statuts règlement intérieur règlement mutualiste 2010

Transcription

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité
Immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le N° 775 685 365
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STATUTS
RÈGLEMENT INTÉRIEUR
RÈGLEMENT MUTUALISTE
2010
Siège social : Place Beauvau - 75008 Paris
SOMMAIRE
A - STATUTS
TITRE I - FORMATION - OBJET ET COMPOSITION DE LA MUTUELLE
6
CHAPITRE I - FORMATION ET OBJET DE LA MUTUELLE
6
CHAPITRE II - NOTION DE MEMBRE - CONDITIONS D'ADHESION - DEMISSION - RADIATION EXCLUSION
7
SECTION 1 - ADHESION
7
SECTION 2 - MAINTIEN - DEMISSION - RADIATION - EXCLUSION
7
TITRE II - ADMINISTRATION DE LA MUTUELLE
CHAPITRE I - ASSEMBLEE GENERALE
8
8
SECTION 1 - COMPOSITION - ELECTION
8
SECTION 2 - REUNIONS DE L'ASSEMBLEE GENERALE
9
CHAPITRE II - CONSEIL D'ADMINISTRATION
10
10
SECTION 2 - REUNIONS DU CONSEIL D'ADMINISTRATION
11
SECTION 3 - ATTRIBUTIONS DU CONSEIL D'ADMINISTRATION
11
SECTION 4 - STATUT DES ADMINISTRATEURS
12
CHAPITRE III - PRESIDENT – BUREAU
13
SECTION 1 - ELECTION ET MISSIONS DU PRESIDENT
13
SECTION 2 - BUREAU – COMMISSIONS – COMITE D’AUDIT
13
CHAPITRE IV - ORGANISATION LOCALE DE LA MUTUELLE
15
SECTION 1 - COMITES DEPARTEMENTAUX
15
SECTION 2 - PERSONNEL
15
CHAPITRE V - ORGANISATION FINANCIERE
SECTION 1 - PRODUITS ET CHARGES
15
15
SECTION 2 - MODES DE PLACEMENT ET DE RETRAIT DES FONDS - REGLES DE SECURITE FINANCIERE 15
SECTION 3 - COMMISSAIRE AUX COMPTES
15
SECTION 4 - FONDS D'ETABLISSEMENT
16
TITRE III - DISPOSITIONS DIVERSES
16
B - RÈGLEMENT INTÉRIEUR
TITRE I - MODALITES D'ADHESION - DE MAINTIEN – DE DEMISSION
18
18
18
CHAPITRE II - ELECTION DES DELEGUES A L'ASSEMBLEE GENERALE
18
CHAPITRE III - CONSEIL D'ADMINISTRATION
19
CHAPITRE IV - BUREAU
19
TITRE III - CONTROLE DE LA MUTUELLE
19
TITRE IV - FRAIS DE DEPLACEMENT
19
CHAPITRE V - REPRESENTATION MILITANTE
19
C - RÈGLEMENT MUTUALISTE
TITRE I - DISPOSITIONS COMMUNES
22
TITRE II - GARANTIE FRAIS DE SANTE
24
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES APPLICABLES À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
24
SECTION 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
24
SECTION 2 - FORMULES DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
25
SECTION 3 - PRESTATIONS
25
SECTION 4 - COTISATIONS AFFÉRENTES À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
26
CHAPITRE 2 - DISPOSITIONS PARTICULIÈRES APPLICABLES À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
26
TITRE III - ASSISTANCE
27
TITRE IV - ACTION SOCIALE ET SOLIDAIRE
28
CHAPITRE 1 - ACTION SOCIALE
28
CHAPITRE 2 - ACTION SOLIDAIRE
29
SECTION 1 - AIDES À LA MUTUALISATION
29
SECTION 2 - AIDE REMBOURSABLE
29
TITRE V - PREVOYANCE
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES APPLICABLES AUX GARANTIES PRÉVOYANCE
29
29
CHAPITRE 2 - GARANTIES PRÉVOYANCE OBLIGATOIRES LIÉES À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
30
CHAPITRE 3 - GARANTIES PRÉVOYANCE FACULTATIVES
30
TITRE VI - CAUTION SOLIDAIRE
31
LISTE DES ANNEXES AU RÈGLEMENT MUTUALISTE
1. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Prémi Santé
33
2. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Vita Santé
35
3. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Multi Santé
38
4. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Multi Santé Plus
41
5. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Multimax
44
6. PROTOCOLE D’ACCORD MFP / CNSD
47
7. RÈGLEMENT FÉDÉRAL POUR LA COUVERTURE
DU RISQUE HOSPITALISATION (RFH)
52
8. GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE EN CAS D’INCAPACITÉ TEMPORAIRE
TOTALE DE TRAVAIL
54
9. GARANTIE MAINTIEN DES PRIMES ET INDEMNITÉS
DES FONCTIONS PUBLIQUES TERRITORIALE ET DE L’ETAT
10. REGLEMENT DU SERVICE DE CAUTIONNEMENT DE PRETS IMMOBILIERS
58
59
A - STATUTS
TITRE I - FORMATION - OBJET ET COMPOSITION DE LA MUTUELLE
Elle peut également conclure tout partenariat dans les domaines de
l’action sociale et de la prévention au profit de ses membres
participants et leurs ayants droit et assurer la gestion d’activités ou de
prestations sociales pour le compte de l’Etat, des Collectivités
Territoriales et de tous autres établissements publics à caractère
administratif, industriel ou commercial rattachés.
CHAPITRE I - FORMATION ET OBJET
Article 1er - Dénomination de la mutuelle
Il est établi entre les membres, qui adhérent aux présents statuts, une
mutuelle dénommée "Intériale", groupement de personnes de droit
privé à but non lucratif, régie par le code de la mutualité, relevant du
Livre II de ce code, et inscrite au Registre National des Mutuelles sous
le numéro 775 685 365.
Et plus généralement la mutuelle peut :
- faire bénéficier ses membres participants et leurs ayants droit, de
services et de prestations créés par les fédérations et unions
auxquelles elle adhère,
- conclure avec d’autres mutuelles une convention de substitution
dans le respect des conditions de l’article L.211-5 du code de la
mutualité,
- accepter en réassurance les engagements mentionnés au 1° de
l’article L 111-1 du code de la mutualité,
- exercer l’activité d’assureur par le biais de la coassurance,
- créer toute mutuelle, ou union, ou Union de Groupe Mutualiste, ou
Union Mutualiste de Groupe dans le respect des dispositions des
articles L.111-3, L.111-4, L. 111-4-1, L. 111-4-2 du code de la
mutualité, ou y adhérer,
- prendre une participation dans toute société civile ou commerciale,
par voie de création, d'apport en nature ou en numéraire, de
souscription ou d'achat de titres ou droits sociaux, pouvant se
rattacher à ses activités et dans le respect des dispositions du code
de la mutualité,
- devenir membre d’un Groupement d’Intérêt Economique (GIE) ou
d’une Association,
- se réassurer auprès d’un organisme mutualiste ou non mutualiste
avec l’autorisation préalable du conseil d’administration et sous
réserve de la ratification par la plus prochaine assemblée générale,
- émettre des titres participatifs, des obligations et titres subordonnés.
Article 2 - Siège de la mutuelle
Le siège social de la mutuelle est situé :
Place Beauvau, 75008 PARIS
Adresse postale : Place Beauvau - BP10 308 - 75365 Paris cedex 08.
La Mutuelle possède trois centres de gestions situés à Lille, Pantin,
Toulouse.
Article 3 - Objet de la mutuelle
La mutuelle mène de façon générale, directement ou indirectement,
notamment au moyen de cotisations versées par ses membres et
dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de
prévoyance, de solidarité et d’entraide, afin de contribuer à leur
développement culturel, moral, intellectuel et physique et à
l’amélioration de leurs conditions de vie.
La mutuelle a plus spécialement pour objet les opérations
d’assurance suivantes :
- garantir ses membres participants et leurs ayants droit contre les
risques de dommages corporels liés à des accidents ou la maladie,
- apporter sa caution mutualiste aux engagements contractés par ses
membres participants au titre de prêts immobiliers, en vue de
l’acquisition, de la construction ou de l’amélioration de leur habitat.
A cet effet, la mutuelle est agréée pour les branches d’activité 1
(accidents), 2 (maladie) et 15 (caution).
La mutuelle communique avec ses membres en leur adressant
régulièrement un journal qui porte notamment à leur connaissance
les modifications des statuts, du règlement intérieur, du règlement
mutualiste ainsi que les modalités de participation aux élections des
administrateurs et des délégués.
La mutuelle participe aussi à la gestion :
- d’un régime légal d’assurance maladie et maternité (article L 111-14° du code de la mutualité) ,
- de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU C).
Article 4 - Règlement mutualiste
Le règlement mutualiste adopté par l’assemblée générale sur
proposition du conseil d’administration définit le contenu des
engagements contractuels existant entre chaque membre participant
et la mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations.
Le conseil d’administration, s’il a reçu délégation de l’assemblée
générale, en application de l’article L. 114-11 du code de la mutualité
peut apporter au règlement mutualiste des modifications qui
s’appliquent immédiatement. Elles sont présentées pour ratification à
l’assemblée générale la plus proche.
La mutuelle peut souscrire auprès de tout organisme habilité, des
contrats collectifs en vue de faire bénéficier ses membres participants
et ayants droit de garanties complémentaires (notamment décès,
incapacité de travail, invalidité, dépendance, assistance, protection
juridique…) et cela à titre obligatoire dans le cadre de l'article L.221-3
du code de la mutualité ou à titre facultatif.
Dès lors qu'elle continue d'exercer à titre principal les activités
conformes à son objet social, elle peut présenter des garanties dont le
risque est porté par un autre organisme habilité à pratiquer des
opérations d'assurance. Elle peut déléguer, de manière totale ou
partielle, la gestion d'un contrat collectif dans le respect des règles
posées par le code de la mutualité. La mutuelle peut recourir à des
intermédiaires d'assurance ou de réassurance. La mutuelle doit
s'assurer que ces intermédiaires sont immatriculés conformément
aux dispositions légales. Lorsque l'intermédiaire a été désigné par une
personne morale souscriptrice, la mutuelle informe cette dernière du
montant et du destinataire de la rémunération versée.
Article 5 - Règlement intérieur
Le règlement intérieur adopté par l’assemblée générale sur
proposition du conseil d’administration détermine les conditions
d’application des présents statuts.Tous les membres participants sont
tenus de s’y conformer au même titre qu’aux statuts et règlement
mutualiste. Le conseil d’administration peut apporter au règlement
intérieur des modifications qui s’appliquent immédiatement ; celles-ci
sont présentées pour ratification à la plus proche assemblée générale.
La mutuelle assure également de manière accessoire au profit de ses
membres participants et leurs ayants droit :
- la prévention des risques de dommages corporels, ainsi que la
protection de l’enfance, de la famille, des personnes âgées ou en
situation de handicap,
- la mise en œuvre d’une action sociale.
Article 6 - Respect de l'objet des mutuelles
Les instances dirigeantes de la mutuelle s’interdisent toute
délibération sur des sujets étrangers aux buts de la mutualité tels que
définis par l’article L.111-1 du code de la mutualité et s’engagent à
respecter les principes inscrits dans la charte de la mutualité française.
A - STATUTS
6
CHAPITRE II - NOTION DE MEMBRE CONDITIONS D'ADHESION - DEMISSION RADIATION - EXCLUSION
participant, moyennant le paiement d’un complément de cotisation,
d'ouvrir à ses ayants droit le bénéfice des prestations de la mutuelle.
• Les différentes catégories d’ayants droit :
1°- le conjoint, concubin, ou cocontractant d’un pacte civil de
solidarité du membre participant, sans condition d’âge,
SECTION 1 - ADHESION
Article 7 - Notion de membre de la mutuelle
Peuvent adhérer à la mutuelle comme membres participants les
personnes physiques qui remplissent les conditions suivantes :
2° - les enfants du membre participant jusqu’au 31 décembre suivant
leur 28ème anniversaire, assurés sociaux à titre personnel ou en
qualité d’ayants droit, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou
non, adoptifs, pupilles de la Nation dont le membre participant est
tuteur, ou enfant recueilli,
7-1 Définition
Les membres participants sont les adhérents qui, en échange du
paiement régulier de leurs cotisations, bénéficient à ce titre des
prestations de la mutuelle définies par le règlement mutualiste ou les
contrats collectifs. Ils peuvent également en ouvrir le droit,
moyennant le paiement d’un complément de cotisation, à leurs
ayants droit.
