FICHE COMMUNE DE RENSEIGNEMENT 2016

FICHE COMMUNE DE RENSEIGNEMENT 2016/2017
INSCRIPTION
Sport 
 L’ENFANT :
: Cantine 
NAP 
Tickets
Nom : ……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………
Date de naissance : …………………………………….
(Cocher la case
□ F ou □ M
Sexe :
correspondante)
Lieu de naissance : ………………………………………...
Ecole fréquentée : ………………………………Classe :………….
 RESPONSABLE LÉGAL « 1 » DE L’ENFANT = PÈRE – MÈRE (rayer la mention inutile)
Nom : ……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………………………
Tél. domicile : ………………………….
Commune : …………………………………………………
Tél. portable : ……………….
Tél. pro. : ……………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation Maritale : □Marié(e) □Pacsé(e) □Concubinage □Divorcé(e) □Séparé(e) □Veuf(-ve) (Cocher la case correspondante)
Profession : ……………………………………………..
Employeur : ……………………………………………….
 RESPONSABLE LÉGAL « 2 » DE L’ENFANT = PÈRE – MÈRE (rayer la mention inutile)
Nom : ……………………………………………………
Prénom : …………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. portable : ………………………
Tél. pro. : ……………………………….
Profession : ……………………………………………..
Employeur : ……………………………………………….
Si différent du Responsable Légal 1 :
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………………………
Commune : …………………………………………………
Tél. domicile : ………………………….
Situation Maritale : □Marié(e) □Pacsé(e) □Concubinage □Divorcé(e) □Séparé(e) □Veuf(-ve) (Cocher la case correspondante)
 GARDE JURIDIQUE DE L’ENFANT CONFIÉE :
□ Aux deux parents
□ A la mère *
□ Au père *
□ Autre *
(*) Une copie du jugement pourra vous être demandée
(Cocher la case
correspondante)
 AUTRE RESPONSABLE LÉGAL : ORGANISME – TUTEUR (rayer la mention inutile)
Nom : ……………………………………………………
Prénom : …………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………………………
Tél. domicile : …………………………
Commune : ………………………………………………….
Tél. portable : ………………………
Tél. pro. : ……………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………
 ADRESSE DE FACTURATION : (Si différente de celle renseignée pour le Responsable « 1 »)
□ Identique à celle du Responsable « 2 »
Nom : ……………………………………………………
□ Autre (à préciser ci-dessous)
Prénom : ………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………....
Code Postal : ……………………………………………
Commune : ……………………………………………….
 RÉGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE : (Cocher la case correspondante)
□ Régime Général
□ Régime Agricole (MSA)
□ Régime Social des indépendants
□ Autres (EDF, SNCF,…)
 Numéro de sécurité sociale (auquel est rattaché l’enfant) : ……………………………………………………………………
 Numéro d’allocataire CAF/MSA (auquel est rattaché l’enfant) : ………………………………………………………………
 Autorisation de l’utilisation de CAF/Pro pour la détermination de votre quotient familial :
□ Oui
□Non
N.B. : Uniquement valable pour les personnes affiliés à la CAF, pour les autres veuillez nous faire parvenir une attestation de votre quotient familial
 Bénéficiez-vous de bons vacances ? (Si oui, cocher la case correspondante)
□ CAF
□ MSA
□ IGESA
□ AUTRES : ………………………………………………………………
N.B. : Veuillez nous les faire parvenir dès le début de la période concernée
 ASSURANCE INDIVIDUELLE EXTRASCOLAIRE OU RESPONSABILITÉ CIVILE : (ou nous joindre 1 copie de l’attestation)
Compagnie : …………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de contrat : …………………………………………………
Date de validité : ………………………………………………
 PERSONNE(S) A PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE : (si impossibilité de joindre les responsables légaux)
Nom, Prénom : ……………………………….............
Tél. : ………………………….
Lien (ex : grands parents) : ………………
Nom, Prénom : ……………………………….............
Tél. : ………………………….
Lien (ex : grands parents) : ………………
Nom, Prénom : ……………………………….............
Tél. : ………………………….
Lien (ex : grands parents) : ………………
 AUTORISATIONS PARENTALES
J’autorise :
 La prise de photos et la captation d’images de mon enfant, ainsi que la publication et la diffusion gratuites de celles-ci dans la presse locale
ou sur le site internet de la ville
 Oui
ou
 Non (cocher la case correspondante)
 Les responsables de la collectivité à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de santé de
mon enfant (hospitalisation, intervention chirurgicale, autres …)
 Oui
ou
 Non (cocher la case correspondante)
 Le personnel de la médiathèque à prêter 2 documents (cd ou livres) à mon enfant lors de sa participation aux NAPS. En cas de perte ou de
détérioration des documents, je m’engage à les remplacer selon les références fournies par la médiathèque.
 Oui ou  Non (cocher la case correspondante)
Je certifie :
 Que mon enfant est en capacité d’exercer toute activité physique et sportive qui pourrait lui être proposée dans le cadre de cette activité.
N.B. : Un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive, daté de moins d’un an, vous sera demandé au moment de l’inscription
Dans le cadre de Ticket Sport :J’autorise :
 Mon enfant à se déplacer en dehors de l’A.L.S.H. (à pied ou en transport collectif) pour se rendre sur les lieux d’activités
 Oui ou  Non (cocher la case correspondante)
 Mon enfant à participer aux activités de baignade
 Oui ou  Non (cocher la case correspondante)
N.B. : Une attestation justifiant de la réussite de votre enfant au test « Sauv’nage », vous sera demandée pour toute participation à une activité nautique
 Avoir pris connaissance des horaires d’ouverture du dispositif « Ticket Sport » (à savoir : 8h30-17h15) et désengage la responsabilité du
Service Sport et Jeunesse en cas d’accident survenu en dehors de ces horaires de fonctionnement.
Je soussigné (e ), Madame, Monsieur, ......................................................................................... certifie
informations fournies sont exactes,
Fait à
Signature
, le
N.B. : Toute modification des informations données ci-dessus, doit impérativement nous être signalée.
que
les