pour
faire augmenter
les coûts.
Pas de prise en
compte des coûts
sociaux (coûts
pour les patients)
et des années de
vie pondérées par
la qualité.
L’actualisation des
coûts mais non celle
des années de vie
gagnées n’est pas
conforme aux
méthodes habituelles
d’évaluation
économique et a pour
effet de réduire les
coûts futurs du
dépistage (par
l’actualisation) mais
non les années de vie
gagnées à venir; les
années de vie gagnées
ont été estimées
comme si elles
avaient été toutes
acquises au début du
programme de
dépistage.
coûts (grandement
favorable au
dépistage par la
TDM) est
incompatible avec
l’intention déclarée
des auteurs selon
laquelle ils retenaient
les hypothèses les
plus pessimistes pour
obtenir des
estimations
prudentes.
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Mahadevia et
collab.23
Dépistage par la
TDM par rapport à
l’absence de
dépistage
markovien en vue
d’une analyse du
nombre de QALY)
Qualité : 2b;
recommandation : B
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
but d’évaluer les
avantages possibles,
les risques et la
rentabilité du
dépistage du cancer
du poumon par la
TDM hélicoïdale
selon différents
scénarios
d’efficacité. »
Étude financée en
partie par la Robert
Wood Johnston
Foundation.
Population à
l’étude :
100 000 gros
fumeurs
(> 20 paquetsannées)
hypothétiques,
âgés de 60 ans
(55 % d’hommes),
candidats à la
résection
pulmonaire.
Modélisation du
dépistage annuel,
effectué de 60 à
80 ans, et suivi
jusqu’à l’âge de
100 ans pour
3 cohortes de gros
fumeurs : fumeurs,
fumeurs en voie
d’abstinence
(< 5 ans) et
anciens fumeurs
(≥ 5 ans avant
l’âge de 60 ans).
Coûts des examens
de diagnostic et
des consultations
médicales :
obtenus auprès de
l’American
Medical
Association; coûts
des soins
informels, des
Résultats du
dépistage dans le
groupe de fumeurs :
réduction de la
mortalité absolue
de 553 par 100 000
(réduction de la
mortalité relative :
13 %); RCED de
116 300 $/QALY;
1186 examens
effractifs ou
interventions
chirurgicales
faussement positifs
par 100 000.
Coûts différentiels
du dépistage entre
les groupes de
fumeurs, de
fumeurs en voie
d’abstinence et
d’anciens fumeurs :
varient de 4300 à
4600 $; nombre
différentiel de
QALY : plus faible
chez les fumeurs en
voie d’abstinence
(0,008) et les
anciens fumeurs
(0,002) que chez les
fumeurs (0,039).
RCED chez les
fumeurs en voie
d’abstinence :
Analyse
unidimensionnelle –
Variations du degré
de glissement de la
courbe de
stadification : 0 à
100 %; glissement
nécessaire pour que
le coût du dépistage
soit
< 50 000 $/QALY
chez les fumeurs :
91 %; glissement
minimal pour éviter
la domination du
dépistage par
l’absence de
dépistage : 23 %.
Variations de l’âge
au moment du
premier dépistage :
45 à 80 ans;
efficacité maximale
du dépistage si
effectué chez les
fumeurs entre l’âge
de 55 et 65 ans.
Domination de
l’absence de
dépistage : à un âge
> 77 ans chez les
fumeurs; à un âge
< 48 ans ou > 75 ans
chez les fumeurs en
voie d’abstinence; à
un âge < 50 ans ou
« En somme,
nous croyons que
le dépistage du
cancer du
poumon par la
TDM hélicoïdale
ne sera
probablement pas
très rentable sans
une réduction
importante de la
mortalité, des
taux élevés de
respect, de faibles
taux de diagnostic
par excès et une
diminution des
coûts unitaires
des examens de
dépistage.
Compte tenu de
l’incertitude liée à
l’efficacité, des
risques de
préjudice et des
coûts élevés du
dépistage, il n’est
pas souhaitable
de faire la
promotion du
dépistage du
cancer du
poumon par la
TDM hélicoïdale,
directement
auprès des
Pas de prise en
compte des
avantages, des
préjudices et des
coûts liés aux
découvertes
fortuites faites
dans le cadre du
dépistage.
Modélisation de
la pratique
clinique par
opposition à
l’examen de la
véritable pratique
clinique. Pas de
prise en compte
des coûts liés à
l’incapacité ou à
la perte de
productivité.
Progrès réalisés
dans le
diagnostic et le
traitement du
cancer du
poumon
pourraient
fausser le
modèle.
En ce qui concerne le
traitement des
patients, les
avantages du
du poumon restent à
prouver. En ce qui
concerne
services de santé, les
coûts actualisés du
programme
pourraient s’élever à
115 milliards de
dollars, d’après les
auteurs, si 50 % des
Américains âgés de
45 à 75 ans, qui ont
déjà fumé, étaient
soumis à un dépistage
périodique.
Il pourrait y avoir
amélioration des
résultats si on pouvait
utiliser des facteurs
cliniques (p. ex.
l’exposition à
l’amiante) ou des
biomarqueurs afin de
repérer plus
précisément les
groupes fortement
prédisposés;
toutefois, cela exige
de l’investigation.
Plusieurs hypothèses
A-32
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
A-33
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
traitements et des
des
complications :
tirés d’un examen
exhaustif de la
documentation,
tout comme les
poids de l’utilité.
Données sur
l’incidence des
problèmes de santé
et la mortalité :
tirées du registre
Surveillance,
Epidemiology and
End Results
(SEER);
population à
l’étude : divisée en
tranches d’âges de
5 ans, selon l’âge
et le sexe. Coûts
(en dollars
américains de
2001) et années de
vie : actualisés à
un taux de 3 %.
Scénario de
référence :
glissement de la
courbe de
stadification de
50 % (de stade
avancé à stade
localisé); taux
annuel de non-
558 600 $/QALY et
RCED chez les
anciens fumeurs :
2 322 700 $/QALY.
> 74 ans chez les
anciens fumeurs.
Durée du suivi :
dépistage comporte
des coûts et des
risques importants au
départ : perte nette du
nombre de QALY
chez les fumeurs
pendant les
2 premières années à
cause des examens;
gains en nombre de
QALY :
imperceptibles
jusqu’à la 3e année;
RCED : près de
120 000 $/QALY
après 19 ans.
Analyse
pluridimensionnelle –
Non-respect du
dépistage, biais lié
aux cas de longue
durée, biais de
diagnostic par excès
(détection de cancers
asymptomatiques) au
cours de l’année où
le dépistage a été
effectué à des fins de
mesure de la
prévalence, qualité de
vie, coûts de la TDM
et anxiété liée à la
prise en charge de
consommateurs. »
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
font pencher le
modèle en faveur du
dépistage : nonaugmentation du
risque de cancer par
le rayonnement de
l’examen;
amélioration de la
qualité de vie liée à la
détection du cancer
par le dépistage par
rapport à la détection
d’autres cancers
localisés; modèle
fondé sur des essais
cliniques comportant
des protocoles de
surveillance
radiologique pour
éviter des
interventions
effractives inutiles;
généralisation du
dépistage pourrait
causer plus de
préjudice que prévu
dans le modèle si
normes de qualité de
soins étaient moins
élevées dans les
programmes de
dépistage de masse.
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
respect : 6,5 %;
coût de la TDM :
300 $; poids de
l’utilité de la
détection du
cancer du poumon
non à petites
cellules par le
dépistage (0,83;
degré du biais lié
aux cas de longue
durée et du biais
de diagnostic par
excès : 200 %).
Marshall et collab.24
Dépistage par la
TDM, effectué une
seule fois, par
rapport à l’absence
« L’étude vise à
examiner l’efficacité
clinique et la
rentabilité
éventuelles de la
Cohortes
hypothétiques de
100 000 personnes
âgées de 60 à
74 ans et
Années de vie
gagnées pendant
5 ans, par le
dépistage effectué à
des fins de mesure
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
nodules de nature
indéterminée : tous
des facteurs
importants, qui ont
modifié le RCED de
plus de 50 % dans le
scénario de référence.
Scénario le plus
optimiste : RCED de
42 500 $/QALY chez
les fumeurs
(900 décès de moins
et 1520 faux
positifs); de
75 300 $/QALY chez
les fumeurs en voie
d’abstinence; de
94 400 $/QALY chez
les anciens fumeurs.
Scénario le plus
pessimiste :
domination de
l’absence de
dépistage; dépistage
associé à 119 décès
de moins par cancer
du poumon
(réduction de 4 %)
mais à 993 personnes
ayant subi quelque
forme de préjudice.
Analyse de
sensibilité : effet du
biais de temps
d’avance au
diagnostic de un an,
« Il n’existe pas
suffisamment de
données
actuellement pour
recommander le
Scénario de
référence :
absence de biais
de temps
d’avance au
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
Aucune portée
immédiate en ce qui
concerne le
traitement des
patients ou
A-34
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
de dépistage
de rentabilité (effets
de vie gagnées)
recommandation : C
CEBM
A-35
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
TDM hélicoïdale
dans le cadre d’un
des fins de mesure
de la prévalence, en
vue d’un examen
plus poussé des
avantages possibles
du dépistage du
cancer du poumon. »
Sources de
financement : non
indiquées.
soumises, selon le
scénario, à
l’absence de
dépistage ou à un
dépistage unique.
Cohortes suives
pendant 5 ans.
Estimation des
coûts de la TDM
et d’autres
examens : faite à
partir des taux de
remboursement de
Medicare pour
l’année 1999.
Coûts des
traitements : tirés
de la
documentation et
ramenés en dollars
américains de
1999. Estimation
des années de vie :
fondée sur des
bases de données
nationales.
Données sur
l’incidence du
cancer et les
stades :
proviennent du
registre
Surveillance,
Epidemiology and
End Results
(SEER) et de
de la prévalence :
4400. RCED :
5941 $/année de vie
gagnée.
différents degrés de
risques dans la
population soumise
au dépistage, coûts
du dépistage et
variations de la
spécificité.
Biais de temps
d’avance au
diagnostic de un an :
passage du RCED à
15 274 $/année de
vie gagnée selon le
scénario de
prévalence élevée
(2,7 %) et à
58 183 $/année de
vie gagnée selon le
scénario de faible
prévalence (0,7 %).