3° - les enfants du conjoint, concubin, ou cocontractant d’un pacte
civil de solidarité du membre participant, jusqu’au 31 décembre
suivant leur 28ème anniversaire, lorsqu’ils sont à la charge du
membre participant au sens fiscal et social,
7-2 Champ de recrutement
Peuvent adhérer à la mutuelle en qualité de membre participant :
1° - le personnel en activité, en formation relevant notamment :
- du Ministère de l’Intérieur, de l'Outre-mer et des Collectivités
Territoriales, ainsi que des établissements publics à caractère
administratif ou industriel et commercial qui y sont rattachés,
- du Ministère de l’Immigration, de l’Intégration, de l’Identité
Nationale et du Développement Solidaire, ainsi que des
établissements publics à caractère administratif ou industriel et
commercial qui y sont rattachés,
- des Collectivités et Administrations territoriales, ainsi que des
établissements publics à caractère administratif ou industriel ou
commercial et services publics qui y sont rattachés,
- des chambres consulaires,
- d’un autre Ministère,
4° - les autres ayants droit du membre participant, quels qu’ils soient,
sans condition d’âge, mais sous réserve qu’ils soient assurés
sociaux en qualité d’ayants droit sécurité sociale du membre
participant.
Article 8 - Adhésion individuelle
Acquièrent la qualité de membres participants à la mutuelle les
personnes qui remplissent les conditions telles que définies à l’article
7 et qui font acte d’adhésion constaté par la signature du bulletin
d’adhésion. La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation
des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et
obligations définis par le règlement mutualiste.
2° - les fonctionnaires et agents recevant une pension de retraite
pour des services rendus à l’une des administrations, collectivités
ou établissements visés au 1° ci-dessus,
Article 9 - Adhésion dans le cadre des contrats collectifs
9.1 - Opérations collectives facultatives
La qualité de membre participant à la mutuelle résulte de la signature
du bulletin d’adhésion, laquelle emporte acceptation des dispositions
des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définis
par le contrat écrit conclu entre l’employeur ou la personne morale et
la mutuelle.
3° - le personnel salarié d’une association, d’une fondation ou d’une
Mutuelle développant une action sociale rattachée à l’une des
administrations, collectivités ou établissements visés au 1°
ci-dessus,
4° - les titulaires d’un mandat électif territorial,
9.2 - Opérations collectives obligatoires
La qualité de membre participant à la mutuelle résulte de la signature
d’un bulletin d’adhésion ou d’un contrat écrit souscrit par l’employeur
ou la personne morale et la mutuelle et ce, en application des
dispositions législatives, réglementaires et conventionnelles.
5° - le personnel salarié ou retraité de la mutuelle ou des entités,
groupements, unions ou fédérations dont elle est membre ou
associée,
6° - les adhérents à un contrat collectif, à adhésion obligatoire ou
facultative, souscrit auprès de la mutuelle par leur employeur ou
toute autre personne morale,
Article 10 - Engagement des membres
La mutuelle admet des membres participants et leurs ayants droit,
lesquels s’engagent à respecter dans toutes leurs dispositions, les
statuts, le règlement intérieur, le règlement mutualiste et ses annexes.
7° - les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle ayant fait le
choix de la mutuelle pour les prestations complémentaires (CMU C),
SECTION 2 - MAINTIEN - DEMISSION RADIATION - EXCLUSION
8° - les personnes qui peuvent, sur demande expresse, devenir
membre participant de la mutuelle (article 11.2-1 ci-après des
statuts).
Article 11 - Maintien
11.1 - Maintien de plein droit
Reste de plein droit en qualité d’ayant droit du membre participant :
l’enfant du membre participant ou du conjoint, concubin ou
cocontractant d’un pacte civil de solidarité avec le membre
participant, atteint d’un handicap permanent et ce au-delà du 31
décembre suivant son 28ème anniversaire ; par handicap, il faut
entendre une invalidité ouvrant droit au versement de l’allocation aux
adultes handicapés en situation de handicap, en fonction des
dispositions législatives.
7-3 Condition d'âge
L'adhésion d'un membre participant n’est pas soumise à condition
d’âge sous réserves des dispositions impératives du code de la
mutualité.
7-4 Les ayants droit des membres participants
• Définition :
Une personne est considérée comme ayant droit du membre
participant, dès lors que la mutuelle a accepté la demande
d'extension de la couverture familiale formulée par le membre
participant. L'extension de la couverture familiale permet au membre
A - STATUTS
7
11.2 - Maintien sur demande expresse
11.2-1 Peuvent sur demande expresse devenir membres
participants de la mutuelle :
a) le conjoint ou concubin ou cocontractant d’un pacte civil de
solidarité, d'un membre participant décédé qui au moment du
décès était ayant droit de ce membre participant,
b) le conjoint ou concubin ou cocontractant d’un pacte civil de
solidarité, ayant droit d’un membre participant, en cas de divorce
ou séparation, sous réserve qu’il soit personnellement assujetti au
régime de sécurité sociale,
c) l’enfant au-delà du 31 décembre de l’année de son 28ème
anniversaire, sous réserve qu’il soit personnellement assujetti au
régime de sécurité sociale,
d) l’enfant d’un membre participant, de 16 ans au moins, assuré social
à titre personnel.
n’a pas couru, période calculée à compter de ladite date d’effet.
A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues
sont productives d’intérêts au taux légal. La demande de démission
doit être adressée par lettre recommandée au président de la
mutuelle.
12-3 – En outre, pour les opérations individuelles, il peut être mis fin
à l’adhésion par chacune des parties dans les conditions fixées à
l’article L. 221-17 du code de la mutualité.
Article 13 - Radiation - Défaut de paiement des cotisations
13-1 – Opérations individuelles
A défaut de paiement par le membre participant d'une cotisation ou
fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et
indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l'exécution
de l'engagement contractuel en justice, ses garanties peuvent être
suspendues trente jours après la mise en demeure du membre
participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la
suspension des garanties intervenue en cas de non paiement d'une
des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la
période annuelle considérée. A défaut de paiement, la mutuelle a
alors le droit de résilier ses garanties et de prononcer la radiation dix
jours après l'expiration du délai de trente jours prévu au premier
alinéa du présent article.
13-2 – Opérations collectives
La résiliation du contrat collectif à adhésion facultative ou obligatoire
entraîne la radiation des membres participants affiliés. Sont
également radiés les membres participants affiliés qui ne remplissent
plus les conditions définies par le contrat pour pouvoir en bénéficier.
Les conditions de résiliation pour le non paiement des cotisations
dans les opérations collectives sont définies par l’article L. 221-8 du
code de la mutualité.
11.2-2 Peuvent sur demande expresse rester en qualité d'ayants droit :
a) l’enfant du membre participant décédé, pendant un an à compter
de la date du décès,
b) l’enfant d’un membre participant décédé, orphelin de père et de
mère, assuré social à titre personnel ou du chef de son tuteur légal,
jusqu’au 31 décembre de l’année de son 28ème anniversaire.
Article 12 - Démission - Résiliation
12-1 – Le membre participant, pour les opérations individuelles, le
membre participant ou l’employeur ou la personne morale, pour les
opérations collectives à adhésion facultative, la personne morale
souscriptrice, pour les opérations collectives à adhésion obligatoire,
peuvent mettre fin à leur adhésion ou résilier le contrat collectif tous
les ans en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au plus
tard le 31 octobre de l’année en cours. La demande prend effet au 1er
janvier de l’année suivante, les cotisations restant dues jusqu’à cette
date. La mutuelle peut dans des conditions identiques, résilier le
contrat collectif, à l’exception des opérations mentionnées au
deuxième alinéa de l’article L. 112-1 du code de la mutualité.
12-2 –Selon les dispositions de l’article L. 221-10-1 du code de la
mutualité, pour les adhésions à tacite reconduction relatives à des
opérations individuelles à caractère non professionnel, la date limite
d’exercice par le membre participant du droit à dénonciation de
l’adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis
d’échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé
moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu’il lui est adressé
après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu’il
dispose d’un délai de vingt jours suivant la date d’envoi de l’avis pour
dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court
à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Lorsque cette
information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions
du premier alinéa, le membre participant peut, par lettre
recommandée, mettre un terme à son adhésion, sans pénalités, à tout
moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend
effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. Le
membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation
correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru,
période calculée jusqu’à la date d’effet de la résiliation. Le cas
échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai
de trente jours à compter de la date d’effet de la résiliation, la partie
de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque
Article 14 - Exclusion
Peut être exclu le membre participant qui aurait causé
volontairement aux intérêts de la mutuelle un préjudice dûment
constaté, sous réserve du respect des dispositions du code de la
mutualité. Le membre participant dont l’exclusion est proposée pour
ce motif est convoqué devant le conseil d’administration pour être
entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S’il ne se présente pas au
jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre
recommandée avec avis de réception. S’il s’abstient encore d’y
déférer, son exclusion est prononcée par le conseil d’administration.
Peuvent aussi être exclus les membres qui auront de mauvaise foi fait
des déclarations inexactes ou auront omis de communiquer des
informations entraînant la nullité des garanties d’assurance
accordées, conformément aux dispositions de l’article L. 221-14 du
Article 15 - Conséquences de la démission, de la radiation et de l'exclusion
Sous réserve des dispositions des articles L 221-10-1 et L.221-17 du
code de la mutualité visées aux articles 12-2 et 12-3 des présents
statuts, la démission, la radiation et l'exclusion ne donnent pas droit
au remboursement des cotisations versées, sauf stipulations
contraires prévues par le règlement mutualiste. La démission, la
radiation ou l’exclusion du membre participant entraîne celle de ses
ayants droit. Aucune prestation ne peut être servie après la date
d’effet de la démission ni après la décision de radiation ou
d’exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du
droit étaient antérieurement réunies.
16.1 - Sections de vote
La section de vote est définie par les secteurs géographiques.
L’étendue géographique et la composition des sections de vote sont
fixées par le conseil d’administration.
Article 16 - Composition de l'assemblée générale
Tous les membres participants sont répartis en sections de vote.
L’assemblée générale est composée des délégués titulaires des
sections de vote. Chaque délégué dispose d’une seule voix à
l’assemblée.
16.2 - Election des délégués titulaires et suppléants
Les membres participants de chaque section de vote élisent parmi
eux les délégués à l’assemblée générale de la mutuelle. Les délégués
sont élus pour quatre ans et renouvelables, leur mandat prenant fin à
l’issue de l’élection suivante des délégués titulaires et suppléants.
A - STATUTS
8
Chaque section de vote élit un délégué titulaire et un délégué
suppléant par tranche ou fraction de 1 000 membres participants.
Toute fraction commencée ouvre droit à un poste supplémentaire de
délégué titulaire et de délégué suppléant.
Les élections des délégués ont lieu à bulletin secret par
correspondance.
Les élections s’organisent au scrutin de liste ouverte avec panachage
majoritaire à un tour.
En cas d’égalité de suffrage l’élection est acquise au plus jeune.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, avant d’atteindre une
représentativité d’un délégué pour 1 000 membres participants, celleci évoluera de la manière suivante et ce afin de constituer une
assemblée générale " constituante " homogène suite aux opérations
de fusion :
- pour la période de 2009 au 31/12/2010, les membres participants
éliront un délégué titulaire et un délégué suppléant par tranche ou
fraction de 500 membres participants,
- pour la période de 2011 au 31/12/2012, les membres participants
éliront un délégué titulaire et un délégué suppléant par tranche ou
fraction de 750 membres participants,
- toute fraction commencée ouvrira droit à un poste supplémentaire
de délégué titulaire et de délégué suppléant. Les élections
interviendront au scrutin majoritaire à un tour avec liste(s)
bloquée(s) sans panachage ni rature,
- à compter de 2013, les membres participants de chaque section de
vote éliront un délégué titulaire et un délégué suppléant par tranche
ou fraction de 1000 membres participants, selon les dispositions
mentionnées aux trois premiers alinéas de l’article 16-2.
Chaque département devra être représenté par au moins un délégué
titulaire et un délégué suppléant lors de la constitution de la liste.
