INSTITUT PASTEUR
Transcription
INSTITUT PASTEUR
T. +32 2 642 51 11 Direction Maladies Transmissibles et Infectieuses LABORATOIRE NATIONAL DE REFERENCE POUR LA RAGE Rue Juliette Wytsman 14 | 1050 Bruxelles | Belgique [email protected] www.wiv-isp.be ce document est disponible sur le site web Titrage des anticorps antirabiques chez les animaux domestiques (méthode de séroneutralisation RFFIT) INSTRUCTIONS POUR LES DEMANDES D’ANALYSE Le test nécessite 5 ml de sang ou 1 ml de sérum sur tube sec (pas d’anticoagulant). Le tube fermé hermétiquement sera correctement identifié et envoyé par la poste ou par transporteur, à température ambiante, à l’adresse suivante : Institut de Santé Publique (WIV-ISP) Dispatching – Laboratoire National de référence pour la rage Rue Juliette Wytsman 14 1050 Bruxelles, Belgique Veuillez compléter le formulaire de demande ci-joint en LETTRES CAPITALES, le signer et le joindre au prélèvement. Le test est réalisé les Lu-Ma-Mer-Jeu et dure 2 jours ouvrables. Le résultat est généralement envoyé dans les 5 jours ouvrables après paiement. Le résultat est envoyé par défaut au vétérinaire et au laboratoire par courrier postal et/ou e-mail. Mode de paiement La facture est toujours envoyée au vétérinaire ou laboratoire demandeur (et non au propriétaire de l’animal) Prix : 56 euros par échantillon de sang/sérum Paiement par carte de crédit VISA ou MASTERCARD : à joindre au formulaire de demande ci-dessous. --------------------------------------------------Je soussigné(e), autorise l’Institut de Santé Publique - Patrimoine, à débiter la somme de 56 euros de ma carte de crédit VISA ou MASTERCARD, pour le paiement de l’analyse : N° de la carte: Code CVC:……………………Date d’expiration de la carte (MM/AA) : ..................................... Nom et signature du titulaire de la carte Date de la demande: .................................... …………………….. ........................... Signature du vétérinaire Nom de l’animal: ………………….. Date d’application : 18/01/2016 FORM 13/3/50/F V5 1/3 T. +32 2 642 51 11 Direction Maladies Transmissibles et Infectieuses LABORATOIRE NATIONAL DE REFERENCE POUR LA RAGE Rue Juliette Wytsman 14 | 1050 Bruxelles | Belgique [email protected] www.wiv-isp.be ce document est disponible sur le site web Titrage des anticorps antirabiques chez les animaux domestiques (méthode de séroneutralisation RFFIT) Paiement par virement bancaire. Ce mode de paiement peut être effectué dès la réception de notre facture. Afin de traiter correctement votre paiement, veuillez clairement indiquer le numéro de référence de la facture en communication. Les paiements en espèces ne sont pas acceptés. Date d’application : 18/01/2016 FORM 13/3/50/F V5 2/3 T. +32 2 642 51 11 Direction Maladies Transmissibles et Infectieuses LABORATOIRE NATIONAL DE REFERENCE POUR LA RAGE Rue Juliette Wytsman 14 | 1050 Bruxelles | Belgique [email protected] www.wiv-isp.be ce document est disponible sur le site web Titrage des anticorps antirabiques chez les animaux domestiques (méthode de séroneutralisation RFFIT) Animal Chien Chat Furet Nom Date de naissance (jj/mm/aa) Puce électronique Date de la dernière vaccination antirabique Vaccin utilisé Date de la prise de sang Propriétaire Nom Prénom Adresse N° Boite Code postal Ville Pays E-mail Clinique vétérinaire Vétérinaire Adresse N° Boite Code postal Ville Pays E-mail Tel. Signature et cachet du Vétérinaire: Date d’application : 18/01/2016 FORM 13/3/50/F V5 3/3