Spécificité de la
TDM de 50 à 99 % :
RCED de 11 500 à
20 400 $, dans tous
les scénarios, avec
intégration du biais
de temps d’avance au
diagnostic de un an.
dépistage
systématique du
cancer du
poumon dans la
population par la
TDM hélicoïdale.
Cependant, à la
lumière de la
technologie
actuelle et des
données
existantes, les
résultats de la
présente étude de
modélisation
donnent à penser
que nous devrions
reconsidérer la
possiblité que le
dépistage du
cancer du
poumon puisse
être une mesure
cliniquement
efficace et
rentable dans la
lutte contre le
cancer dans les
populations
fortement
prédisposées. »
diagnostic.
Possibilité que le
modèle ne tienne
pas compte
convenablement
du biais lié aux
cas de longue
durée.
Effet du biais de
diagnostic par
excès : incertain.
Modèle fondé sur
un dépistage
unique, effectué
à des fins de
mesure de la
prévalence.
services de santé. Les
auteurs présentent des
résultats qui semblent
indiquer que le
du poumon est
rentable mais, du
même souffle, ils
arrivent à la
conclusion qu’il
n’existe pas
suffisamment de
données pour
recommander le
dépistage de la
maladie dans la
population. Les
résultats du rapport
coût-efficacité
montrent bien que le
modèle ne repose que
sur un dépistage
effectué à des fins de
prévalence. Coûts
différentiels du
des fins de prévalence
dans une cohorte de
100 000 personnes
fortement
prédisposées :
environ 25 000 000 $.
Un programme de
dépistage qui
comprendrait le
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
l’Early Lung
Cancer Action
Project. Coûts et
années de vie :
actualisés à un
taux de 3 %.
Hypothèses du
scénario de
référence : taux de
détection de
100 %; taux de
faux positifs :
21 %; glissement
de la courbe de
stadification
d’environ 80 %
(85,2 % des
cancers détectés
seront de stade 1).
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
des fins de prévalence
(dépistage continu)
serait associé à un
RCED moins
favorable en raison de
coûts plus élevés et
du fait que la
proportion de
personnes qui
seraient atteintes du
cancer du poumon
chaque année ne
correspondrait qu’à
une fraction de la
prévalence de la
maladie dans la
population.
Le scénario de
référence repose sur
une hypothèse hardie
en ce qui concerne la
sensibilité et le
glissement de la
courbe de
stadification, et le
modèle ne tient pas
compte de biais.
Étant donné
l’importance connue
du biais de temps
d’avance au
diagnostic et d’autres
formes de biais, les
hypothèses retenues
dans le modèle
A-36
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Okamoto25
Dépistage par la
TDM par rapport à la
radiographie
pulmonaire et à
l’examen
cytologique des
expectorations
de vie gagnées)
Qualité : 4;
recommandation : D
CEBM
A-37
But de l’étude
Bailleur de fonds
Modélisation du
nombre de vies
sauvées et du
nombre d’années de
vie gagnées : fondée
sur l’âge, le statut
socio-économique et
le sexe ainsi que sur
un dépistage annuel
supposé; but :
comparer les coûts et
les effets de trois
modalités de
dépistage : dépistage
de masse à la
manière appliquée
en 1983; dépistage
de masse
(radiographie
pulmonaire) à la
manière appliquée
en 1993 et dépistage
de masse comme
prévu si le dépistage
par la TDM avait
commencé en 1993.
Sources de
financement : non
indiquées.
Méthode
Analyse des coûts
et des effets du
dépistage du
cancer du poumon
selon un modèle
mathématique
déterministe
Aucune mention
du taux
d’actualisation.
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Résultats présentés
sous forme de
graphiques et
difficiles à lire;
l’axe des « y » dans
la figure 3 semble
porter l’indication
suivante :
« x104(Y/N*T) »;
écrit au long, cela
voudrait dire
« coûts nets par
année de vie
gagnée par
10 000 »; alors, le
chiffre 100 sur le
graphique devrait
équivaloir à
1 000 000; si les
chiffres indiqués
sont exprimés en
yens, au taux de
conversion utilisé
dans l’article, cela
équivaudrait à
environ 7100 $US
par tranche de 100
sur le graphique.
Chez les hommes
âgés de plus de
Analyse de
sensibilité
Aucune
Conclusions
selon l’auteur
« D’après les
résultats, la
méthode actuelle
de dépistage du
cancer du
poumon est
moins coûteuse
que les autres,
mais elle est
également moins
efficace; même si
le coût du
dépistage par la
TDM est plus
élevé que celui de
la méthode
actuelle de
dépistage, il est
beaucoup plus
efficace. Les
résultats tracent
donc la voie
d’avenir en ce qui
concerne le
dépistage du
cancer du
poumon. »
Limites selon
l’auteur
Aucune
indication à cet
égard.
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
doivent d’abord être
vérifiées dans le
cadre d’essais
cliniques avant tout
changement de
pratique.
Aucune portée en ce
qui concerne le
traitement des
patients ou
services de santé.
Description
insuffisante des
méthodes et des
résultats. Selon les
principales
hypothèses sousjacentes aux résutalts,
le dépistage permet :
la pose d’un
diagnostic précoce,
des traitements moins
coûteux et une
augmentation du
nombre d’années de
vie gagnées;
toutefois, il n’y a
aucune donnée à
l’appui. La piètre
qualité des
hypothèses ainsi que
le manque de clarté
en ce qui concerne les
méthodes ont entraîné
la cote D pour la
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Wisnivesky et
collab.26
Dépistage par la
TDM, effectué une
seule fois, par
rapport à l’absence
de dépistage
But de l’étude
Bailleur de fonds
but d’évaluer
l’efficacité et les
répercussions
économiques du
du poumon par la
TDM hélicoïdale à
faible dose par
rapport au schéma
Méthode
Modélisation du
rapport coûtefficacité d’un
seul examen par
TDM à faible
dose visant à
diagnostiquer des
cancers du
poumon non à
petites cellules
Résultats
Effets
Scénario de
référence
50 ans, il y a peu ou
pas d’écart de coût
par année de vie
entre les
3 méthodes, tandis
que la TDM est
moins coûteuse que
les autres méthodes
chez les femmes.
D’après les auteurs,
la TDM coûte
moins cher (par
année de vie
gagnée), en général,
que les autres
méthodes; par
contre, toujours
d’après les auteurs,
les coûts directs du
dépistage par la
TDM sont plus
élevés que ceux du
dépistage effectué
par la radiographie
pulmonaire en
1993.
Selon l’analyse du
scénario de
référence :
dépistage
prolongerait la
survie de 0,1 année
(36 jours), à un
coût de 230 $;
RCED :
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
valeur des
recommandations.
Il semble que les
coûts et les effets ont
tous été traités en
même temps (biais en
faveur du dépistage).
Passage du coût de la
TDM de 165 à
300 $ : passage du
RCED à environ
gagnée.
Variations de la
proportion de
diagnostics par excès
de 0 (valeur de
« En somme,
d’après les
résultats
préliminaires de
l’étude, la mise
en œuvre du
dépistage du
cancer du
poumon non à
petites cellules
Les écarts de
coûts aux
niveaux local et
régional peuvent
limiter la
généralisabilité.
Données sur
l’efficacité :
tirées d’un essai
non comparatif et
Aucune portée
concerne le
traitement des
patients ou
services de santé.
D’après les résultats,
le dépistage par la
TDM est rentable,
A-38
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
de vie gagnées)
recommandation : C
CEBM
A-39
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
actuel de soins selon
lequel plus de 80 %
des cancers du
poumon sont
diagnostiqués à un
stade plus avancé
(de II à IV). »
Sources de
financement : non
indiquées.
chez des
personnes âgées
de 60 ans et plus,
fortement
prédiposées et
ayant des
antécédents de
tabagisme
(≥ 10 paquetsannées +
antécédents) par
rapport aux soins
habituels.
Seuls les coûts
directs,
consécutifs à la
pose du diagnostic
de cancer du
poumon au cours
de la première
année ont été pris
en compte dans
l’analyse, sauf le
coût des soins aux
malades en phase
terminale pour
représenter ceux
qui sont déjà
rendus à un stade
avancé.
Estimation des
coûts du
diagnostic et du
traitement : faite à
partir d’une base
de données d’un
Résultats
Effets
Scénario de
référence
gagnée.
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
départ) à > 50 % :
augmentation du
RCED mais reste
inférieur à 50 000 $
dans la mesure où le
taux de diagnostics
par excès est
inférieur à 50 %.
Passage du taux de
prévalence à 1 % :
passage du RCED à
19 000 $/année de
vie gagnée.
Variations du temps
d’avance au
diagnostic par
tranche de 10 %
(50 % – 150 %) par
rapport aux
estimations de
départ : maintien du
RCED sous la barre
des 6000 $/année de
vie gagnée.
par la TDM à
faible dose en vue
d’une détection
précoce de la
maladie serait
efficace du point
de vue
économique. Le
rapport coûtefficacité d’un
examen initial par
TDM se trouve
dans les limites
de la pratique
clinique et de
l’acceptabilité
selon les
politiques en
matière de santé
et se compare
favorablement
aux rapports
coûts-efficacité
de programmes
de dépistage
d’autres tumeurs
malignes. »
susceptibles d’un
biais de temps
d’avance au
diagnostic, d’un
biais de sélection
et d’un biais de
diagnostics par
excès;
compensation de
la distorsion
possible par
l’ajout de temps
d’avance au
diagnostic dans
le scénario de
soins habituels.
Années de vie :
non pondérées
par la qualité.
Pas de prise en
compte, dans
l’analyse, du
préjudice causé
par des faux
positifs et de la
rassurance liée
aux faux
négatifs.
Exclusion des
coûts indirects.
Étude fondée sur
un seul examen
de départ.
Programmes de
dépistage de
masse
mais ajoute peu à la
survie. D’après les
auteurs eux-mêmes, il
s’agit de résultats
préliminaires, et le
modèle repose sur un
des fins de mesure de
la prévalence, ce qui
pourrait jouer en
faveur du dépistage.
Le fait d’ajouter le
coût des soins aux
malades en phase
terminale (après la
première année) pour
représenter ceux qui
sont déjà rendus à un
stade avancé peut
favoriser le dépistage
(qui permet de
détecter plus de
cancers de stade
antérieur; les coûts
après la première
année peuvent
augmenter
considérablement
dans bien des cas).
coûts mais non celle
des années de vie a
pour effet de
surévaluer les
avantages du
dépistage (parce que
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
hôpital sur les
coûts (utilisation
des rapports
coûts/frais);
estimation des
coûts des soins
médicaux :
pourcentage de
frais hospitaliers
en fonction des
stades. Coûts
ramenés en dollars
américains de
2000. Espérance
de vie calculée à
partir de données
nationales.