Article 18 - Modalités de convocation de l'assemblée générale
et communication préalable des documents aux délégués
composant l'assemblée générale
L’assemblée générale doit être convoquée quinze jours au moins
avant la date de sa réunion sur première convocation et six jours au
moins sur deuxième convocation.
La convocation doit indiquer la dénomination sociale éventuellement
suivie de son sigle, l’adresse du siège social de la mutuelle, le jour,
l’heure et le lieu de l’assemblée générale, son ordre du jour ainsi que
les règles de quorum et de majorité applicables aux délibérations
correspondantes.
Les délégués composant l’assemblée générale doivent recevoir avant
celle-ci, l’ensemble des documents dont la liste et les modalités sont
fixées par arrêté du ministre chargé de la mutualité, conformément
aux dispositions de l’article L.114-14 du code de la mutualité.
Les délégués peuvent demander à bénéficier d’une formation aux
règles applicables aux mutuelles dans le respect d’un plan de
formation mis en place par la mutuelle.
Article 19 – Ordre du jour de l’assemblée générale
L’ordre du jour précise chacune des questions soumises à la
délibération de l’assemblée générale. L’ordre du jour est arrêté par
l’auteur de la convocation.
Toutefois les délégués, dans la proportion du quart au moins des
membres de l’assemblée, ont la faculté de requérir l'inscription de
projets de résolutions à l'ordre du jour de l’assemblée générale dans
les conditions fixées par les articles L. 114-8 (lll) et D. 114-6 du code de
la mutualité.
Leur demande devra être adressée par lettre recommandée avec
demande d’avis de réception au président du conseil
d’administration cinq jours au moins avant la date de réunion de
l’assemblée générale.
Ces projets de résolution seront alors inscrits à l’ordre du jour et
soumis au vote de l’assemblée. L'assemblée ne délibère que sur des
questions inscrites à l'ordre du jour.
Elle peut cependant, en toutes circonstances, révoquer un ou
plusieurs membres du conseil d’administration et procéder à leur
remplacement ou encore prendre toutes les mesures visant à
sauvegarder l’équilibre financier et à respecter les règles prudentielles
prévues par le code de la mutualité.
16.3 - Vacance en cours de mandat d'un délégué titulaire
En cas de vacance en cours de mandat par décès, démission ou pour
toute autre cause d’un délégué titulaire, celui-ci est remplacé :
- en priorité par un délégué suppléant élu, issu du même
département, dans l’ordre de présentation ,
- par le premier délégué suppléant élu dans l’ordre de présentation,
lorsque la suppléance par département est épuisée.
Il remplace le délégué titulaire dans la plénitude de ses prérogatives
et jusqu’au terme de son mandat.
Article 20 - Compétences de l'assemblée générale
20.1 - L’assemblée générale est seule compétente pour procéder à
l’élection des membres du conseil d’administration et le cas échéant,
à leur révocation.
16.4 - Conséquences en cas d'absence de délégué suppléant
En cas de vacance en cours de mandat par décès, démission ou toute
autre cause d’un délégué titulaire et en l’absence de délégué
suppléant, il est procédé avant la prochaine assemblée générale, si
elle n’est pas encore convoquée, à l’élection d’un nouveau délégué
titulaire pour achever le mandat de son prédécesseur.
20.2 - L’assemblée générale est appelée à statuer sur :
- les modifications des statuts,
- les activités exercées par la mutuelle,
- les montants ou taux des cotisations, les prestations offertes, ainsi
que le contenu du règlement mutualiste,
- l’adhésion à une Union, Union de Groupe Mutualiste, Union
Mutualiste de Groupe ou d’une fédération,
- les règles générales auxquelles doivent obéir les opérations de
cession en réassurance,
- la fusion avec une autre mutuelle, la scission ou la dissolution de la
mutuelle ou de l’union, ainsi que la création d’une autre mutuelle ou
union,
- le rapport du commissaire à la fusion ou à la scission,
- l’émission de titres participatifs, les émissions d’obligations et de
titres subordonnés,
- le transfert de tout ou partie du portefeuille de contrats, que la
mutuelle soit cédante ou cessionnaire,
- le rapport de gestion et les comptes annuels présentés par le conseil
d’administration et les documents, états et tableaux qui s’y
rattachent,
- les comptes combinés ou consolidés de l’exercice ainsi que le
rapport de gestion du groupe,
- le rapport spécial du commissaire aux comptes sur les conventions
réglementées mentionnées à l’article L. 114-34 du code de la
mutualité,
SECTION 2 - REUNIONS DE L'ASSEMBLEE
GENERALE
Article 17 - Assemblée générale
L’assemblée générale se réunit au moins une fois par an sur
convocation du président du conseil d’administration. L’assemblée
générale peut également être convoquée par :
- la majorité des administrateurs composant le conseil
d’administration,
- les commissaires aux comptes,
- l’autorité de contrôle mentionnée à l’article L. 510-1 du code de la
mutualité, d’office, ou à la demande d’un membre participant,
- un administrateur provisoire nommé par l’autorité de contrôle
mentionnée à l’article L. 510-1 du code de la mutualité, à la demande
d’un ou plusieurs membres participants,
- les liquidateurs.
A défaut le président du tribunal de grande instance statuant en
référé peut à la demande de tout membre de l’organisme, enjoindre
sous astreinte les membres du conseil d’administration de convoquer
cette assemblée ou désigner un mandataire chargé de procéder à
cette convocation.
A - STATUTS
9
CHAPITRE II - CONSEIL D'ADMINISTRATION
- le rapport du conseil d’administration et le rapport du commissaire
aux comptes relatifs aux transferts financiers opérés avec les
mutuelles ou unions pratiquant l’action sociale et la gestion de
réalisations sanitaires et sociales créées en application des articles L.
111-3 et L. 111-4 du code de la mutualité,
- le rapport sur les opérations d'intermédiation et de délégation de
gestion présenté par le conseil d'administration et les principes que
doivent respecter les délégations de gestion de contrats collectifs,
- la conclusion d’une convention de substitution,
- toute question relevant de sa compétence en application des
dispositions législatives et réglementaires en vigueur.
Article 24 - Composition
La mutuelle est administrée par un conseil d’administration composé
d’administrateurs élus à bulletin secret à deux tours, par les membres
de l’assemblée générale, parmi les membres participants.
En cas d’égalité des suffrages, l’élection est acquise au plus jeune. Le
nombre d’administrateurs est fixé à 27.
Par dérogation à la disposition ci-dessus, avant d’atteindre le nombre
de 27, le nombre d’administrateurs évoluera en trois étapes :
- en 2008 - 2009 : le nombre d’administrateurs est fixé à quarante trois,
- en 2010 - 2011 : le nombre d’administrateurs est fixé à trente huit
- en 2012 – 2013 : le nombre d’administrateurs est fixé à trente trois
20.3 - L'assemblée générale décide :
- la nomination des commissaires aux comptes,
- la dévolution de l’excédent de l’actif net sur le passif en cas de
dissolution de la mutuelle, prononcée conformément aux
dispositions des présents statuts,
- les délégations de pouvoir prévues à l’article 22 des présents statuts,
- les apports faits aux mutuelles ou unions créées en application des
articles L. 111-3 et L. 111-4 du code de la mutualité.
Sur les 43 administrateurs élus pour 2008-2009, le premier tiers sera
élu pour 2 ans, le second tiers sera élu pour 4 ans et le dernier tiers sera
élu pour 6 ans. Le conseil d’administration ne peut être composé pour
plus de la moitié par des administrateurs exerçant des fonctions
d’administrateurs, de dirigeants ou d’associés dans une personne
morale de droit privé à but lucratif appartenant au même groupe au
sens de l’article L. 212-7 du code de la mutualité. Toute élection ou
nomination intervenant en méconnaissance de cette disposition est
nulle.
Article 21 - Modalités de vote de l'assemblée générale
21.1 - Délibérations de l'assemblée générale nécessitant un quorum
et une majorité qualifiée pour être adoptées.
Lorsqu’elle se prononce sur la modification des statuts, les activités
exercées, les montants ou taux de cotisations et prestations, les
délégations de pouvoir prévues à l’article 22 des présents statuts, les
prestations offertes, toute décision de transfert de portefeuille en
acceptation comme en cession, les principes directeurs en matière de
réassurance, la fusion, la scission, la dissolution ou la création d’une
mutuelle ou d’une union, l’assemblée générale ne délibère
valablement que si le nombre de ses délégués présents est au moins
égal à la moitié du nombre total des délégués inscrits. A défaut, une
seconde assemblée générale peut être convoquée et ne délibérera
valablement que si le nombre de ses délégués présents représente au
moins le quart du nombre total des délégués inscrits. Les décisions
sont adoptées à la majorité des deux tiers des suffrages exprimés.
Article 25 - Conditions d'éligibilité - Limite d'âge
Pour être éligibles au conseil d’administration, les membres
participants doivent :
- être âgés de 18 ans révolus,
- ne pas avoir exercé de fonctions de salarié au sein de la mutuelle au
cours des trois années précédant l’élection,
- n’avoir fait l’objet d’aucune condamnation pour les faits énumérés à
l’article L.114-21 du code de la mutualité,
- être âgés de moins de 65 ans lors de l’élection. Le nombre des
membres du conseil d’administration ayant dépassé la limite d’âge
fixée à 70 ans, ne peut excéder le tiers des membres du conseil
d’administration. Le dépassement de la part maximale que peuvent
représenter les administrateurs ayant dépassé la limite d’âge
entraîne la démission d’office de l’administrateur le plus âgé.
Lorsqu’il trouve son origine dans l’élection d’un nouvel
administrateur, ce dépassement entraîne la démission d’office de
l’administrateur nouvellement élu. Une même personne ne peut
appartenir simultanément à plus de cinq conseils d’administration
de mutuelles, unions et fédérations.
21.2 - Délibérations de l'assemblée générale nécessitant un quorum
et une majorité simple pour être adoptées
Lorsqu’elle se prononce sur des questions autres que celles visées à
l’article 21.1 ci-dessus, l’assemblée ne délibère valablement que si le
nombre de ses délégués présents est au moins égal au quart du
nombre total des délégués. A défaut, une seconde assemblée
générale peut être convoquée et délibérera valablement quel que soit
le nombre de ses délégués présents. Les décisions sont adoptées à la
majorité simple des suffrages exprimés.
Ne sont pas pris en compte les mandats détenus dans les mutuelles
constituées en application des articles L. 111-3 et L. 111-4 du code de
la mutualité.
Dans le décompte des mandats, sont pris en compte pour un seul
mandat, ceux détenus dans les organismes mutualistes faisant partie
de l’ensemble soumis à l’obligation d’établir des comptes consolidés
ou combinés dans les conventions prévues à l’article L. 212-7 du code
de la mutualité.
Article 22 - Délégation de pouvoirs de l'assemblée générale
L’assemblée générale peut déléguer tout ou partie de ses pouvoirs de
détermination des montants et des taux de cotisations et/ou de
prestations au conseil d’administration. Cette délégation n’est valable
que pour une année. Les décisions prises au titre de cette délégation
doivent être ratifiées par l’assemblée générale la plus proche.
Dans le décompte des mandats, ne sont pas pris en compte ceux
détenus dans les unions qui ne relèvent ni du Livre II ni du Livre III,
investies d’une mission spécifique d’animation ou de représentation.
Article 26 - Durée du mandat
Les membres du conseil d’administration sont élus pour une durée de
six ans, sauf dérogation prévue à l’article 24.
Leur fonction cesse à l’issue de l’assemblée générale qui vote le
renouvellement ou le remplacement des administrateurs, et qui est
tenue dans l’année au cours de laquelle expire leur mandat.
Les membres du conseil d’administration cessent leurs fonctions :
- lorsqu’ils perdent la qualité de membre participant de la mutuelle,
- lorsqu’ils sont atteints par la limite d’âge dans les conditions
mentionnées à l’article 25 des statuts,
Article 23 - Force exécutoire des décisions de l'assemblée générale
Les décisions régulièrement prises par l’assemblée générale
s’imposent à la mutuelle et à ses membres participants sous réserve
de leur conformité à l’objet de la mutuelle et au code de la mutualité.
Les modifications des montants des cotisations ainsi que des
prestations, qu’elles soient décidées par l’assemblée générale ou par
le conseil d’administration sur délégation, sont applicables de plein
droit dès qu’elles ont été adressées aux membres participants dans
les conditions prévues par le règlement mutualiste.