Actualisation des
coûts, mais non
des années de vie,
à un taux de 3 %.
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
exigeraient
probablement un
dépistage annuel,
pendant 5 à
10 ans.
les coûts du dépistage
précèdent les
avantages liés aux
années de vie). Mises
ensemble, ces
hypothèses biaisent
fortement l’analyse
en faveur du
dépistage.
A-40
Tableau 4 : Embolie pulmonaire (EP)
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Adams15
TDM par rapport à la
TDM et dosage des
dimères-D
(SimpliRed) par
rapport à la
scintigraphie de
ventilation et de
perfusion (SVP)
Série de cas et
analyse de
minimisation des
coûts [coût pour
repérer 1 cas
d’embolie
pulmonaire
Qualité : 4;
recommandation : C
CEBM]
A-41
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
Confirmer
l’utilité de la
TDM
hélicoïdale dans
les cas
présumés d’EP;
déterminer la
proportion de
tests SimpliRed
positifs chez les
patients dirigés
vers le service
de médecine
nucléaire en
raison d’une EP
présumée.
Sources de
financement :
non indiquées.
1re partie : examen
rétrospectif, réalisé à
l’insu, de 112 examens
par TDM consécutifs,
effectués chez des
patients se plaignant
de douleur thoracique
ou de dyspnée et chez
qui il y avait
présomption d’EP;
résultats de l’imagerie
comparés avec les
données cliniques;
suivi d’au moins
3 mois.
2e partie : estimations
faites à partir de
SimpliRed chez
126 patients
consécutifs.
Coûts des examens
(source inconnue) :
TDM = 98,47 £
SimpliRed = 3 £
SVP = 212,61 £.
Sensibilité, spécificité,
valeur prédictive positive
(VPP) et valeur
prédictive négative
(VPN) : indiquées pour la
TDM hélicoïdale et les
signes cliniques; seule la
TDM avait une précision
acceptable (VPP :
97,1 %; VPN : 96,1 %).
Au taux de prévalence
observé d’EP (33 %;
37 cas sur 112), il a fallu
effectuer 3 examens par
TDM pour repérer un cas.
Test SimpliRed pour le
dosage des dimères-D
(coût : 3 £) : proposé
comme moyen de
réduction du nombre
d’examens par TDM.
SimpliRed : VPP : 94 %;
VPN : 98 %; résultats
positifs chez 46,8 % des
patients (59 sur 126)
appelant une TDM
complémentaire (la
moitié de ce qu’aurait
exigé la TDM sans le test
SimpliRed).
SVP : pas une bonne
solution de rechange car
permet un diagnostic
clinique formel dans
27 % des cas seulement.
Aucune. Toutefois,
d’après les
hypothèses de
l’auteur, les écarts
de coûts sont
suffisamment
importants pour
qu’aucune variation
plausible de valeurs
ne change les
résultats; analyse de
sensibilité ne
semble donc pas
nécessaire.
« Aussi me
semble-t-il
que, pour des
motifs
d’efficacité
clinique et de
coût, la SVP
devrait être
remplacée par
le dosage des
dimères-D,
suivi de la
TDM
hélicoïdale. »
Aucune indication
à cet égard.
Les résultats
semblent
solides, compte
tenu des
différentes
solutions de
rechange
envisagées, et
les hypothèses
sur les
caractéristiques
des examens
sont justes. Les
lecteurs doivent
déterminer si les
examens
proposés
conviennent au
niveau local et
s’assurer de la
fiabilité du test
SimpliRed
(résultats
dépendants de la
VPN; valeur
observée dans
l’étude : 98 %);
VPN plus faible
pourrait
entraîner un
taux plus élevé
de faux négatifs
(ce qui pourrait
mettre en danger
la vie des
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
Coût réel des différents
examens de diagnostic
(par cas diagnostiqué
d’EP) :
TDM = 295,41 £
SimpliRed + TDM =
156,60 £
SVP = 786,70 £.
Doyle et collab.27
3 schémas
d’examens ou de
traitements associant
l’échographie, la
scintigraphie de
ventilation et de
perfusion (SVP), la
TDM et
l’angiographie
« Nous avons
évalué plusieurs
stratégies de
diagnostic afin
de déterminer
laquelle serait
la plus rentable
tout en
entraînant la
plus faible
Modèle de
100 femmes enceintes
ou de femmes en phase
puerpérale chez qui il
y a présomption d’EP
(incidence supposée :
5 %). Paramètres du
modèle : tirés de la
documentation
publiée.
TDM seulement :
17 208 $/vie sauvée;
écho ± SVP ± TDM ou
angio ou écho ± TDM :
24 404 $/vie sauvée;
SVP ± TDM ou angio :
35 906 $/vie sauvée.
Variations des
probabilités d’EP :
de 5 à 40 %;
sensibilité de la
TDM : de 50 à
100 %; coût de la
TDM : de 100 à
2000 $; mortalité
chez les patientes
traitées pour une
« D’après
notre analyse,
la TDM
hélicoïdale, en
raison de sa
plus grande
sensibilité et
de sa plus
grande
spécificité que
Aucune indication
à cet égard.
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
patients). Si
résultats
satisfaisants, le
test SimpliRed,
complété par la
TDM
hélicoïdale,
semble alors la
solution la
moins coûteuse
et devrait se
répercuter sur le
traitement des
patients.
L’auteur fait
valoir à juste
titre que la mise
en œuvre de la
stratégie ne se
traduira
probablement
pas par des
économies de
coûts pour le
système de
santé.
Résultats
semblent
indiquer que la
TDM
hélicoïdale
coûte moins
cher que les
autres examens
pour
diagnostiquer
A-42
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
exprimés en « années
de vie gagnées »)
recommandation : C
CEBM
A-43
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
mortalité
maternelle par
EP. »
Sources de
financement :
non indiquées.
Méthode
Principal critère
d’évaluation : coût par
vie sauvée.
Point de vue : tiers
payant.
Coûts indiqués : coûts
réels; pas de frais;
chiffres tirés de la
documentation
publiée.
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
EP : de 0,7 à 8,0 %.
TDM seule : reste la
meilleure stratégie.
D’après l’analyse
des seuils, si > 75 %
des SVP pratiquées
dans des cas de
faibles probabilités,
la SVP devient alors
l’examen le plus
rentable.
celles des
autres
examens ainsi
que de ses
coûts
relativement
faibles, est
l’examen de
diagnostic à
privilégier
chez les
femmes
enceintes
souffrant
d’une EP
présumée. »
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
une EP chez les
femmes
enceintes.
Portée : difficile
à interpréter
étant donné que
l’étude ne
fournit pas de
données sur le
nombre de vies
sauvées, quelle
que soit la
stratégie. Autres
questions liées
au traitement
des patientes :
exposition du
fœtus au
rayonnement et
aux produits de
contraste. Les
auteurs citent
une étude selon
laquelle
l’exposition du
fœtus au
rayonnement est
moins forte pour
la TDM que
pour la SVP; de
plus, ils
affirment que
les études
expérimentales
sur animal ne
montrent aucun
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
signe de nocuité
causée par
l’exposition aux
aux produits de
contraste, mais
ils ne citent
aucune étude à
l’appui. En ce
qui concerne
l’organisation
des services de
santé, les
résultats
supposent
l’existence de la
TDM
hélicoïdale. Il
semble peu
probable que les
écarts évidents
de coûts se
traduisent par
des économies
de coûts réelles
pour le système
de santé, compte
tenu des coûts
fixes, associés
aux différentes
techniques.
Les auteurs ont
écarté le dosage
des dimères-D
des schémas
d’examens en
raison de sa
A-44
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Paterson et collab.18
7 schémas de
diagnostic,
comprenant la
scintigraphie de
ventilation et de
perfusion (SVP),
l’écho Doppler, la
TDM hélicoïdale et
l’angiographie
pulmonaire classique
en différentes
associations
de rentabilité (effets :
survie par
1000 patients)
Qualité : 2b;
recommandation : B
CEBM
A-45
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
« Nous avons
eu recours à des
techniques
d’analyse
décisionnelle
pour modéliser
plusieurs
stratégies
possibles de
diagnostic
d’EP, fondées
sur la TDM
hélicoïdale, afin
d’évaluer son
incidence sur la
survie et les
coûts prévus. »
Étude financée
en partie par le
Fonds de la
recherche en
santé du
Québec.
Stratégie de référence :
SVP ± écho ± angio;
cohorte hypothétique
de 1000 patients;
prévalence de l’EP :
28,4 %. Principaux
critères d’évaluation :
survie, coûts et rapport
coût-efficacité
différentiel. Critères
d’évaluation
secondaires :
proportion de vrais
positifs, de vrais
négatifs, de faux
positifs et de faux
négatifs pour chacun
des schémas possibles.
Cadre temporel :
3 mois. Point de vue :
tiers payant. Coûts du
diagnostic et du
traitement : dérivés de
données financières
provenant d’un hôpital
et de barèmes
d’honoraires de
médecin (dollars
canadiens de 1996).
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Survie : 2 schémas
(TDM ± écho; TDM ±
écho ± angio) ont été
associés au taux de survie
prévu le plus élevé :
958,2 par 1000 patients,
soit 4,5 de plus (par
1000 patients) que le
schéma habituel (SVP ±
écho ± angio) : 953,7 par
1000 patients. Autres
stratégies : dominées par
les trois examens.
Coûts : 1 schéma (SVP ±
écho ± TDM) s’est révélé
moins coûteux que le
schéma habituel;
économie d’environ 25 $
par patient.
Rapport coût-efficacité
différentiel parmi les
stratégies non dominées :
calculé à partir du
schéma associé au coût le
plus bas et à la survie la
plus faible (SVP ± écho ±
TDM). Stratégie
habituelle (SVP ±
écho ±angio) : RCED de
83 333 $/vie
additionnelle sauvée;
TDM ± écho : RCED de
Analyse de
sensibilité
Variations de la
spécificité de la
TDM et du taux de
prévalence de
l’EP – TDM ± écho
et TDM ± écho ±
angio :
pratiquement
équivalentes en ce
qui concerne le taux
de survie le plus
élevé. Si taux de
détection des
examens en série
abaissé à 57 % :
interversion des
deux schémas en ce
qui concerne le
prolongement de la
survie (957 et
957,4; valeurs
encore très proches
l’une de l’autre). Si
mortalité attribuable
à l’angiographie
> 0,5 % : réduction
de la survie prévue
si adjonction de
l’angio au schéma
TDM ± écho.