A - STATUTS
10
d'administration que les salariés liés à la mutuelle par un contrat de
travail et ayant au moins un an d’ancienneté.
L’élection par les membres du comité d’entreprise et les délégués du
personnel a lieu lors d’une réunion commune.
Seuls participent à cette élection les membres du comité d’entreprise
et les délégués du personnel ayant voix délibérative. En cas de
carence totale aux élections du comité d’entreprise et des délégués
du personnel, l’élection par le personnel se déroulera sur le lieu de
travail et pendant le temps de travail.
Seront électeurs les salariés liés à la mutuelle par un contrat de travail
et ayant au moins trois mois d’ancienneté. Le vote par
correspondance pourra être organisé selon les mêmes modalités que
pour les élections du comité d’entreprise.
- lorsqu’ils ne respectent pas les dispositions de l’article L. 114-23 du
code de la mutualité relatif au cumul, et qu’ils présentent leur
démission ou sont déclarés démissionnaires d’office conformément
aux dispositions de l’article du code de la mutualité susvisé,
- trois mois après qu’une décision de justice définitive les a
condamnés pour l’un des faits visés à l’article L. 114-21 du code de la
mutualité.
Article 27 - Election du conseil d'administration
Lors de la constitution initiale du conseil d’administration et en cas de
renouvellement complet, le conseil procède par voie de tirage au sort
pour déterminer l’ordre dans lequel ses membres seront soumis à
réélection.
Article 32 - Délibérations du conseil d'administration
Le conseil d’administration ne délibère valablement que si la moitié
au moins de ses membres sont présents. Les décisions sont prises à la
majorité des membres présents.
En cas de partage des voix, la voix du président est prépondérante.
Le conseil d’administration vote obligatoirement à bulletin secret
pour l’élection du président, ainsi que sur les propositions de
délibérations qui intéressent directement un administrateur. Il est
établi un procès-verbal de chaque réunion qui est soumis pour
approbation au conseil d’administration lors de la séance suivante.
Article 28 - Renouvellement du conseil d'administration
Le renouvellement du conseil d’administration par l’assemblée
générale a lieu par tiers tous les deux ans, sauf dérogation prévue à
l’article 24. Les membres sortants sont rééligibles sous réserve des
dispositions de l’article 25 des statuts.
Article 29 - Vacance
Dans le cas où le nombre d’administrateurs serait inférieur au
minimum légal, fixé à 10 par l’article L.114-16 du code de la mutualité,
du fait d’une ou plusieurs vacances, une assemblée générale est
convoquée par le président du conseil d’administration afin de
pourvoir à la nomination de nouveaux administrateurs.
En cas de vacance en cours de mandat par décès, démission ou toute
autre cause, d’un administrateur et ne remettant pas en cause le
minimum légal du nombre d’administrateurs, il peut être pourvu
provisoirement par le conseil d’administration, dans les conditions
définies à l’article 11 du règlement intérieur, à la nomination d’un
administrateur au siège devenu vacant, sous réserve de la ratification
de cette nomination par la plus prochaine assemblée ; si la
nomination faite par le conseil d’administration n’était pas ratifiée par
l’assemblée générale, les délibérations prises avec la participation de
cet administrateur et les actes qu’il aurait accomplis n’en seraient pas
moins valables.
L’administrateur ainsi désigné achève le mandat de son prédécesseur.
Article 33 - Démission d'office
Les membres du conseil d’administration peuvent, par décision du
conseil, être déclarés démissionnaires d’office de leurs fonctions en
cas d’absence sans motif valable à trois séances.
Cette décision est ratifiée par la plus prochaine assemblée générale.
SECTION 3 - ATTRIBUTIONS DU CONSEIL
D'ADMINISTRATION
Article 34 - Compétences générales
Le conseil d’administration détermine les orientations de la mutuelle
et veille à leur application.
Le conseil d’administration opère les vérifications et contrôles qu’il
juge opportuns et se saisit de toute question intéressant la bonne
marche de la mutuelle.
Plus généralement, il veille à accomplir toutes les missions qui lui sont
spécialement confiées par la loi ou la réglementation applicable aux
mutuelles.
SECTION 2 - REUNIONS DU CONSEIL
D'ADMINISTRATION
Article 30 - Réunions
Le conseil d’administration se réunit sur convocation de son président
et au moins quatre fois par an.
Le président du conseil d’administration établit l’ordre du jour du
conseil et le joint à la convocation qui doit être envoyée aux membres
du conseil d’administration cinq jours francs au moins avant la date
des réunions, sauf circonstances exceptionnelles.
Le président du conseil d’administration peut inviter des personnes
extérieures à assister aux réunions du conseil d’administration, qui
délibère alors sur cette présence.
Le directeur général de la mutuelle assiste de droit aux réunions du
conseil d’administration avec voix consultative sur les décisions
opérationnelles, sauf celles le concernant personnellement.
Article 35 - Compétences spéciales
Le conseil d’administration élit parmi ses membres un président. A la
clôture de chaque exercice, le conseil d’administration arrête les
comptes annuels et établit un rapport de gestion qu’il présente à
l’assemblée générale et dans lequel il rend compte notamment de
l’ensemble des éléments mentionnés à l’article L. 114-17 du code de
la mutualité. Il établit enfin, chaque année, le rapport visé à l'article
L.116-4 du code de la mutualité, qu’il présente à l’assemblée générale,
dans lequel il rend compte des opérations d'intermédiation et de
délégation de gestion visées aux articles L. 116-1 à L. 116-3 du code de
la mutualité.
Il établit les comptes consolidés ou combinés lorsque la mutuelle fait
partie d’un groupe au sens de l’article L. 212-7 du code de la mutualité
ainsi qu’un rapport sur la gestion du groupe, qu’il communique à
l’assemblée générale. Il établit un rapport de solvabilité mentionné à
l’article L. 212-3 du code de la mutualité et un état annuel annexé aux
comptes et relatif aux plus values latentes mentionnées à l’article L.
212-6 du code de la mutualité.
Article 31 - Représentation des salariés au conseil d'administration
Trois représentants du personnel assistent avec voix consultative aux
séances du conseil d'administration.
Ces représentants sont élus par les membres du comité d’entreprise
et les délégués du personnel de la mutuelle ou, en cas de carence
totale aux élections du comité d’entreprise et des délégués du
personnel, par le personnel salarié de la mutuelle. Les représentants
sont élus pour deux ans, dans les deux mois suivant l’élection du
comité d’entreprise ou le procès verbal de carence totale au second
tour.
L’élection a lieu à bulletin secret, au scrutin de liste, avec
représentation proportionnelle à la plus forte moyenne et à un seul
tour.
En cas d’égalité, les représentants les plus jeunes seront élus.
Ne pourront être représentants du personnel au conseil
Il approuve annuellement :
- un rapport sur le contrôle interne, qui est transmis à l’Autorité de
Contrôle des Assurances et des Mutuelles,
- un rapport sur la politique de réassurance.
Le conseil d’administration fixe annuellement les lignes directrices de
la politique de placement. Il se prononce en particulier sur les
modalités de choix des intermédiaires financiers, sur la gestion des
actifs-passifs, sur la qualité des actifs-passifs et sur les opérations sur
les instruments financiers à terme.
A - STATUTS
11
Les administrateurs sont tenus de faire savoir les mandats
d’administrateurs qu’ils exercent dans une autre mutuelle, union ou
fédération. Ils informent la mutuelle de toute modification à cet égard.
Les administrateurs sont tenus de faire connaître à la mutuelle les
sanctions, même non définitives, qui viendraient à être prononcées
contre eux pour l’un des faits visés à l’article L. 114-21 du code de la
mutualité.
Article 36 - Délégations d'attributions par le conseil
d'administration
Le conseil d’administration peut confier l’exécution de certaines
tâches qui lui incombent, sous sa responsabilité et son contrôle, soit
au président, soit à un ou plusieurs administrateurs, soit à une ou
plusieurs commissions.
Le conseil d’administration peut confier au président ou à un
administrateur nommément désigné, le pouvoir de prendre seul
toutes décisions concernant la passation et l’exécution de contrats ou
type de contrats qu’il détermine, à l’exception des actes de
disposition.
Le président ou l’administrateur ainsi désigné agit sous le contrôle et
l’autorité du conseil, à qui il doit rendre compte des actes qu’il a
accomplis le plus rapidement possible.
Article 42 – Conventions réglementées soumises à autorisation
préalable du conseil d’administration
Sous réserve des dispositions de l’article 44 des présents statuts, toute
convention intervenant entre la mutuelle et l’un de ses
administrateurs, ou une personne morale à laquelle elle a délégué
tout ou partie de sa gestion, soit directement, soit indirectement, est
soumise à l’autorisation préalable du conseil d’administration.
Il en va de même des conventions auxquelles un administrateur est
indirectement intéressé ou dans lesquelles il traite avec la mutuelle
par personne interposée, ainsi que les conventions intervenant entre
la mutuelle et toute personne morale de droit privé, si l’un des
administrateurs de la mutuelle est propriétaire, associé indéfiniment
responsable, gérant, administrateur, directeur général, membre du
directoire, du conseil de surveillance ou de façon générale, dirigeant
de ladite personne morale.
Les dispositions qui précèdent sont également applicables aux
conventions intervenant entre un administrateur et toute personne
morale appartenant au même groupe que la mutuelle au sens de
l’article L. 212-7 du code de la mutualité. L'administrateur intéressé ne
peut prendre part au vote sur l'autorisation sollicitée. Le non-respect
de ces dispositions peut entraîner la nullité des conventions dans les
conditions prévues à l’article L. 114-35 du code de la mutualité. La
décision du conseil d’administration doit intervenir au plus tard lors
de la réunion du conseil d’administration où sont arrêtés les comptes
annuels de l’exercice.
SECTION 4 - STATUT DES ADMINISTRATEURS
Article 37 - Indemnités versées aux administrateurs
Les fonctions d’administrateur sont gratuites. La mutuelle peut
cependant verser des indemnités à ses administrateurs auxquels des
attributions permanentes ont été confiées, dans les conditions
mentionnées aux articles L.114-26 à L. 114-28 du code de la mutualité.
Article 38 - Remboursement de frais aux administrateurs
La mutuelle rembourse aux administrateurs les frais de déplacement
et de séjour et de garde d’enfants dans les limites fixées par l’article L.
114-26 du code de la mutualité.
Article 39 – Remboursement des rémunérations
La mutuelle rembourse à l’employeur les rémunérations maintenues
pour permettre aux administrateurs salariés d’exercer leurs fonctions
pendant le temps de travail, ainsi que les avantages et les charges y
afférents dans les conditions visées à l’article L. 114-26 du code de la
mutualité.
De même, les administrateurs ayant la qualité de travailleurs
indépendants ont droit à des indemnités correspondant à la perte de
leurs gains dans les limites fixées par arrêté du ministre chargé de la
mutualité.
Article 43 - Conventions courantes autorisées soumises
à une obligation d'information
Les conventions portant sur des opérations courantes conclues à des
conditions normales intervenant entre la mutuelle et l’un de ses
administrateurs, sont communiquées par ces derniers au président du
conseil d’administration.
La liste et l’objet desdites conventions sont communiqués par le
président aux membres du conseil d’administration et aux
commissaires aux comptes. Ces éléments sont présentés à
l’assemblée générale dans les conditions fixées par le code de la
mutualité.
Article 40 - Interdictions aux administrateurs
Il est interdit aux administrateurs de faire partie du personnel rétribué
par la mutuelle ou de recevoir à l’occasion de l’exercice de leurs
fonctions toutes rémunérations ou avantages autres que ceux prévus
à l’article L. 114-26 du code de la mutualité.
Aucune rémunération liée de manière directe ou indirecte au volume
des cotisations de la mutuelle ne peut être allouée à quelque titre que
ce soit à un administrateur, conformément aux dispositions de l’article
L. 114-31 du code la mutualité.
Les anciens membres du conseil d’administration ne peuvent exercer
de fonctions donnant lieu à une rémunération de la mutuelle qu’à
l’expiration d’un délai d’une année à compter de la fin de leur mandat.
Il est interdit aux administrateurs de passer des conventions avec la
mutuelle ou tout organisme appartenant au même groupe dans des
conditions contraires aux dispositions des articles 42 à 44 des
présents statuts. Il leur est également interdit de se servir de leur titre
en dehors des fonctions qu’ils sont appelés à exercer en application
des statuts.
Article 44 - Conventions interdites
Il est interdit aux administrateurs de contracter sous quelque forme
que ce soit des emprunts auprès de la mutuelle ou de se faire
consentir par elle un découvert en compte courant ou autrement,
ainsi que de faire cautionner ou avaliser par elle leurs engagements
envers les tiers.
Toutefois l’interdiction de contracter des emprunts ne s’applique pas
lorsque les personnes concernées peuvent, en qualité
d’administrateur, en bénéficier aux mêmes conditions que celles qui
sont offertes par la mutuelle à l’ensemble des membres participants
au titre de l’action sociale mise en œuvre.
Dans tous les cas, le conseil d’administration est informé du montant
et des conditions des prêts accordés au cours de l’année à chacun des
administrateurs. La même interdiction s’applique aux conjoints,
ascendants et descendants des administrateurs, ainsi qu’à toute
personne interposée.
Article 41 - Obligations des administrateurs
Les administrateurs veillent à accomplir leurs missions dans le respect
de la loi et des présents statuts. Ils sont tenus à une obligation de
réserve et au secret professionnel, ainsi qu’à la confidentialité des
informations données comme telles par le président du conseil
d’administration.
Article 45 - Responsabilité civile
La responsabilité civile des administrateurs est engagée
individuellement ou solidairement, selon les cas, envers la mutuelle
ou envers les tiers, à raison des infractions aux dispositions législatives
ou réglementaires, des violations des statuts ou des fautes commises
dans leur gestion.
A - STATUTS
12
- deux présidents adjoints,
- trois vice-présidents,
- un secrétaire général,
- deux secrétaires généraux adjoints,
- un trésorier général,
- deux trésoriers généraux adjoints.
CHAPITRE III – PRESIDENT – BUREAU
SECTION 1 - ELECTION ET MISSIONS
DU PRESIDENT
Article 46 - Election et révocation
Le président est élu à bulletin secret à deux tours, en qualité de
personne physique, par le conseil d’administration, parmi ses
membres.
En cas d’égalité des suffrages, l’élection est acquise au plus jeune.
Le président est élu pour une durée de deux ans et en tout état de
cause pour une durée ne pouvant excéder celle de son mandat
d’administrateur.
Il est rééligible ; le nombre de mandats, consécutifs ou non, ne peut
excéder six.
Le président peut à tout moment être révoqué par le conseil
d’administration.
Le président ne peut exercer simultanément, en plus de son mandat
de président, que quatre mandats d’administrateur, dont au plus deux
mandats de président du conseil d’administration d’une fédération,
d’une union ou d’une mutuelle. Ne sont pas pris en compte les
mandats détenus dans les mutuelles constituées en application des
articles L. 111-3 et L. 111-4 du code de la mutualité.
Article 50 - Election
Les membres du bureau sont élus à bulletin secret pour une durée de
deux ans par le conseil d’administration en son sein au cours de la
première réunion qui suit l’assemblée générale ayant procédé au
renouvellement du conseil d’administration. Ils sont rééligibles.
Les modalités de vote sont identiques à celles prévues pour l’élection
du président du conseil d’administration. Les membres du bureau
peuvent être révoqués à tout moment par le conseil d’administration.
En cas de décès, de démission ou de perte de la qualité de membre
participant d’un des membres du bureau, il est pourvu à son
remplacement par le conseil d’administration qui procède à une
nouvelle élection.
Le nouveau membre du bureau ainsi élu achève le mandat de son
prédécesseur.
Article 52 – Rôle du bureau - Réunion et délibérations
52-1
Le bureau a une mission permanente de préparation des décisions du
conseil d’administration ; à cet effet, il reçoit toutes informations des
présidents des commissions qu’elles soient statutaires ou non,
comme des responsables des groupes de travail, et des coordinateurs
régionaux ; il soumet au conseil d’administration ses propositions de
modifications des textes.
Dans le décompte des mandats, sont pris en compte pour un seul
mandat, ceux détenus dans les organismes mutualistes faisant partie
de l’ensemble soumis à l’obligation d’établir des comptes consolidés
ou combinés dans les conventions prévues à l’article L. 212-7 du code
de la mutualité.
Dans le décompte des mandats, ne sont pas pris en compte ceux
détenus dans les unions qui ne relèvent ni du Livre II ni du Livre III,
investies d’une mission spécifique d’animation ou de représentation.
52-2
Le bureau se réunit sur convocation du président du conseil
d’administration, aussi souvent que l’intérêt de la mutuelle l’exige et
au moins quatre fois par an. Le président du conseil d’administration
établit l’ordre du jour du bureau et le joint à la convocation qui est
adressée aux membres du bureau au moins cinq jours francs avant la
date des réunions, sauf circonstances exceptionnelles ou urgence. Le
président peut inviter des personnes qualifiées, extérieures au
bureau, à assister aux réunions de celui-ci. Le directeur général de la
mutuelle assiste de droit aux réunions du bureau avec voix
consultative sur les décisions opérationnelles, sauf celles le
concernant personnellement.
En cas de décès, de démission et de perte de la qualité de membre
participant du président, il est pourvu à son remplacement par le
conseil d’administration qui procède à une nouvelle élection.
Le conseil est convoqué immédiatement à cet effet par les présidents
adjoints, dans l’ordre chronologique de leur élection, ou à défaut par
le plus âgé. Dans l’intervalle, les fonctions de président sont remplies
par les présidents adjoints, dans l’ordre chronologique de leur
élection, ou à défaut par le plus âgé.
Article 48 - Missions
Le président du conseil d’administration organise et dirige les travaux
du conseil d’administration dont il rend compte à l’assemblée
générale. Il informe, le cas échéant, le conseil d’administration des
procédures engagées en application des articles L 510-8 et L 510-10
du code de la mutualité. Il veille au bon fonctionnement des organes
de la mutuelle et s’assure en particulier que les administrateurs sont
en mesure de remplir les attributions qui leur sont confiées.
Le président du conseil d’administration convoque l’assemblée
générale et en établit l’ordre du jour. Il donne avis au commissaire aux
comptes de toutes les conventions autorisées.
Il engage les dépenses. Le président du conseil d’administration
recrute le directeur général après consultation du conseil
d’administration.
Le président du conseil d’administration représente la mutuelle en
justice et dans tous les actes de la vie civile. Le président du conseil
d’administration est compétent pour défendre la mutuelle dans les
actions intentées contre elle et introduire toute action en justice dans
l’intérêt de celle-ci. Il en informe le conseil d’administration.
Article 53 - Présidents adjoints
Le conseil d’administration élit deux présidents adjoints. Les
présidents adjoints, dans l’ordre chronologique de leur élection, ou à
défaut le plus âgé des deux, secondent le président du conseil
d’administration, qu’il supplée en cas d’empêchement, avec les
mêmes pouvoirs dans toutes ses fonctions.
Article 54 - Vice-présidents
Le conseil d’administration élit trois vice-présidents en charge des
commissions. Les vice-présidents organisent et dirigent les travaux de
leur commission respective, dont ils rendent compte au bureau puis
au conseil d’administration.
Article 55 - Secrétaire général
Le secrétaire général est responsable de la rédaction des procèsverbaux, de la conservation des archives ainsi que de la tenue du
fichier des membres participants. Il organise et dirige les travaux de la
Commission des Statuts et des élections, dont il rend compte au
bureau puis au conseil d’administration.
SECTION 2 - BUREAU – COMMISSIONS –
COMITE D’AUDIT
Article 56 - Secrétaires généraux adjoints
Les secrétaires généraux adjoints secondent le secrétaire général
qu’ils suppléent en cas d’empêchement avec les mêmes pouvoirs
dans toutes ses fonctions.
Article 49 - Composition du bureau
Le bureau est constitué du président du conseil d’administration et de
onze membres :
A - STATUTS
13
Article 57 - Trésorier général
Le trésorier général effectue les opérations financières de la mutuelle
et tient la comptabilité. Il est chargé du paiement des dépenses
engagées par le président du conseil d’administration et de
l’encaissement des sommes dues à la mutuelle. Il fait procéder, selon
les directives du conseil d’administration, à l’achat, à la vente et d’une
façon générale, à toutes les opérations sur les titres et valeurs.
Il prépare et présente au conseil d’administration :
- les comptes annuels et les documents, états, tableaux qui s’y
rattachent,
- le rapport annuel visé au paragraphe j) de l’article L. 114-9 du code
de la mutualité,
- le rapport relatif aux transferts financiers visé au paragraphe m) de
l’article L. 114-9 du code de la mutualité,
- un rapport synthétique sur la situation financière de la mutuelle,
- un rapport dans lequel il rend compte des éléments visés aux
paragraphes a) c) d) et f ) ainsi qu’aux deux derniers alinéas de
l’article L. 114-17 du code de la mutualité.
Il organise et dirige les travaux de la Commission des finances, dont
il rend compte au bureau puis au conseil d’administration.
- membres participants,
- administrateurs, délégués, correspondants,
- institutionnels,
- écoles.
Elle examine le contenu des informations et les supports choisis
(journal, autre document papier, version électronique, site internet).
59-5 Commission des moyens immobiliers et des appels d’offre
La commission des moyens immobiliers et des appels d’offre est
chargée d’étudier et valider les appels d’offres effectués par la
mutuelle et ce dans le respect du budget prévisionnel de la mutuelle,
et de proposer une politique immobilière de la mutuelle. Ces trois
commissions sont présidées chacune par un vice-président. Chaque
commission en plus du vice-président est composée d’au moins six
administrateurs désignés par le conseil d’administration. Chaque
commission peut si elle l’estime nécessaire, s'adjoindre des conseillers
techniques. Chaque vice-président est chargé de présenter au bureau
puis au conseil d’administration un rapport sur les études menées par
sa commission.
59-6 Commission action sociale
La commission action sociale est chargée, dans le cadre du budget
voté annuellement par l’assemblée générale, d’accorder aux
membres participants ou leurs ayants droit les allocations d’action
sociale qui sont prévues au règlement mutualiste de la mutuelle.
Cette commission est composée de six administrateurs désignés par
le conseil d’administration. Elle est présidée par un de ses membres
désigné par le conseil d’administration.
Le président de la commission est chargé de présenter au bureau puis
au conseil d’administration un rapport sur les allocations d’action
sociale qui ont été accordées par la commission.
Article 58 - Trésoriers généraux adjoints
Les trésoriers généraux adjoints secondent le trésorier général qu’ils
suppléent en cas d’empêchement avec les mêmes pouvoirs dans
toutes ses fonctions.
Article 59 - Commissions
Il est institué sept commissions permanentes afin de faciliter les
travaux du bureau et du conseil d'administration :
59-1 Commission des statuts et des élections
La commission des statuts et des élections est présidée par le
secrétaire général.
Elle est composée du secrétaire général, des deux secrétaires
généraux adjoints et d’au moins six administrateurs désignés par le
conseil d’administration. La commission des statuts et des élections
est notamment en charge de la rédaction des statuts et règlement
intérieur et des élections. Elle peut si elle l’estime nécessaire,
s'adjoindre des conseillers techniques.
59-7 Commission qualité
La commission qualité est chargée, concernant le régime obligatoire
et le régime complémentaire :
- de veiller à l’application de la réglementation,
- de contrôler la qualité de liquidation des prestations,
- de représenter la mutuelle, notamment vis-à-vis de la CNAM.
Cette commission est composée de six administrateurs désignés par
le conseil d’administration. Elle est présidée par un de ses membres
désigné par le conseil d’administration.
59-2 Commission des finances
La commission des finances est présidée par le trésorier général. Elle
est composée du trésorier général, des deux trésoriers généraux
adjoints et d’au moins six administrateurs désignés par le conseil
d’administration. La commission des finances est notamment en
charge des placements conformément à la politique arrêtée par le
conseil d’administration. Elle peut si elle l’estime nécessaire,
s'adjoindre des conseillers techniques.
Cette commission peut si elle l’estime nécessaire, s’adjoindre des
conseillers techniques. Le président de la commission est chargé de
présenter au bureau puis au conseil d’administration un rapport sur
les travaux de sa commission.