Si diminution de la
Conclusions
selon
l’auteur
« D’après
notre analyse,
les cliniciens
qui se trouvent
devant une EP
aiguë, difficile
à
diagnostiquer,
peuvent
recourir en
toute sûreté à
la TDM
hélicoïdale
plutôt qu’à
l’angiographie
pulmonaire
après une SVP
non
concluante et
une
échographie
négative des
membres
inférieurs. La
séquence
proposée est
associée à une
survie
équivalente et,
dans notre
établissement
de santé, à une
Limites selon
l’auteur
Aucune indication
à cet égard.
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
faible valeur
prédictive chez
les femmes
enceintes.
En ce qui
concerne le
traitement des
patients, les sept
schémas ont été
associés à des
taux de survie
variant de 95,3 à
95,8 % au bout
de trois mois.
Les écarts sont
marqués en ce
qui a trait aux
coûts. Le
schéma SVP ±
écho ± TDM
s'est soldé par
une légère
diminution de la
survie (− 0,30)
et des coûts
(− 25,00 $) par
rapport au
schéma
classique, défini
dans l'étude.
Facteur essentiel
aux économies
de coûts : le
rapport entre les
coûts de la SVP
et ceux de la
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
70 833 $ par rapport au
schéma SVP ± écho ±
TDM; RCED de 70 000 $
par rapport à la stratégie
habituelle.
sensibilité ou
augmentation de la
spécificité de la
TDM : réduction
des coûts de tous les
schémas prévoyant
une TDM. Si
spécificité à 80 %
seulement :
augmentation des
coûts de tous les
schémas prévoyant
une TDM de
première ou de
deuxième intention.
Si augmentation des
coûts de la TDM :
amélioration de la
rentabilité de tous
les autres schémas.
Si coûts de la SVP
> 90 % des coûts de
la TDM : TDM
seule devient alors
la stratégie la moins
coûteuse et
remplace la
séquence SVP ±
écho ± TDM
comme schéma
dominant. Si coûts
de l’écho > 48 %
des coûts de la
TDM : les schémas
SVP ± TDM et
TDM seule
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
réduction des
coûts par
rapport à la
ligne de
conduite
habituelle. »
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
TDM. D'après
l'étude, les coûts
de la TDM
seraient de
l'ordre de 50 %
de ceux de la
SVP, tandis que,
d’après des
études
antérieures, les
coûts de la SVP
étaient trois fois
plus élevés que
ceux de la
TDM. Les
lecteurs doivent
évaluer les
structures
locales de coûts.
Il est peu
probable que
l'étude ait une
grande portée
pour
l’organisation
des services de
santé étant
donné que la
plupart des
établissements
déjà dotés
d'appareils de
SVP disposent
également
d'appareils de
TDM; dans ce
A-46
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
deviennent alors les
stratégies les moins
coûteuses, et la
TDM seule devient
un des schémas
dominants.
Résultats
insensibles aux
coûts de
l’angiographie, de
l’hospitalisation
pour une EP ou de
la morbidité liée au
traitement
anticoagulant ou à
l’angiographie.
Perrier et collab.28
8 schémas de
diagnostic,
comprenant la TDM,
le dosage des
dimères-D (DDD),
l'échographie, la
scintigraphie de
ventilation et de
perfusion (SVP) et
l'angiographie en
A-47
« Nous avons
procédé à une
analyse
formelle de
décision afin
d'évaluer la
rentabilité de
diverses
stratégies
d'exploration de
l'embolie
Stratégie de référence :
SVP ± angio. Mesure
des résultats : survie
prévue, rectifiée en
fonction de la qualité
au bout de trois mois.
Point de vue : système
de santé (coûts directs
seulement). Poids de
l'utilité : tirés de la
documentation publiée
Faibles probabilités
cliniques d'EP (10 %) –
Tous les schémas
associés à un taux de
survie comparable
(98,6 % – 99,1 %).
Schéma le moins
coûteux : DDD ± écho ±
SVP (845 $), suivi du
schéma DDD ± écho ±
TDM (1230 $). Coût du
Analyses de
sensibilité
effectuées pour
chacune des
variables du modèle
et pour chacun des
trois scénarios de
probabilités d'EP.
Dans l'ensemble,
pas d'incidence sur
le classement des
« En résumé,
la présente
analyse de
décision
montre que les
schémas
associant
l'examen
clinique, le
DDD et
l'échographie
L'hypothèse selon
laquelle les
examens sont
conditionnellement
indépendants est
probablement
fausse. Le seuil
d'efficacité
(jusqu'à 5 décès de
plus par 1000) est
arbitraire. La
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
cas, la TDM
pourrait
remplacer, en
principe,
l'angiographie
pulmonaire et
permettrait de
réaliser ainsi les
réductions de
coût nominal,
envisagées. De
plus, d'après
l'étude,
l'adjonction du
dosage des
dimères-D
comme
première étape
dans les
schémas
dominants se
traduirait par
une diminution
de la survie de
10 pour 1000.
Principale
portée de l'étude
en ce qui
concerne le
traitement des
patient :
l'importance de
l'examen
clinique et de
l'évaluation des
probabilités
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
différentes
associations
de rentabilité,
intégrant un tout
petit volet sur le
(effet : pourcentage
de survie, rectifié en
fonction de la qualité
au bout de 3 mois)
recommandation : C
CEBM
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
pulmonaire,
fondées entre
autres sur la
TDM
hélocoïdale, et
nous avons
déterminé les
schémas les
plus rentables
pour différents
scénarios de
probabilités
d'embolie
pulmonaire. »
Étude financée
en partie par la
Swiss National
Research
Foundation.
(1 article).
Coûts directs (frais
exclus) : assumés par
un hôpital de 1300 lits,
en milieu urbain (coûts
exprimés en dollars
américains de 1996).
Les chiffres qui
paraissent dans la
colonne des résultats
pour les différents
schémas correspondent
aux coûts moyens par
patient par opposition
aux coûts différentiels
ou aux rapports coûtefficacité différentiels.
On peut toutefois
calculer ces derniers à
partir d'un supplément
à l'article, accessible
en ligne.
schéma de référence :
SVP ± angio : 1728 $.
TDM seule : schéma le
moins efficace et dominé
par quatre autres
stratégies. Stratégie de
référence dominée par les
schémas suivants :
DDD ± écho ± SVP ±
angio et DDD ± écho ±
SVP ± TDM. Probabilités
cliniques moyennes d'EP
(37 %) – Tous les
schémas associés à un
taux de survie
comparable (95,1 %–
96,8 %). Le schéma
angio (2832 $) dominait
le schéma de référence
(SVP ± angio; 3164 $),
mais nécessitait une
angiographie dans 29 %
des cas. Le schéma
TDM coûtait 2674 $
(moins que la stratégie de
référence) et ne
nécessitait pas
d'angiographie, mais était
associé à une survie plus
faible que la stratégie de
référence (96,4 % contre
96,6 %). TDM seule :
schéma associé au taux
de survie le plus faible et
schémas. Le fait de
hausser la
sensibilité de la
TDM au niveau
escompté de la
TDM multicoupe
(> 85 %) rendrait le
schéma DDD ±
écho ± TDM le plus
rentable dans les
scénarios de
probabilités
moyennes ou
élevées d'EP et
permettrait d'éviter
l'angiographie dans
tous les groupes de
probabilités.
des membres
inférieurs par
rapport à la
SVP ou à la
TDM
hélicoïdale
unicoupe sont
très rentables à
condition que
qu'une
angiographie
soit pratiquée
chez les
patients ayant
des
probabilités
moyennes ou
élevées
d'embolie
pulmonaire.
Autre
possibilité
chez ces
patients : le
remplacement
de
l'angiographie
par la TDM
lorsque la SVP
vient au
troisième rang
dans la
séquence
d'exploration.
Le recours à la
TDM
séquence SVP +
écho par
compression en
série n'a pas été
envisagée dans
l'étude comme
schéma possible
d'exploration.
Nous n'avons pas
tenu compte de la
possibilité pour la
TDM de détecter
d'autres maladies
dans les cas
présumés d'EP.
Nous n’avons pas
considéré non plus
les différents
degrés de
compétence au
niveau local en ce
qui concerne la
TDM et la SVP.
cliniques d'EP
(faibles,
moyennes ou
élevées), qui
influe sur le
choix de la
séquence
d'examens
exploratoires.
Données sur les
coûts et les
effets,
présentées sous
forme de
graphiques :
correspondent
aux moyennes,
ce qui peut
rendre difficile
l'évaluation de
l’efficacité
relative des
schémas. Autres
données
accessibles dans
un supplément
en ligne; auteurs
n'ont pas
présenté de
RCED, mais
données
nécessaires au
calcul,
présentes.
Même si les
réductions de
A-48
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
dominé par la stratégie
DDD ± écho ± SVP.
Fortes probabilités
cliniques d'EP (69 %) –
Schémas associés à des
taux de survie variant de
90,8 à 94,1 %. Le schéma
angio (4598 $) dominé
par le schéma de
référence (SVP ± angio;
4866 $), mais nécessitait
une angiographie dans
25 % des cas. Schéma le
moins coûteux : DDD ±
écho ± SVP (3516 $),
mais associé à une
diminution de la survie
de 2,1 % par rapport à la
stratégie de référence. Le
schéma DDD ± écho ±
TDM ± angio : efficace
mais coûteux (4867 $)
pour une augmentation de
la survie de 0,25 %. TDM
seule : schéma associé au
taux de survie le plus
faible et dominé par la
stratégie DDD ± écho ±
SVP.
A-49
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
multicoupe en
association
avec le DDD
et l'écho
permettrait
peut-être
d’éviter
l'angiographie
dans tous les
sous-groupes
de probabilités
cliniques
d'embolie
pulmonaire.
En revanche,
la TDM
hélicoïdale
unicoupe seule
ne s'est pas
révélée
rentable en
raison de sa
faible
sensibilité
dans le
diagnostic de
l'embolie
pulmonaire. »
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
coûts semblent
appréciables
dans certains
cas, il est peu
probable
qu'elles se
traduisent par de
véritables
économies en
raison de
l’importance du
capital
immobilisé et
d'autres
facteurs.