Article 60 - Comité d’Audit
En application de l’article L.823-19 du code de commerce et de
l’article L114-17-1 du code de la mutualité, un comité d’audit agissant
sous la responsabilité exclusive et collective des membres du conseil
d’administration, assure notamment le suivi des questions relatives à
l’élaboration et aux contrôles des informations comptables et
financières.
La composition de ce comité est fixée par le conseil d’administration.
Ce comité peut comprendre deux membres au plus qui ne font pas
partie du conseil d’administration, mais qui sont désignés par lui en
raison de leurs compétences.
59-3 Commission de l’offre mutualiste
La commission de l’offre mutualiste est chargée d’un observatoire de
l’environnement de la mutuelle, du suivi des prestations santé et
prévoyance, de l’élaboration de propositions de nouvelles prestations
et de propositions de l’évolution des cotisations et ce dans le respect
des partenariats auxquels adhère la mutuelle, des propositions de
modifications du règlement mutualiste à soumettre à l’assemblée
générale ou au conseil d’administration sur délégation.
59-4 Commission développement, communication et animation du
réseau militant,
La commission développement, communication et animation du
réseau militant est chargée de proposer chaque année au conseil
d’administration un programme d’animation et de formation du
réseau militant et le budget correspondant. Elle doit présenter un
rapport annuel d’activités à l’assemblée générale.
Dans le cadre du code de la mutualité, elle vérifie la délivrance au
public concerné, aux moments opportuns (information
précontractuelle, contractuelle, tenue d’assemblée générale …) de
toute documentation dite obligatoire. La commission propose, dans
un souci de renforcer la transparence et l’accès simplifié à
l’information, les axes de la politique de communication de la
mutuelle destiné aux :
Un membre au moins de ce comité doit présenter des compétences
particulières en matière financière ou comptable et être indépendant
au regard des critères précisés et rendus publics par le conseil
d’administration.
Sans préjudice des compétences des organes chargés de
l’administration, de la direction et de la surveillance, ce comité est
notamment chargé d’assurer le suivi :
- du processus d’élaboration de l’information financière,
- de l’efficacité des systèmes de contrôle interne et de gestion des
risques,
- du contrôle légal des comptes annuels et, le cas échéant, des
comptes consolidés par les commissaires aux comptes,
A - STATUTS
14
4) les cotisations versées au fonds de garantie, ainsi que le montant
des souscriptions aux certificats émis par le fonds,
5) les cotisations versées au système fédéral de garantie prévue à
l’article L. 111-5 du code de la mutualité,
6) la redevance prévue à l’article L. 951-1 2° du code de la sécurité
sociale et affectée aux ressources de l’ACAM pour l’exercice de ses
missions,
7) et plus généralement, toutes autres dépenses conformes aux
finalités mutualistes et non interdites par la loi.
Il est aussi le garant de l’indépendance des commissaires aux
comptes.
Il émet une recommandation sur les commissaires aux comptes
proposés à la désignation de l’assemblée générale.
Il rend compte régulièrement au conseil d’administration et au
bureau de l’exercice de ses missions et les informe sans délai de
toutes difficultés rencontrées.
Le comité d’audit peut se saisir de toute question en relation avec le
contrôle interne de la mutuelle et pouvant avoir une incidence sur sa
mission.
Article 65 - Engagement des dépenses
Les dépenses de la mutuelle sont engagées par le président du
conseil d’administration et payées par le trésorier général. Le
responsable de la mise en paiement s’assure préalablement de la
régularité des opérations et, notamment, de leur conformité avec les
décisions des organes délibérants de la mutuelle.
CHAPITRE IV - ORGANISATION LOCALE
DE LA MUTUELLE
SECTION 1- COMITES DEPARTEMENTAUX
Article 66 - Apports et transferts financiers
En cas de création de mutuelles ou d’unions définies aux articles L.
111-3 et L. 111-4 du code de la mutualité, la mutuelle peut opérer des
apports et des transferts financiers au profit de la mutuelle créée à
condition que ceux-ci ne remettent pas en cause les exigences de
solvabilité.
Article 61 - Création de comités départementaux
Le Conseil d’administration crée des comités départementaux. Ces
comités n’ont pas d’autonomie financière ni administrative. Ces
comités sont composés de correspondants ayant un rôle de proximité
et un rôle d’écoute sociale vis-à-vis des membres participants. Les
modalités relatives à l’élection, au fonctionnement et aux missions
exactes de ces comités départementaux et des correspondants qui les
composent sont définies par le conseil d’administration de la
mutuelle.
SECTION 2 – MODES DE PLACEMENT ET DE
RETRAIT DES FONDS – REGLES DE SECURITE
FINANCIERE
SECTION 2 – PERSONNEL
Article 67 - Placement et retrait des fonds
Le conseil d’administration décide du placement et du retrait des
fonds de la mutuelle compte tenu, le cas échéant, des orientations
données par l’assemblée générale.
Article 62 - Mission
62-1
Les personnels administratifs fonctionnaires qui seraient mis à
disposition ou détachés auprès des services opérationnels
décentralisés de la mutuelle restent placés sous l’autorité
hiérarchique de leur employeur, mais sont placés opérationnellement
sous la responsabilité du Directeur Général.
Article 68 - Règles de sécurité financière
Les provisions techniques et les marges de solvabilité sont
constituées dans les conditions fixées par la législation en vigueur.
Article 69 - Système de garantie
La mutuelle adhère au Système Fédéral de Garantie, union mutualiste
née de la scission des activités de la Fédération Nationale de la
Mutualité Française.
62-2
Les fonctionnaires de catégorie A ou B ou C en position de
détachement et relevant du champ d’application du statut général
des fonctionnaires peuvent occuper :
- le poste de directeur général,
- les postes de directeur général adjoint,
- les postes de directeur,
- les postes de responsables d’agences,
- les postes de conseillers mutualistes, d’assistant commercial.
SECTION 3 - COMMISSAIRE AUX COMPTES
Article 70 - Commissaire aux comptes
En vertu de l’article L. 114-38 du code de la mutualité, la mutuelle
nomme au moins un commissaire aux comptes titulaire et un
commissaire aux comptes suppléant appelé à remplacer le titulaire en
cas de refus, d'empêchement, de démission ou de décès. Ils doivent
être choisis sur la liste mentionnée à l’article L. 822-1 du code de
commerce. Le commissaire aux comptes est convoqué à toute
assemblée générale. Le commissaire aux comptes :
- certifie le rapport établi par le conseil d’administration et présenté à
l’assemblée générale, détaillant les sommes et avantages de toute
nature versés à chaque administrateur,
- certifie les comptes consolidés et combinés établis par le conseil
d’administration,
- prend connaissance de l’avis donné par le président du conseil
d’administration de toutes les conventions autorisées en application
de l’article L.114-32 du code de la mutualité,
- établit et présente à l’assemblée générale un rapport spécial sur
lesdites conventions réglementées mentionnées à l’article L.114-34
du code de la mutualité,
- signale sans délai à l’ACAM tous les éléments constitutifs de faits
mentionnés à l’article L 510-6 du code de la mutualité, sans pouvoir
opposer le secret professionnel dans le cadre des instructions que
l‘ACAM peut être amenée à diligenter,
- porte à la connaissance du conseil d’administration les contrôles et
vérifications auxquels il a procédé dans le cadre de ses attributions
prévues par le code de commerce,
CHAPITRE V - ORGANISATION FINANCIERE
SECTION 1 - PRODUITS ET CHARGES
Article 63 - Produits ou recettes
Les produits de la mutuelle comprennent principalement :
1) Les cotisations globales :
a) des membres participants,
b) des ayants droit non couverts gratuitement ;
2) les dons et les legs mobiliers et immobiliers ;
3) les produits résultant de l’activité de la mutuelle ;
4) et plus généralement, toutes autres recettes conformes aux finalités
mutualistes et non interdites par la loi, notamment les concours
financiers, subventions, prêts.
Article 64 – Charges ou dépenses
Les charges comprennent notamment :
1) les diverses prestations servies aux membres participants et
ayants droit,
2) les dépenses nécessitées par l’activité de la mutuelle,
3) les versements faits aux unions et fédérations,
A - STATUTS
15
SECTION 4 - FONDS D'ETABLISSEMENT
- signale dans son rapport annuel à l’assemblée générale les
irrégularités et inexactitudes éventuelles qu’il a relevées au cours de
l’accomplissement de sa mission,
- joint à son rapport annuel une annexe qui récapitule les concours
financiers, subventions, prêts et aides de toute nature réalisés par la
mutuelle au bénéfice d’une mutuelle ou union relevant du livre III du
Article 71 - Montant du fonds d'établissement
Le montant du fonds d’établissement est fixé à 228 600 €.
TITRE III - DISPOSITIONS DIVERSES
Article 75 - Médiation
Article 72 - Dissolution volontaire et liquidation
Sous réserve des cas de dissolution judiciaire prévus par la loi, la
dissolution de la mutuelle pourra être prononcée par l'assemblée
générale dans les conditions fixées à l’article 21.1 des statuts.
L’assemblée générale règle le mode de liquidation et nomme un ou
plusieurs liquidateurs qui peuvent être pris parmi les membres du
conseil d’administration. La nomination des liquidateurs met fin au
pouvoir des administrateurs. L’assemblée générale régulièrement
constituée conserve pour la liquidation les mêmes attributions
qu’antérieurement. Elle confère, s’il y a lieu, tous pouvoirs spéciaux aux
liquidateurs, elle approuve les comptes de la liquidation et donne
décharge aux liquidateurs. L’excédent de l’actif net sur le passif net est
dévolu par décision de l’assemblée générale statuant dans les
conditions prévues à l’article 21.1 des présents statuts à d’autres
mutuelles ou unions ou au fonds national de solidarité et d’actions
mutualistes mentionné à l’article L. 421-1 du code de la mutualité ou
au fonds de garantie mentionné à l’article L. 431-1 du code de la
mutualité.
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation des
statuts, du règlement intérieur et du règlement mutualiste, le membre
participant peut avoir recours au service Médiation.
La composition et le fonctionnement du service médiation sont
définis par le règlement intérieur.
Article 76 – Informatique et libertés
Les informations recueillies par la mutuelle auprès de ses membres
participants sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion
de la mutuelle conformément à son objet. Les informations dans le
cadre de la gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les
conditions où elles l’auraient été si la gestion avait été effectuée
directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire
l’objet d’une cession ou d’une mise à disposition de tiers à des fins
Article 73 - Interprétation
Les statuts, le règlement intérieur, le règlement mutualiste ou le
contrat collectif, le bulletin d’adhésion sont applicables par ordre de
priorité décroissante.
commerciales. Conformément à la loi " Informatique et libertés " du 6
janvier 1978, le membre participant ainsi que toute personne, objet
d’une gestion pour compte de tiers, dispose d’un droit d’accès et de
rectification des informations le concernant auprès des fichiers de la
Article 74 - Contestations
Toutes les contestations qui pourraient s'élever sur l’application ou
l’interprétation des présents statuts et règlements, seront jugées
conformément à la loi et soumises à la juridiction compétente.
mutuelle ou de ses mandataires et réassureurs. Pour ce faire, le
membre participant peut adresser un courrier au siège social de la
mutuelle.
A - STATUTS
16
B - REGLEMENT INTERIEUR
Conformément à l'article 5 des statuts, le présent règlement intérieur précise les conditions d'application desdits statuts.
Le nombre de membres participants retenu pour le calcul du nombre
de délégués devant être attribué à une zone élective est apprécié au
31 décembre de l'année précédant l'élection.
Un délégué sortant est rééligible.
Le mandat cesse lorsque le délégué titulaire ou suppléant change de
zone élective ou perd sa qualité de membre participant (décès,
démission, radiation, exclusion).
6-2 Exercice du mandat des délégués
Le mandat des délégués sortants expire à l'issue du scrutin. Celui des
nouveaux délégués élus ou réélus commence au même moment.
6-3 Démission des délégués
La démission des délégués se fait par lettre adressée au président de
la mutuelle :
- soit en recommandé,
- soit par dépôt contre récépissé, dans l’un des centres de gestion de
la mutuelle. Elle prend effet à compter de la date de réception de la
lettre par la mutuelle.
Par ailleurs, pour obéir à la disposition du dernier alinéa de l’article 162 des statuts, le délégué suppléant appelé à remplacer un délégué
titulaire doit, si la situation le commande, prioritairement émaner du
département n’ayant plus de représentant.