Schémas
recommandés :
auront
probablemement
peu d'incidence
sur
l’organisation
des services de
santé étant
donné que la
plupart des
établissements
déjà dotés
d'appareils de
SVP disposent
presque
certainement
d'appareils de
TDM et que
cette dernière
technique
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de
l’étude
Bailleur de
fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon
l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur
ou les
examinateurs
devrait
remplacer un
nombre
important
d'angiographies.
A-50
Tableau 5 : Artériopathie carotidienne
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Berry et collab.13
ARM par rapport à
l’ANS
exprimés en nombre
de QALY)
recommandation : C
CEBM
A-51
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
« Relever la
documentation sur
l’utilisation de
l’ARM en vue de
l’évaluation
préopératoire dans
les contextes de
l’artériopathie
carotidienne et de
l’acrosyndrome.
L’examen vise à
comparer l’ARM
avec rehaussement de
contraste et l’ARM
avec durée du trajet
en 2D ou en 3D en
vue de l’évaluation
préopératoire dans
les contextes de
l’artériopathie
carotidienne et de
« Faire la synthèse
des données
probantes, publiées
sur l’efficacité
diagnostique de
l’ARM par rapport à
celle de l’ANS dans
l’artériopathie
carotidienne et
l’acrosyndrome aux
seuils de décision
relatifs à la
chirurgie. »
Adaptation des
poids de l’utilité à
partir d’études
antérieures.
Estimations des
coûts et de
l’utilisation des
ressources :
calculées à partir
de statistiques
nationales, d’une
étude publiée et
de données
locales. Coût
d’immobilisation
estimé à
1 280 000 £ pour
l’ARM et à
602 500 £ pour
l’ANS.
Conversion des
coûts
d’immobilisation
en coût par
minute en
fonction d’une
utilisation de
60 heures par
semaine,
50 semaines par
année. Point de
vue : coûts pour
le système de
santé.
Modélisation des
ARM : associée
à 6,89 QALY et à des
coûts sur 10 ans de
5679,14 £.
ANS : associée à
6,90 QALY et à des
coûts sur 10 ans de
5873,33 £.
Amortissement des
coûts
d’immobilisation : pris
en compte dans les
résultats.
Analyse
approfondie de
sensibilité :
variations de la
spécificité de
l’ARM; risque
d’accident
vasculaire cérébral
ou d’accident
ischémique
transitoire après le
traitement médical
ou
l’endartériectomie;
taux
d’actualisation de
6 % pour les effets;
cadre temporel de
l’analyse.
D’après les
analyses, résultats
seraient insensibles
aux variations des
paramètres utilisés
dans la
comparaison de
l’ARM et de
l’ANS pratiquées
seules. ARM en
association avec
l’échographie :
augmentation des
coûts et diminution
du nombre de
« Dans
l’artériopathie
carotidienne,
l’ARM avec
durée du trajet
en 2D ou en 3D
se montre
précise pour
repérer les
occlusions et
les sténoses de
70 à 99 % selon
les critères de
l’angiographie
classique.
Cependant, les
données
n’étayent pas le
recours à ces
deux techniques
pour le repérage
des sténoses de
50 à 99 %. Si le
taux
d’utilisation
général d’un
appareil d’IRM
dépasse 10 %,
l’ARM est alors
associée à des
coûts prévus
moins élevés
que l’ANS et
elle est
l’examen à
Aucune
indication à cet
égard.
Écarts non
statistiquement
significatifs entre
l’ARM et l’ANS,
bien que l’ARM se
révèle moins
coûteuse sur une
période de 10 ans.
Les faibles écarts de
coûts et d’effets
entre l’ANS et
l’ARM donnent à
penser que l’étude
n’a aucune portée
concerne le
traitement des
patients ou
services de santé. Le
choix de la
technique dépendra
des appareils en
place au niveau
local et de la
préférence des
cliniciens.
Les coûts de l’ANS
(204 £)
comprennent des
coûts de 144 £ pour
le séjour à l’hôpital.
S’il était possible
d’effectuer
l’intervention sans
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
« Utiliser les données
probantes, recueillies
ainsi que celles sur
les coûts et les effets
pour constituer le
modèle du rapport
coût-efficacité de
celui de
l’angiographie
classique dans
l’artériopathie
carotidienne et
Étude financée par le
NHS R&D HTA
Programme.
coûts et du
nombre de
QALY : 10 ans
après la pose du
diagnostic. Taux
d’actualisation :
6 % pour les
coûts selon la
norme en vigueur
au ministère des
Finances
(Treasury) au
Royaume-Uni
(scénario de
référence) et
1,5 % pour les
effets.
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
QALY.
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
privilégier sur
le plan de la
rentabilité dans
l’exploration de
l’artériopathie
carotidienne. »
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
séjour à l’hôpital, le
coût de l’examen
par ANS serait
ramené à une valeur
légèrement
supérieure à 50 %
du coût de l’examen
par ARM, ce qui
changerait
considérablement
les résultats de
l’étude. Le calcul du
rapport coûtefficacité suppose
une pleine (100 %)
utilisation de
l’équipement
(60 heures par
semaine,
50 semaines par
année). L’utilisation
des prix courants
pour le calcul des
coûts
d’immobilisation
peut aussi poser
problème si le
coefficient relatif
des coûts en vue de
l’acquisition d’un
appareil d’ANS se
situe, dans les faits,
au-dessus ou audessous de 0,47.
Les auteurs ont
également souligné
A-52
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Buskens et collab.14
Évaluation de
62 stratégies
d’examen ou de
A-53
But de l’étude
Bailleur de fonds
but d’évaluer le
rapport coût-utilité de
différentes stratégies
Méthode
Élargissement
d’une étude de
cohortes,
prospective,
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Rentabilité des
stratégies si seuil
d’intervention pour la
chirurgie est une
Analyse de
sensibilité
Variations de la
spécificité, du seuil
de sténose pour la
Conclusions
selon l’auteur
« Aussi
arrivons-nous à
la conclusion
que
Limites selon
l’auteur
Biais possible
de la prévalence
de la sténose
grave et de la
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
la nécessité d’avoir
des lignes
directrices, de la
formation et des
modalités
d’agrément étant
donné que les
résultats de l’étude
ne sont valides que
pour des examens
de qualité
supérieure. Les
auteurs ont aussi fait
valoir que des essais
s’imposaient afin de
vérifier la précision
de l’ARM, de
l’ATDM et de
l’échographie dans
l’exploration de
l’artériopathie
carotidienne.
Enfin, les auteurs
ont invoqué « ... la
validité douteuse
des études retenues
dans l’examen... »
pour inviter les
lecteurs à faire
preuve de prudence
dans l’interprétation
de certains résultats.
Données relatives
aux coûts à vie et au
nombre de QALY :
présentées sous
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
traitement à l’aide de
l échographie, de
l’ARM ou de l’ANS
exprimés en nombre
de QALY)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
d’imagerie de
diagnostic non
effractives chez des
patients qui avaient
subi un accident
ischémique
transitoire ou un
accident vasculaire
cérébral léger et chez
qui il y avait
présomption d’une
importante
artériopathie
carotidienne. »
Pas de financement.
multicentrique,
menée à l’insu
auprès de
350 patients
consécutifs, visant
à comparer la
précision
diagnostique de
l’échographie
Doppler (ED) et
de l’ARM avec
celle de l’ANS.
Effets à court
terme : fondés sur
une étude
clinique; effets à
long terme :
fondés sur des
données publiées
et sur des données
néerlandaises sur
la survie par
strates d’âges et
selon le sexe.
Estimation des
coûts à vie pour la
société : fondée
sur des données
recueillies dans
deux hôpitaux aux
Pays-Bas (1,00 €
[euro de 1998] =
1,11 $US) et sur
des données
publiées. Coûts et
effets : actualisés
sténose de 50 % : écho
seule : 2683 $/QALY;
domine toutes les
autres stratégies, y
compris l’ANS. ARM
après l’écho : nombre
supérieur de QALY
mais stratégie
coûteuse (RCED :
> 1 665 000 $/QALY).
Rentabilité des
stratégies si seuil
d’intervention pour la
chirurgie est une
sténose de 70 % : écho
seule domine toutes
les autres stratégies.
chirurgie, de l’âge
moyen, du poids
de l’utilité, du taux
d’actualisation, du
taux de
complications de
l’ANS, de la
proportion de
patients qui ne sont
pas en état de subir
une ARM ou qui
refusent l’examen
et du pourcentage
d’accidents
vasculaires
cérébraux graves :
incidence sur les
coûts ou sur les
effets mais, dans
l’ensemble, pas sur
le classement des
stratégies.
l’échographie
Doppler,
employée
comme
stratégie
d’exploration
fondée sur un
seul examen, se
révèle le
meilleur
compromis qui
soit entre les
coûts et
l’efficacité et
que l’ARM
complémentaire
ne devrait être
envisagée que
si la société est
prête à payer
des sommes
exorbitantes par
QALY gagnée.
Enfin, compte
tenu des risques
de
complications
que comporte
l’ANS, nous
sommes d’avis
que cette
dernière ne
devrait plus être
pratiquée de
façon courante
dans le
valeur
diagnostique
des examens
étant donné que
seuls les
patients ayant
subi une écho
ont été
sélectionnés;
tous n’ont pas
subi une ARM
ou une ANS.
Biais possible
également de
l’estimation des
données sur la
survie exempte
d’événements,
fondée sur un
essai; résultats
des essais
souvent
meilleurs que
dans la pratique
courante.
Estimations des
coûts aux ÉtatsUnis peuvent
différer de
celles en
Europe. Pas
d’analyse
approfondie de
sensibilité en ce
qui concerne le
modèle de
forme de
graphiques, ce qui
rend impossible la
confirmation des
résultats ou le calcul
des RCED. D’après
les auteurs, les
examens non
effractifs (écho,
ARM ou
associations de ces
techniques) tendent
à surévaluer le degré
de sténose
(comparativement à
l’ANS), ce qui veut
dire que jusqu’à
26 % des patients
(scénario le plus
pessimiste)
pourraient avoir des
résultats faussement
positifs, c’est-à-dire
être porteurs d’une
sténose supérieure à
50 %, et être traités
à tort par
endartériectomie
carotidienne.