TITRE I – MODALITES D'ADHESION DE MAINTIEN – DE DEMISSION
Article 1 - (complète les articles 7 à 9 des statuts)
Les demandes d'admission sont présentées par le postulant à un des
centres de gestion de la Mutuelle qui examine la demande et vérifie
les justificatifs produits par le postulant. Si les conditions statutaires
sont remplies, il est délivré au postulant une carte mutuelle.
L'ouverture des droits prend effet au premier jour du mois qui suit la
demande d'adhésion à la mutuelle ou le cas échéant, à la date d'effet
de la radiation de la précédente couverture complémentaire. Chaque
changement de situation (adjonction ou radiation d'un ayant droit,
changement d'option) entraîne une réédition de la carte Elle porte
les noms, prénoms, matricules sécurité sociale et mutualiste du
membre participant et des ayants droit. Elle indique les droits ouverts
et doit être présentée par le membre participant chez tous les
professionnels de santé.
Article 2 - (complète l'article 11-2 des statuts)
Les demandes de maintien formulées en application de l'article 11-2
des statuts sont également adressées à l’un des centres de gestion de
la Mutuelle.
Article 7 - (complète l'article 16 des statuts)
7-1 Appel à candidature
L'appel à candidature est fait par la mutuelle vis à vis des membres
participants soit au moyen d'un journal d'information soit
subsidiairement au moyen d'un autre support écrit qui leur est
envoyé nominativement.
Tout membre participant candidat aux fonctions de délégué doit être,
au jour du scrutin, à jour de ses cotisations auprès de la mutuelle et
positionné dans le fichier de la zone élective de candidature.
Les déclarations des listes de candidats aux fonctions de délégué
doivent être adressées par le candidat tête de liste à un des centres de
gestion de la mutuelle par lettre recommandée avec accusé de
réception reçue un mois avant la date du scrutin.
Le candidat tête de liste, s’assure, auprès du secrétaire général de la
bonne réception de sa déclaration de candidature dans le délai
imparti.
Les candidatures reçues sont portées à la connaissance des membres
participants appelés à voter au moins 15 jours avant le scrutin. A
chaque membre participant est adressé un bulletin de vote portant
- par ordre alphabétique les noms, prénoms, et qualités des candidats
aux postes de délégués titulaires,
- suivant un ordre de présentation des candidats aux postes de
délégués suppléants
La démission formulée en vertu de l'article 12 des statuts doit être
expédiée par lettre recommandée avec accusé de réception à un des
centres de gestion de la Mutuelle.
TITRE II – ADMINISTRATION DE LA MUTUELLE
CHAPITRE I – ASSEMBLEE GENERALE
L'assemblée générale doit se réunir au moins une fois par an pour
statuer sur les comptes de l'exercice au plus tard le 30 juin. Chacun des
points figurant à l'ordre du jour de l'assemblée générale fait l'objet
d'une présentation par le conseil d'administration.
Les décisions de l'assemblée générale sont votées par tout moyen
défini par le conseil d’administration. Le vote par bulletin secret peut
intervenir si le tiers des membres composant l'assemblée générale le
demande. L'organisation des élections est proposée par la
commission des statuts et des élections, au conseil d'administration,
qui approuve le protocole électoral à mettre en place pour chacune
des élections.
7-2 Modalités du vote
Le vote doit intervenir à bulletin secret. Le vote a lieu par
correspondance. Les votes sont reçus jusqu'à la date fixée pour le
scrutin. Les autres modalités pratiques du vote font l’objet de
l’élaboration d’un protocole électoral par le conseil d’administration.
Le bureau de vote procède à l'enregistrement des votants et au
dépouillement du scrutin.
CHAPITRE II – ELECTION DES DELEGUES
A L'ASSEMBLEE GENERALE
8-1 Déroulement des élections
Un protocole électoral établi par le conseil d'administration
détermine les modalités de déroulement des élections, autres que
celles incluses aux statuts et au présent règlement intérieur.
8-2 Expression des suffrages
Les élections se font au scrutin de liste ouverte avec panachage
majoritaire à un tour. L’élection intervient donc à la majorité relative, à
un seul tour de scrutin. En cas d'égalité de suffrages l'élection est
acquise au plus jeune. Par exception, au titre de la période 2008-2012,
en application de l'article 16-2 des statuts, le vote a lieu exclusivement
au scrutin de liste(s) majoritaire à un tour (sans panachage ni rature).
6-1 Election des délégués
Tous les membres participants de la mutuelle sont répartis en
sections de vote qui sont des zones géographiques électives selon
l'article 16-1 des statuts.
La base de la zone élective est géographique, les contours sont définis
par le conseil d'administration de la mutuelle.
Pour pouvoir voter, les membres participants doivent être rattachés à
une zone géographique élective. Le critère de rattachement est
l'adresse du membre participant telle que communiquée à la
mutuelle pour un retraité et pour un actif le lieu d’activité sauf
exception décidée par le conseil d’administration.
18
CHAPITRE IV – BUREAU
Une ou plusieurs listes sont établies par zone élective. Chaque liste
doit comporter un nombre de candidats titulaires et de candidats
suppléants équivalent à celui du nombre de postes à pourvoir. Elle
doit mentionner pour quel poste il est fait acte de candidature,
titulaire ou suppléant.
Article 16 - (complète les articles 46, 47, 50 et 51 des statuts)
La démission du président du conseil d'administration se fait par lettre
recommandée adressée au secrétaire général qui en donne
communication au conseil d'administration de la mutuelle. Cette
démission prend effet lors du conseil d'administration de la mutuelle
convoqué dans les conditions définies à l’article 47 de statuts, qui prend
acte de cette démission et au cours duquel il élit son nouveau
président. La démission des autres membres du bureau tels que
mentionnés à l'article 49 des statuts se fait par lettre recommandée
adressée au président de la mutuelle qui en donne communication au
conseil d'administration de la mutuelle.
CHAPITRE III – CONSEIL D'ADMINISTRATION
Le conseil d'administration fixe la date de dépôt des candidatures
pour l’exercice d’un mandat d’administrateur. Le mandat des
administrateurs sortants expire à la clôture de l'assemblée générale
annuelle. Celui des administrateurs élus ou réélus s'exerce dès cet
instant ; le conseil d'administration ainsi recomposé se réunit pour
élire le président du conseil d'administration et les autres membres
du bureau tels que définis à l'article 49 des statuts.
TITRE III – CONTROLE DE LA MUTUELLE
Le conseil d'administration, dans le cadre de ses pouvoirs de contrôle
peut demander communication des dossiers ayant servi à
l'établissement des décomptes de prestations. L'exercice de ce
contrôle ne peut en aucun cas porter sur la prescription médicale.
La démission des administrateurs se fait par lettre adressée au
président du conseil d'administration :
- soit en recommandé,
- soit par dépôt contre récépissé, à l’un des centres de gestion de la
mutuelle. Elle prend effet à compter de la date de réception de la
lettre par la mutuelle.
Les procès verbaux de l'assemblée générale de la mutuelle sont tenus
à la disposition des membres participants de la mutuelle qui peuvent
en prendre connaissance et copie auprès de la mutuelle.
Dans le cadre des dispositions de l'article 29 des statuts, en cas de
vacance définitive d'un administrateur ne remettant pas en cause le
nombre légal d'administrateurs le Conseil d'administration peut
procéder à la nomination provisoire d'un administrateur au siège
devenu vacant sous réserve de la ratification par la plus proche
assemblée générale. Cette nomination provisoire intervient dans
l'ordre des voix obtenues par les candidats à ces fonctions lors de la
dernière assemblée générale. L'administrateur ainsi désigné achève le
mandat de son prédécesseur.
Article 19 – (complète l’article 75 des statuts)
Le conseil d’administration désigne trois médiateurs et définit les
règles de fonctionnement du service MEDIATION. Les demandes de
médiation doivent leur être adressées accompagnées des pièces du
dossier au SERVICE MEDIATION, au siège social ou à un des centres de
gestion d’Intériale.
TITRE IV – FRAIS DE DEPLACEMENT
Les déplacements effectués par les administrateurs, dans le cadre de
leur mandat, ouvrent droit à remboursement sur la base des frais réels
sur justificatifs et dans la limite des plafonds fixés annuellement par le
conseil d’administration. Le remboursement des frais de
déplacements faits à l'aide d'un véhicule automobile est calculé selon
les montants retenus par la mutuelle et sur justificatifs. En cas
d'urgence ou en raison de l'importance de la distance séparant leur
résidence du lieu où ils doivent se rendre ou du critère géographique,
les administrateurs peuvent être autorisés par le président du conseil
d'administration à emprunter la voie aérienne. Pour les frais de séjour
(nuit et repas) les administrateurs sont aussi remboursés aux frais
réels sur justificatifs et dans la limite des plafonds fixés annuellement
par le conseil d'administration. Les délégués aux assemblées
générales dans le cadre de leur mandat de délégué et, sur accord
préalable du conseil d'administration, les participants à des stages ou
réunions de travail organisés par la Mutuelle, sont remboursés sur des
bases identiques à celles prévues pour les administrateurs.
Article 12 - (complète l’article 59 des statuts)
Outre les commissions prévues aux articles 59 à 61 des statuts, il peut
être institué par le conseil d’administration d’autres commissions ou
des groupes de travail temporaires auxquels le conseil
d'administration peut confier des missions spécifiques.
Ces commissions non statutaires et groupes de travail sont dissouts
après l'accomplissement de la mission pour laquelle ils ont été créés.
La composition de ces commissions ou groupes de travail est fixée par
le conseil d'administration.
Le conseil d'administration désigne les rapporteurs chargés de
présenter le rapport sur chaque question figurant à l'ordre du jour et
devant être soumise à l'assemblée générale. Aucun rapport ne peut
être présenté à l'assemblée générale sans avoir été au préalable
soumis au conseil d'administration.
CHAPITRE V - REPRESENTATION MILITANTE
A chaque réunion ordinaire du conseil d'administration, le secrétaire
général présente la situation et l'évolution des effectifs de la mutuelle.
Le trésorier général présente un compte rendu de la situation
financière.
Article 21 – (complète l’article 61 des statuts)
Afin de tendre vers un développement optimal, le conseil
d'administration organise la représentation militante locale de la
mutuelle.
A cet effet, sont créés les postes de correspondants, de présidents et
présidents adjoints de comités départementaux et d'administrateurs
coordinateurs régionaux dans les conditions suivantes :
Article 15 - (complète les articles 34 et 35 des statuts)
Le conseil d'administration peut confier l'honorariat à un ancien
administrateur. A ce titre, l'administrateur honoraire peut être
consulté sur les questions intéressant la Mutuelle.
19
Le correspondant :
Le correspondant, acteur mutualiste bénévole, est désigné :
- pour les actifs, par les membres participants composant le service
auquel il est rattaché,
- pour les retraités par les membres participants retraités de son
département. Au sein des correspondants du département, la
population des retraités doit être représentée à hauteur de 30%
dans la mutuelle.
Il constitue le lien naturel entre les membres par ticipants, le
responsable départemental et les administrateurs coordinateurs
régionaux d'une part, et les services opérationnels d'autre part.
Ayant la charge prospective d'analyser la qualité du service rendu
aux membres participants et à leurs ayants droit, il assure également
l'interface avec les institutionnels et les professionnels de santé.
Le correspondant véhicule l’image d’Intériale au sein de son service.
les instances départementales ; à cet effet, il est présent dans les
CDAS, Maison du Handicap, MFP, UD.....
Il gère par ailleurs les relations de la mutuelle avec les partenaires
privilégiés.
Il doit rendre compte au conseil d’administration des actes accomplis
au nom de la mutuelle dans les instances dépar tementales.
Les administrateurs coordinateurs régionaux :
Ils sont désignés par le conseil d’administration, chaque zone élective
d'Intériale est représentée par un administrateur coordinateur qui est
un administrateur de la mutuelle.
Cas particulier des DOM
En l’absence d’administrateur, le président du comité départemental
assumera concomitamment le rôle de coordinateur régional
Ces élus veillent à l'application de la politique de développement
définie par le conseil d'administration ; ils sont le lien privilégié avec
les comités départementaux.
Ils mettent tout en œuvre pour faire connaître Intériale auprès des
institutionnels, comme ils tissent des liens étroits avec les décideurs
régionaux.