Pourtant, ces
patients tirent peu
d’avantages de la
chirurgie. De plus,
les chirurgiens qui
procèdent à
l’endartériectomie
A-54
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
à un taux de 4 %.
Poids de l’utilité :
tirés de la
documentation.
Patients à l’étude
d’abord soumis à
une écho Doppler
et, si présomption
de sténose
importante et si
patients candidats
à
carotidienne,
ARM et ANS
supposées avoir
été pratiquées à
moins de contreindications (ou
ANS seule dans
les cas où l’ARM
est contreindiquée), dans le
scénario de
référence. Patients
présentant une
sténose de 70 à
99 % (selon les
critères de l’essai
North American
Symptomatic
Carotid
Endarterectomy)
opérés pour une
endartériectomie
carotidienne;
A-55
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
processus de
sélection des
patients en vue
d’une
endartériectomie
carotidienne. »
pronostic.
Arrivée de
l’ARM avec
rehaussement
de contraste
devrait être
prise en
considération;
rapport coûtefficacité
probablement
non favorable
en raison de
coûts
additionnels
élevés.
sans ANS préalable
ne disposent pas de
renseignements
détaillés sur la
morphologie de la
lésion; écho
Doppler ne restera
l’examen optimal
que si les taux
d’efficacité et de
complications de
l’intervention
restent stables
malgré le manque
de renseignements
détaillés sur la
morphologie de la
lésion. Auteurs font
état de l’absence de
documentation sur
le sujet, mais
nombreuses
interventions
pratiquées à partir
des seuls
renseignements
fournis par
l’échographie.
Résultats valables
seulement pour les
centres en mesure
de garder de faibles
taux de
complications;
situation exige une
surveillance
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
62 stratégies
examinées.
Meenan et collab.17
Évaluation de
13 associations
d’exploration à visée
diagnostique et
thérapeutique,
comprenant
l’absence d’imagerie,
l’ARM,
l’échographie et
l’angiographie
exprimés en nombre
de QALY)
recommandation : C
CEBM
Évaluer l’efficacité et
la rentabilité de
différentes stratégies
d’imagerie :
l’échocardiographie
transthoracique
(ETT),
l’échocardiographie
transoesophagienne
(ETO), l’échographie
carotidienne, l’ARM
et l’angiographie
cérébrale en vue de
l’évaluation et de la
prise en charge des
nouveaux cas
d’accident vasculaire
cérébral (AVC).
Étude financée par
l’Agency for
Healthcare Research
and Quality.
Cohorte formée
d’hommes âgés
de 65 ans, qui
avaient subi un
AVC ischémique
récent dans le
territoire de la
circulation
antérieure, qui
avaient survécu à
un accident
vasculaire
cérébral aigu et
qui ne
présentaient pas
d’indications ou
de contreindications à
carotidienne
(EC). Norme de
référence :
absence
d’imagerie et
traitement
médical habituel.
tirés de la
documentation.
Estimation des
coûts à vie
(horizon temporel
de 30 ans) en
« À un taux de
prévalence de sténose
grave, égal ou
supérieur à 0,15,
toutes les stratégies
d’examen ont été
dominées par la
stratégie d’absence
d’imagerie ou étaient
associées à des
rapports coûtefficacité supérieurs à
250 000 $/QALY
(0,15 : prévalence
supposée dans le
scénario de
référence). »
Analyse de
sensibilité
approfondie :
variations de
nombreuses
valeurs plausibles.
Prévalence de la
sténose grave
(> 70 %) à ≤ 0,15 :
toutes les stratégies
ont un RCED
> 250 000 $/QALY
ou sont dominées.
Prévalence à 0,20 :
écho +
confirmation par
angiographie et par
ARM et renvoi
direct en vue d’une
EC : RCED varie
de 60 000 à
75 000 $.
Prévalence à 0,25
et à 0,30
respectivement :
RCED passe sous
la barre des
50 000 $/QALY.
Coût des examens :
aucune incidence
sauf si l’ARM
passe de 1249 à
2500 $; dans ce
« La précision
de
l’échographie
carotidienne
semble varier
énormément
d’un centre à
l’autre. L’ARM
pourrait être
plus précise que
l’échographie
carotidienne,
mais peu
d’études de
bonne qualité
portent sur la
précision de
l’examen.
L’association de
l’échographie
carotidienne et
de l’ARM
semble dotée
d’une très
bonne
sensibilité, mais
toutes les études
pertinentes sur
la question sont
entachées de
biais de
vérification, et
leur qualité
L’équipe n’a
pas évalué
d’autres
stratégies non
effractives que
l’écho et
l’ARM; a retenu
des études sur
l’écho et l’ARM
faisant appel à
des techniques
différentes
(images couleur
du flux par
rapport aux
images en tons
de gris, durée du
trajet en 2D par
rapport à la
durée du trajet
en 2D ou en
3D); n’a pas
considéré les
avantages de
l’imagerie
carotidienne
pour d’autres
raisons que pour
la sélection des
patients en vue
d’une EC; n’a
pas envisagé des
interventions
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
continue des
résultats au niveau
local.
« Le manque de
données probantes
de bonne qualité ou
convergentes sur la
précision des
stratégies d’imagerie
carotidienne non
effractive permet
difficilement de
déterminer
exactement la
stratégie la plus
rentable pour la
sélection des
patients ayant subi
un AVC en vue
d’une
endartériectomie
carotidienne. »
(Auteurs soulignent
que la qualité des
études retenues
variait généralement
de passable à
piètre.) Nécessaire
de procéder à des
évaluations de
bonne qualité de
l’écho, de l’ARM et
de l’angiographie.
Rentabilité dépend,
au niveau local, des
taux de prévalence.
A-56
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
soins de santé
directs : fondée
sur la
documentation ou
sur les barèmes
d’honoraires de
Medicare.
Chiffres exprimés
en dollars
américains de
2000. Poids de
l’utilité et coûts :
actualisés à un
taux de 3 %.
A-57
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
cas, écho +
confirmation par
angiographie
domine (RCED :
280 000 $/QALY).
Précision des
examens : aucune
incidence
importante. Taux
de complications
périopératoires :
interventions non
effractives
favorisées car
diminution du taux
en question. Durée
de la diminution
des risques : aucun
changement sur
une période de 2 à
10 ans. Population
de patients :
restreinte aux
accidents
ischémiques
transitoires et aux
AVC légers :
aucune incidence
sur le RCED mais
émergence d’une
association
différente de
stratégies non
dominées.
méthodologique
varie de
passable à
piètre. »
non
chirurgicales
(endoprothèses);
n’a tenu compte
que de la
sténose
carotidienne
symptomatique.
Traitement
susceptible de
profiter aux patients
fortement
prédisposés
(≥ 25 %). Nombre
de QALY gagnées
dans n’importe
quelle stratégie : ne
dépasse pas 0,02.
« Aussi est-il peutêtre plus efficient de
diriger vers
l’imagerie
carotidienne les
patients chez qui il y
a une forte
présomption de
sténose grave, par
exemple ceux qui
sont atteints
d’acrosyndrome ou
qui présentent des
souffles carotidiens
audibles. »
Tableau 6 : Anévrisme cérébral
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Baba et collab.29
Dépistage par
l’absence de
dépistage
de rentabilitlé
(effets : mort ou
séquelles)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
but d’évaluer la
rentabilité du
dépistage des
anévrismes cérébraux
sous l’angle du
nombre de
complications
neurologiques et de
décès. »
Sources de
financement : non
indiquées.
Étude de
modélisation;
deux cohortes
nationales de un
million de
personnes
chacune, suivies
pendant trois
ans : un groupe
soumis au
dépistage par
ARM; l’autre,
non. Prévalence
supposée des
anévrismes : 2 %.
Sensibilité de
l’ARM : 85 %,
90 % ou 100 %
suivant la
grosseur de
l’anévrisme (0 à
9 mm; 10 à
24 mm;
≥ 25 mm);
spécificité : 90 %.
Rupture
d’anévrisme :
0,05 %; 0,58 %
ou 2,5 % par
année suivant la
grosseur de
l’anévrisme.
Taux de mortalité
et de séquelles :
50 % et 25 %
Tous les anévrismes
sont opérés –
Groupe soumis au
dépistage :
11,6 décès et
346,8 complications
neurologiques
causées par
l’angiographie;
202,4 décès et
853,6 complications
neurologiques
causées par la
chirurgie, ce qui
porte à 283,3 et à
1234,9 le nombre
total de décès et de
complications
neurologiques,
respectivement.
Groupe non soumis
au dépistage :
153 décès et
76,5 complications
neurologiques.
Seuls les
anévrismes d’une
grosseur > 10 mm
sont opérés –
Groupe soumis au
dépistage :
10,5 décès et
316,2 complications
neurologiques
causées par
l’angiographie;
170,2 décès et
717,8 complications
neurologiques
causées par la
chirurgie, ce qui
porte à 208,0 et à
1047,5 le nombre
total de décès et de
complications
neurologiques,
respectivement.
Groupe non soumis
au dépistage :
153 décès et
76,5 complications
neurologiques.
Même résultat que
dans le scénario de
référence; dépistage
dominé par
l’absence de
dépistage.
Le dépistage de
masse n’est pas
rentable mais il
pourrait le
devenir si la
précision de
l’ARM devenait
comparable à
celle de l’AC et
s’il y avait
diminution des
complications de
l’AC et de la
chirurgie.
Précision de
l’ARM :
supposée
supérieure aux
résultats
d’expériences
d’interprétation
non publiés (?)
de l’auteur.
Surévaluation
possible du
nombre de
complications
et de décès
associés à
l’angiographie
et à la
chirurgie.
Le dépistage ne
devrait pas être mis en
œuvre étant donné les
risques qui semblent
associés aux
interventions dans
l’étude. Aucune
portée en ce qui
concerne
services de santé, à
condition que le
dépistage ne soit pas
mis en pratique. Le
dépistage pourrait être
plus efficace chez les
patients présentant un
risque extrêmement
élevé étant donné les
écarts importants de
mortalité et de
morbidité entre les
groupes soumis au
dépistage et non
soumis au dépistage;
le dépistage, même
dans les cas de forte
présomption, pourrait
ne pas être salutaire.
Même en l’absence
d’évaluation des
coûts, le groupe de
dépistage serait
associé à des coûts
plus élevés et à des
A-58
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
respectivement
par suite de la
rupture de
l’anévrisme.
Angiographie
classique
(pratiquée dans
les cas où l’ARM
se révélait
positive à l’égard
des anévrismes) :
associée à des
taux de mortalité
et de morbidité
de 0,01 % et de
0,3 %. Chirurgie :
associée à des
taux de mortalité
et de morbidité
de 2,3 % et de
9,7 %. Pas
d’estimation
d’années de vie
ou de coûts dans
l’étude, mais
indications de
coûts provenant
d’études
antérieures.
Examen de la
documentation
pour établir les
hypothèses sur
l’efficacité
clinique, les coûts
et les effets.
A-59
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
effets moins
favorables; dépistage
dominé par l’absence
de dépistage. Recours
à des techniques
endovasculaires : non
envisagé.
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Yoshimoto et
collab.30
Dépistage par
l’absence de
dépistage
markovien en vue
d’une analyse du
nombre de QALY)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
L’étude visait à
déterminer si le
programme de
dépistage conçu pour
repérer les personnes
porteuses d’un
anévrisme
asymptomatique
serait une stratégie
rentable de
prévention des
hémorragies sousarachnoïdiennes
(HSA).
Sources de
financement : non
indiquées.
Cohortes de
personnes âgées
de 50 ans, ne
présentant pas de
symptômes.
Prévalence
d’anévrismes non
rompus : 3 %.
Issue des HSA
d’origine
anévrismale :
décès : 50 %;
incapacité : 25 %;
rétablissement
complet : 25 %.
Mortalité et
morbidité liées à
la chirurgie :
10 %. Analyses
effectuées à des
taux annuels de
rupture de 0,02;
de 0,01 et de
0,005. Cohortes
suivies jusqu’à la
fin de la vie des
sujets. ARM
positive suivie de
la chirurgie, sans
angiographie.
attribués par les
auteurs ou
dérivés de la
documentation.
Coût de l’ARM :
Dépistage : associé
à une augmentation
de 0,0690 et de
0,0210 du nombre
de QALY à des
taux annuels de
rupture de 0,02 et
de 0,01,
respectivement. À
un taux de rupture
de 0,005, dépistage
associé à une
diminution du
nombre de QALY
(nocuité nette du
dépistage). RCED à
des taux de rupture
de 0,02 et de 0,01 :
7760 $/QALY et
39 450 $/QALY.
Évaluation de
12 variables :
aucune incidence
pour la plupart.
Mortalité et
morbidité
importantes
associées à la
chirurgie. Comme
taux de mortalité et
de morbidité sont
passés de 0,05 à
0,15, le coût par
QALY est
également passé de
3360 à 13 810 $ à
un taux de rupture
de 0,02, et de
17 290 à 138 200 $
à un taux de rupture
de 0,01. À des taux
plus bas de rupture,
seules une faible
mortalité et une
faible morbidité
liées à la chirurgie
justifieraient le
dépistage. Âge et
taux
d’actualisation :
effets importants
mais aucune
indication quant à
leur ampleur.
« D’après notre
étude, la
rentabilité du
dépistage des
anévrismes non
rompus s’est
montrée très
sensible aux taux
annuels supposés
d’hémorragies
sousarachnoïdiennes
d’origine
anévrismale.
Dépistage des
anévrismes
asymptomatiques
dans le but
d’éviter les
hémorragies
sousarachnoïdiennes
pourrait être
rentable dans des
populations
connaissant des
taux élevés de
rupture (0,01 à
0,02/année). En
revanche, le
dépistage n’est ni
rentable ni
avantageux à un
taux annuel de
rupture de 0,005
(selon des
Hypothèse :
tous les
patients
porteurs d’un
anévrisme non
rompu
connaîtraient le
même risque
opératoire.
Hypothèse :
pas d’HSA
après
confirmation
de l’absence
d’anévrisme
par l’examen
de dépistage ou
après la
chirurgie
réparatrice.
Estimation des
coûts : limitée
aux coûts
médicaux
directs.
Résultats semblent
indiquer un net
avantage en nombre
de QALY si taux de
rupture > 0,007, et
dépistage semble se
comparer
favorablement à
d’autres programmes
pour ce qui est de la
rentabilité. Des doutes
sérieux sur les
hypothèses contenues
dans l’étude
empêchent d’apporter
des changements au
traitement des
patients. Pas
d’indication ni de
variation de la
spécificité de l’ARM.
Les auteurs ont peutêtre supposé une
valeur implicite de
100 % pour la
sensibilité et la
spécificité de
l’examen, mais cela a
pour effet de sousestimer les risques
réels (en ce qui
concerne les faux
positifs et les faux
négatifs) liés au
dépistage. Résultats
A-60
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
fixé à 200 $. Coût
du traitement des
anévrismes
rompus et des
anévrismes non
rompus : établi à
20 000 $ et à
15 000 $
respectivement
d’après les taux
de
remboursement
appliqués dans le
système de santé
au Japon. Coût
moyen des soins
prolongés aux
patients atteints
d’incapacité :
établi à 10 000 $,
mais aucune
source à l’appui.
Coûts non
médicaux : pas
pris en compte.
Coûts exprimés
en dollars
américains mais
aucune indication
quant à l’année
ou à la méthode
de conversion
retenues. QALY
et coûts :
actualisés à un
taux de 3 %.
A-61
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
indications
récentes). Dans
les circonstances,
seules une
mortalité et une
morbidité
extrêmement
faibles, liées à la
chirurgie
justifieraient le
dépistage. »
Autres
observations
selon l’auteur ou
les examinateurs
présentés sous forme
de graphiques
seulement, sans
explication. Il semble
que les patients soient
dirigés directement
vers la chirurgie
d’après les résultats
de l’ARM (pas
d’angiographie).
Tableau 7 : Traumatisme crânien
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
af Geijerstam et
collab.31
TDM et soins à
domicile par rapport à
l’observation en milieu
hospitalier
Modèle de décision en
vue d’une analyse de
minimisation des coûts
(solutions de rechange
présumées aussi
efficaces)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres observations
examinateurs
L’étude avait pour but
de comparer les coûts de
deux stratégies de
traitement d’urgence des
traumatismes crâniens
légers (perte de
connaissance de courte
durée, amnésie, ou les
deux) : observation en
milieu hospitalier par
rapport à la TDM
immédiate, suivie de
soins à domicile.
Swedish Council on
Technology Assessment
in Health Care (SBU).
Population :
patients ayant subi
un traumatisme
crânien léger
(échelle de
Glasgow : 15).
Horizon temporel :
2 jours. Estimation
des coûts médicaux
directs : faite à partir
de données
nationales, recueillies
en Suède. Utilisation
des coûts moyens,
étant donné que l’état
de santé de la
plupart des patients a
suivi une évolution
sans complications.
Coûts exprimés en
livre sterling (£) de
1998. Soins
habituels : tous les
patients admis et
20 % soumis à la
TDM; stratégie
expérimentale : tous
les patients soumis
à la TDM, 8 %
admis pour une
TDM anormale et
10 % admis pour
des motifs cliniques
ou d’autre nature
même si TDM
Stratégie
comportant la
TDM : 300 £;
observation en
milieu
hospitalier :
470 £.
Variations de
quatre
paramètres : coûts
de l’observation
(de 260 à 410 £);
coûts de la TDM
(de 60 à 215 £);
pourcentage de
patients admis
même si TDM
normale (de 10 à
30 %) et
pourcentage de
patients soumis à
la TDM malgré
leur admission
pour observation
(de 10 à 30 %).
La stratégie
comportant la
TDM s’est soldée
par une réduction
de coûts dans
78 scénarios sur
81 et par une
égalité de coûts
dans les 3 autres
scénarios; aucune
n’a entraîné une
hausse de coûts
de la TDM.
« En conclusion,
un faisceau
important de
données
indirectes tend à
montrer que la
stratégie
comportant la
TDM dans le
traitement
d’urgence des
traumatismes
crâniens légers
permet de
réaliser des
économies sur le
plan des
ressources. »
Étude
réalisée en
vue d’une
minimisation
des coûts
étant donné
qu’il n’existe
pas de
données
permettant de
déterminer la
supériorité
d’une
stratégie par
rapport à
l’autre du
point de vue
des effets
médicaux.
Malgré une
recherche
systématique,
aucune étude
ne portait sur
la
comparaison
des stratégies
en question.
Les résultats semblent
appuyer la possibilité
selon laquelle la TDM
permettrait une
réduction de l’utilisation
des ressources dans la
prise en charge des
légers. Cela suppose un
nombre élevé
d’admissions pour
observation en pareils
cas (durée moyenne du
séjour dans l’étude :
1,4 jour), un rapport de
coût TDM/observation
en milieu hospitalier
d’environ 0,40 et la
réalisation d’une TDM
seulement dans les cas
qui répondent à la
définition de
traumatisme crânien
léger (échelle de
Glasgow : 15). « Seul
un essai prospectif avec
hasardisation, prévoyant
le suivi des patients
permettra de recueillir
des données fiables sur
les risques, les
avantages et les coûts de
différentes stratégies de
prise en charge des
A-62
normale. Durée
moyenne du séjour :
1,4 jour pour
l’ensemble des
patients admis.
Évaluation de la
qualité des études
sélectionnées à
l’aide de la liste de
contrôle de
Drummond.
A-63
légers. »
Tableau 8 : Accident vasculaire cérébral (AVC)
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Gleason et collab.32
Renvoi immédiat en
vue de l’application
d’un protocole
prévoyant une TDM
et un traitement non
intensif dans les cas
d’AVC lacunaire ou
de micro-infarctus
cérébral par rapport
aux soins habituels
Modèle de coûts en
vue d’une
minimisation des
coûts (intention non
avouée mais pas
modélisation des
différences
d’efficacité
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres
observations selon
l’auteur ou les
examinateurs
« L’étude avait pour but
de déterminer les
conséquences
financières de
l’application en urgence
d’un protocole
prévoyant une TDM
sans rehaussement de
contraste, suivie d’une
angiographie par TDM
de la tête et du cou, puis
d’une imagerie de
perfusion par TDM de
tout le cerveau. »
Sources de
financement : non
indiquées.
Données sur les
patients :
adaptation des
renseignements sur
la gravité des
AVC, les soustypes et les
résultats, à partir
d’une étude pilote,
multicentrique, sur
l’issue des AVC.
Hypothèse : tous
les patients admis
et soumis au
traitement habituel.
Estimation des
coûts : fondée sur
une étude de 1992,
à laquelle
participaient cinq
établissements
(utilisation des
rapports
coûts/frais), des
taux de
remboursement de
Medicare, des
coûts non publiés,
des données sur les
frais relatifs aux
sous-types d’AVC
et des chiffres de
l’American
Medical
Association. Tous
Hypothèses :
tous les patients
soumis au
protocole
prévoyant une
TDM; tous les
patients
hospitalisés
obtiendraient
leur congé une
journée plus tôt
que d’habitude
(économies de
2400 $) si
protocole en
question adopté.
Patients atteints
d’une microangiopathie ou
d’un AVC
lacunaire
(hypothèse :
20,9 % des
patients) :
gardés en
observation
pendant
8 heures selon le
protocole
prévoyant une
TDM, puis
dirigés vers
d’autres milieux
que les services
de soins
Réduction du
coût net du
traitement des
micro-infarctus
cérébraux ou des
AVC lacunaires :
2486 $ selon le
scénario le plus
pessimiste;
4289 $ selon le
scénario le plus
optimiste.
Réduction du
coût net du
traitement des
des macroangiopapthies,
des AVC
emboliques
d’origine cardiovasculaire et des
AVC d’origine
inconnue : 220 $
par patient
(augmentation du
coût) selon le
scénario le plus
pessimiste;
2971 $ par
patient selon le
scénario le plus
optimiste. Autre
hypothèse :
admission de
tous les patients
« Les résultats de
l’étude semblent
montrer que la
réalisation rapide
d’une
angiographie par
TDM suivie d’une
imagerie de
perfusion par
TDM peut avoir
un effet favorable
sur les coûts ainsi
que sur le
traitement des
patients ayant subi
un AVC, même de
ceux qui arrivent à
l’hôpital après la
période critique de
3 à 6 heures,
nécessaire aux
nouveaux
traitements
thrombolytiques. »
Étude
monocentrique,
fondée sur un
échantillon de
petite taille.
Pas de données
publiées sur le
traitement des
patients
externes. Coût
absolu du
traitement des
AVC : difficile
à estimer.
Hypothèse :
population à
l’étude
représentative
de la
population
ayant subi un
AVC aux
États-Unis.
Nonmodélisation
des coûts liés à
la prestation
supplémentaire
de soins à
domicile ou de
soins de
réadaptation en
raison de
l’écourtement
du séjour à
Hypothèse : tous les
établissements dotés
d’un appareil de TDM
capable de réaliser une
ATDM (installation
nécessaire au respect
du protocole; ne
nécessite pas de
nouvelles dépenses en
immobilisations). Une
fois mis en œuvre, le
protocole exige la
présence d’un
radiologiste ou d’un
neurologiste de garde
en tout temps pour
administrer les produits
de contraste non
ioniques. Il peut y avoir
des différences de
pratique au niveau
local. L’écourtement
possible de 1 journée
du séjour à l’hôpital est
d’une importance
cruciale dans le calcul
des résultats; il n’y a
pas eu de modélisation
des coûts liés à la
prestation
supplémentaire de
soins à domicile ou de
soins de réadaptation,
et la nouvelle façon de
faire se solderait
A-64
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Wardlaw et collab.16
Wardlaw et collab.33
A-65
But de l’étude
Bailleur de fonds
« L’étude systématique
avait pour but de
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
les chiffres
ramenés en dollars
américains de
1999. Hypothèse
dans le scénario de
référence : bon
diagnostic posé
dans 90 % des cas
de microangiopathie et de
macro-angiopathie.
Scénario le plus
pessimiste : 75 %
des cas; scénario le
plus optimiste :
100 % des cas.
intensifs (33 %
à domicile;
33 % à domicile
avec services de
soins et 33 %
vers un hôpital
de
réadaptation).
Réduction du
coût net du
traitement des
micro-infarctus
cérébraux ou
des AVC
lacunaires :
3568 $ selon le
scénario de
référence.
Réduction du
coût net du
traitement des
des macroangiopapthies,
des AVC
emboliques
d’origine
cardiovasculaire et des
AVC d’origine
inconnue :
1695 $ par
patient selon le
scénario de
référence.
Norme de
référence :
et congé
1 journée plus tôt
que d’habitude :
réduction du coût
net de 2747 $ par
patient. Analyse
fondée sur les
taux de
remboursement
de Medicare
plutôt que sur des
estimations de
coûts. Réduction
du coût net :
193 $ par patient
selon le scénario
de référence;
398 $ par patient
selon le scénario
le plus pessimiste
(coût net); 587 $
par patient selon
scénario le plus
optimiste.
Cohortes de
1000 patients âgés
Coût de la TDM,
proportion
Conclusions
selon l’auteur
« En général, les
stratégies
Limites
selon
l’auteur
Autres
observations selon
l’auteur ou les
examinateurs
l’hôpital.
certainement par des
coûts additionnels dans
le contexte canadien;
l’efficacité et
l’innocuité de la
prestation de soins
externes dans les cas de
micro-angiopathie reste
à confirmer. De l’avis
des auteurs, il est
préférable d’admettre
tous les patients selon
le protocole prévoyant
une TDM jusqu’à ce
que la sensibilité et la
spécificité de l’examen
avoisinent les résultats
du scénario le plus
optimiste (100 %).
Résultats
fondés sur un
Résultats en ce qui
concerne le nombre de
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
Les articles en
question n’ont pas
été rédigés par la
même équipe
d’auteurs mais
reposent sur les
mêmes données et
font état de la même
analyse; contenu ci
présenté : tiré de
l’article de Wardlaw
et collab., 2004a
Réalisation d’une
TDM chez tous les
patients ayant subi
un AVC dans les
48 heures suivant
leur hospitalisation
par rapport à
12 stratégies
d’exploration
(11 prévoyant un
examen par TDM, et
une n’en prévoyant
pas)
exprimés en nombre
de QALY)
recommandation : C
CEBM
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
Autres
observations selon
l’auteur ou les
examinateurs
déterminer quels
travaux avaient été
réalisés antérieurement
sur le rapport coûtefficacité de la TDM
dans les cas d’AVC.
Plus précisément,
l’étude visait à vérifier
dans quels contextes il
fallait de nouveaux
renseignements et
quelles méthodes
avaient été appliquées
dans le passé. En effet,
si les études antérieures
ont déjà montré la
rentabilité de la TDM
dans les cas d’AVC,
pourquoi la controverse
sur la pratique de la
TDM en pareils cas
subsiste-t-elle encore? »
NHS R&D Programme.
de 70 à 74 ans;
résultats au bout de
24 mois.
Paramètres du
modèle : tirés
principalement
d’études
systématiques,
d’études primaires
ou d’avis d’experts
en cas d’études
systématiques ou
de données
primaires
inexistantes.
Estimation des
années de vie :
fondée sur des
données
disponibles sur la
survie. Adaptation
des poids de
l’utilité à partir
d’une étude
antérieure sur les
AVC. Estimation
des coûts pour le
système de santé
(examens par
TDM : traitement
principal si
premier épisode;
hospitalisations sur
5 ans : si AVC
ultérieurs) : fondée
sur des bases de
TDM chez tous
les patients
ayant subi un
AVC dans les
48 heures
suivant leur
hospitalisation;
coût :
10 279 728 £
(1982,3 QALY).
Meilleure
solution de
rechange :
soumettre tous
les patients à
une TDM
pratiquée
d’emblée; coût :
9 993 676 £
(1982,4 QALY).
TDM pratiquée
d’emblée :
domine toutes
les autres
formules.
Obtention des
mêmes résultats
dans
l’application de
l’analyse chez
les patients âgés
de 60 à 64 ans et
chez ceux qui
sont âgés de
80 à 84 ans.
d’AVC réels,
proportion
d’AVC
ischémiques et
d’AVC
hémorragiques,
spécificité de la
TDM, poids de
l’utilité : sans
incidence sur les
résultats
(domination de la
TDM pratiquée
d’emblée chez
tous les patients).
Résultats
sensibles à
l’abaissement du
tarif journalier
d’hospitalisation.
Si réduction du
coût par jourpatient de plus de
10 %, coût de la
TDM chez tous
les patients et de
la TDM dans les
48 heures :
comparable.
prévoyant une
TDM pratiquée
d’emblée chez la
plupart des
patients étaient
asociées à des
coûts moins
élevés et au plus
grand nombre de
QALY étant
donné que le coût
de la TDM (même
en dehors des
heures normales
de travail) est
inférieur à celui
de
l’hospitalisation.
L’augmentation
de la survie
indépendante,
même faible, par
la prise précoce
d’aspirine dans la
plupart des cas
d’AVC
ischémique, la
nonadministration
d’aspirine dans les
cas d’AVC
hémorragique et
la prise en charge
précoce et
appropriée des cas
non avérés
modèle plutôt
que sur un
essai
comparatif
avec
hasardisation.
Autres
analyses de
sensibilité
auraient pu être
réalisées.
Attention
portée sur les
patients
hospitalisés
alors que de
15 à 20 % des
patients
victimes d’un
AVC au
Royaume-Uni
ne sont pas
hospitalisés.
QALY : presque
identiques dans toutes
les autres stratégies;
faibles écarts
d’estimations de coûts :
très fortement
dépendants de la
réduction estimée de la
durée du séjour,
élément pour lequel il y
a peu de données à
l’appui. Aucun
changement de pratique
recommandé d’après
les résultats. Données à
l’appui de la réduction
estimée du séjour à
l’hôpital : de piètre
qualité; absence de
données directes.
Estimation indirecte de
la variation de la durée
du séjour à l’hôpital :
fondée sur la durée
moyenne des séjours
(issue des AVC) et des
différences d’effets,
probablement à l’aide
de chacune des
stratégies d’exploration
examinées.
A-66
Auteur
Éléments de
comparaison
Type d’étude
Qualité
Recommandations
But de l’étude
Bailleur de fonds
Méthode
données nationales
et sur des études de
coûts détaillés.
Chiffres exprimés
en livres sterling
(£), mais pas
d’année de
référence indiquée.
Aucune mention
de l’actualisation
des coûts ou du
nombre de QALY.
A-67
Résultats
Effets
Scénario de
référence
Analyse de
sensibilité
Conclusions
selon l’auteur
Limites
selon
l’auteur
d’AVC a eu pour
effet de réduire
les coûts et
d’augmenter le
nombre de
QALY. »
Autres
observations selon
l’auteur ou les
examinateurs

ANNEXE 1 : Protocole de recherche

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