Enfin, ils assurent une bonne circulation de l'information dans la
région.
Le Comité Départemental :
Le comité est composé de l'ensemble des correspondants du
département, qui élisent en leur sein un président et éventuellement
deux présidents adjoints.
Conformément à la politique définie par le conseil d'administration,
et en application des dispositions de l’article 36 des statuts, le
président du comité représente ou fait représenter la mutuelle dans
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C - RÈGLEMENT MUTUALISTE
TITRE I - DISPOSITIONS COMMUNES
D’autre part, dans le délai d’un mois suivant la prise d’effet de
l’adhésion, le membre participant devra impérativement fournir :
- 6° une copie du dernier bulletin de salaire,
- 7° une attestation mentionnant la date d'entrée dans
l'administration, le cas échéant,
- 8° les autres documents mentionnés dans le bulletin d’adhésion,
- 9° le cas échéant le formulaire de désignation particulière CNP
ASSURANCES pour la garantie décès obligatoire pour le membre
participant.
Article 1 - Préambule
Le présent règlement mutualiste a pour but de définir le contenu des
engagements contractuels existants entre chaque membre
participant et la mutuelle en ce qui concerne les cotisations et les
prestations (L. 114-1 du code de la mutualité). Tous les membres
participants sont tenus de s’y conformer. Il répond aux exigences de
l'article L. 112-1 du code de la mutualité et décrit les conditions
générales de ce régime tandis que le bulletin d'adhésion à la mutuelle
précise l'identité des personnes bénéficiaires des prestations
d'assurance susvisées, ainsi que la formule et les garanties qui ont été
choisies par le membre participant. Toute contestation des modalités
d'application du présent règlement sera réglée en application de
l'article L. 225-2 du code de la mutualité. Dans l'intérêt de ses
membres, la mutuelle est placée sous le contrôle de l'état
conformément à l'article L. 510-1 du code de la mutualité. Les statuts,
règlement Intérieur et règlement mutualiste ou notice d’information
sont remis aux membres participants avant la signature du bulletin
d’adhésion conformément à l’article L. 221-4 du code de la mutualité.
La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des
dispositions des statuts et règlement intérieur, des droits et
obligations définis par le présent règlement (article L. 114-1 du code
de la mutualité).
Article 6 - Prise d’effet de l’adhésion à la mutuelle
L’adhésion prend effet après acceptation par la mutuelle,
conformément aux dispositions de l’article 5. Cette acceptation par la
mutuelle sera notifiée par courrier qui précisera :
- la date de prise d’effet de l’adhésion,
- la date de prise d’effet des différentes garanties,
- le niveau des garanties,
- le montant des cotisations
Article 7 - Renonciation
En application des dispositions de l’article L. 223-8 du code de la
mutualité, le membre participant ayant signé un bulletin d’adhésion
auprès de la mutuelle peut y renoncer, par lettre recommandée avec
accusé de réception, pendant un délai de trente jours calendaires
révolus à compter du moment où il est informé que l’adhésion a pris
effet. La lettre peut être rédigée ainsi :
" Je soussigné(e), (nom et prénom) … , né(e) le … , demeurant à …
(numéro d’adhérent ou N° de Sécurité Sociale), déclare renoncer à
mon adhésion effectuée le … à la garantie … Fait à … , le …
Signature "
Elle est envoyée à l’adresse figurant sur le bulletin d’adhésion.
Article 2 - Modification du règlement mutualiste
Conformément à l’article L. 221-5 du code de la mutualité, les
modifications du présent règlement sont portées à la connaissance
des membres participants. Toute modification des garanties définies
dans le règlement mutualiste est constatée par la notification de
celle-ci aux membres participants via le journal d’informations de la
mutuelle. Toute modification des garanties d’un contrat collectif qui
ne résulte pas de la signature d’un bulletin d’adhésion est constatée
par un avenant signé par les parties. En application des dispositions
de l’article L. 114-7 du code de la mutualité, toute modification des
montants de cotisations ainsi que des prestations est applicable dès
qu’elle a été notifiée aux membres participants.
Article 8 - Conditions d’adhésion – Durée – Renouvellement
L’adhésion à l’une des garanties santé et prévoyance de la mutuelle
ou ultérieurement à l’une des autres garanties, est valable pour une
année civile, soit du 1er janvier au 31 décembre minuit. Si l’adhésion
est faite en cours d’année, la cotisation sera alors proratisée au
nombre de mois restants. L’adhésion se renouvelle ensuite par tacite
reconduction le 1er janvier de chaque année, quelle que soit la date
de souscription initiale, sauf résiliation par l’une des parties dans les
conditions prévues aux articles 15 et 16 du présent règlement.
Article 3 - Législation
Les garanties proposées par la mutuelle sont régies par le code de la
mutualité.
Article 4 - Monnaie
Le règlement des prestations est effectué en euros.
Article 9 - Adhésion d’un ayant droit
La demande d’adhésion d’un ayant droit doit être effectuée par le
membre participant sous condition suspensive d’être à jour de ses
cotisations, à l’aide des documents appropriés disponibles auprès des
services de la mutuelle et sur le site Internet de la mutuelle. Le dossier
d’adhésion doit être dûment complété, daté et signé, accompagné
des justificatifs demandés par la mutuelle.
Article 5 - Formalités d’adhésion
Pour être recevable, la demande d’adhésion doit comprendre les
documents suivants :
- 1° le bulletin d'adhésion à la mutuelle dûment complété, daté et
signé,
- 2° l’autorisation de prélèvement dûment complétée, datée et signée.
- 3° un relevé d’identité bancaire,
- 4° l’attestation vitale,
- 5° le cas échéant, le certificat de radiation de l’ancien organisme ou
de l’ancienne mutuelle.
Elle prend effet par ordre de priorité, sous condition suspensive d’être
à jour des cotisations :
- soit à la date de radiation de l’ayant droit de son ancien organisme
ou mutuelle (sur présentation de justificatifs),
- soit au 1er jour du mois suivant la réception de la demande
d’adhésion. En cas de naissance, l’adhésion débutera au jour de la
naissance.
Si lors de la demande d’adhésion, ces cinq documents visés à l’alinéa
ci-dessus sont fournis à la mutuelle, l’adhésion débute à la date de
radiation de l’ancien organisme ou de l’ancienne mutuelle.
Si lors de la demande d’adhésion, aucun certificat de radiation n’est
fourni à la mutuelle, l’adhésion prendra effet le 1er jour du mois
suivant la réception des quatre premiers documents visés ci-dessus,
sauf demande expresse, sans aucune rétroactivité possible.
Si l'adhésion se fait en cours d'année, la cotisation sera proratisée pour
le temps restant à courir jusqu’au 31 décembre. Cette adhésion vaut
jusqu’à la fin de l’année civile en cours. L’adhésion à la mutuelle se
renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque
année quelle que soit la date de souscription initiale.
C - REGLEMENT MUTUALISTE
22
Article 10 - Fixation et modalités de paiement
de la “ cotisation mutualiste “
Les membres participants définis à l’article 7 des Statuts s’engagent
au paiement d’une cotisation dite " cotisation mutualiste " affectée à
la couverture des prestations mutualistes et des différentes garanties
souscrites. Les montants des cotisations sont fixés par l’assemblée
générale de la mutuelle ou par le conseil d’administration
conformément à l’article
L. 114-11 du code de la mutualité.
La " cotisation mutualiste " est annuelle, elle est payable par avance à
échéance annuelle par le membre participant ou toute personne
chargée du paiement. Elle peut toutefois être fractionnée
mensuellement, trimestriellement ou semestriellement. Le
fractionnement est une facilité de paiement accordée gratuitement
au membre participant ou à la personne chargée du paiement. Le
règlement de la " cotisation mutualiste " s’effectue par prélèvement
automatique sur compte bancaire, ou similaire ou
exceptionnellement par chèque sur accord de la mutuelle, ou par
virement bancaire par tout organisme tutélaire
Elle comprend :
- les cotisations afférentes aux différentes garanties souscrites,
- la marge financière nécessaire au besoin de fonds propres de la
mutuelle,
- les cotisations destinées aux organismes supérieurs :
a. Fédération Nationale et Unions Régionales et
Départementales de la Mutualité Française,
b. Mutualité de la Fonction Publique et autres organismes
rattachés,
c. Unions et Associations s’y rattachant,
d. UGM HUMAVIE,
e. UGIM (Union Groupe Initiatives Mutuelles) et autres
organismes rattachés,
- les cotisations destinées accessoirement aux organismes supérieurs
ou techniques autres que ceux mentionnés ci-dessus.
Article 13 - Modification de la situation administrative et familiale
Pour être recevables, toutes les modifications familiales ou
administratives doivent être notifiées à la mutuelle à partir des
documents administratifs appropriés et disponibles auprès des
services ou à télécharger sur le site Internet de la mutuelle. Les
membres participants doivent notifier les modifications qui
surviennent dans leur situation ou celles de leurs ayants droit, dans un
délai de deux mois à compter de l’évènement, par courrier adressé à
la mutuelle à l’adresse mentionnée sur les documents administratifs,
accompagné des justificatifs suivants (liste non exhaustive) :
Article 11 - Majoration de cotisation pour adhésion tardive
Pour les bénéficiaires (membre participant et ayants droit) qui
adhèrent à la mutuelle entre 50 et 54 ans et qui remplissent les
conditions prévues à l’article 7 des statuts, sera appliquée une
majoration de cotisation de 5 % sur leurs différentes garanties.
adhèrent à la mutuelle entre 55 et 59 ans et qui remplissent les
adhèrent à la mutuelle à compter de 60 ans et qui remplissent les
Ces majorations sont applicables en tenant compte de l’âge du
membre participant à l’adhésion (par différence de millésime). La
majoration appliquée est celle retenue lors de l’adhésion et perdure
pendant toute la durée de l’adhésion à la mutuelle, quelles que soient
les garanties souscrites.
Ces majorations ne seront pas appliquées aux membres participants
venant d’un autre organisme mutualiste affilié à la MFP.
Article 14 - Radiation d’un ayant droit
La demande de radiation d'un ayant droit doit être effectuée par le
membre participant. La résiliation prend effet à compter du 1er jour
du mois suivant la réception de la demande par la mutuelle sauf
dispositions spécifiques à la garantie caution.
I. Modification de la situation familiale :
- mariage (acte de mariage), pacte civil de solidarité (copie du pacte),
concubinage (attestation de concubinage),
- naissance (acte de naissance), adoption (jugement d’adoption),
- divorce (grosse du jugement de divorce),
- décès (acte de décès adressé par les ayants droit).
II. Modification de la situation administrative
- mutation, changement d’échelon, de grade, d’indice,
- mise en congé parental, postnatal, disponibilité, invalidité, retraite,
- radiation des cadres, révocation, suspension. (copie de l’arrêté
administratif et du dernier bulletin de salaire à fournir).
Les modifications prendront alors effet au 1er jour du mois suivant la
date de survenance de l’événement. Au cas où les documents
justificatifs n’auraient pas été fournis dans le délai de deux mois, la
mutuelle ne pourra être tenue pour responsable. En conséquence, le
membre participant ou ses ayants droit ne pourra(ont) prétendre ni
au paiement des prestations qui, de ce fait, ne lui (leur) auraient pas
été servies, ni au remboursement des cotisations qu’il(s) aurai(en)t
pour la même cause, payées indûment. La prise en considération des
nouveaux éléments interviendra à compter du 1er jour du mois
suivant la date de survenance de l’évènement.
Article 15 - Résiliation par le membre participant
I. Résiliation à la date d’échéance annuelle :
Le membre participant, peut mettre fin à son adhésion tous les ans en
envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au plus tard le 31
octobre de l’année en cours. La demande prend effet au 1er janvier de
l’année suivante, sauf dispositions spécifiques à la garantie caution,
les cotisations restant dues jusqu’à cette date. Le membre participant
peut également mettre fin à son adhésion dans les conditions visées
à l’article 12-2 des statuts.
II. Résiliation en cours d’adhésion :
Chaque membre participant peut :
- demander à ce qu’il soit mis fin à son adhésion à la mutuelle s’il
justifie de son adhésion à une mutuelle obligatoire à titre principal
par lettre recommandée avec accusé de réception. La résiliation prend
alors effet le 1er du mois suivant la réception du justificatif.
- également demander à ce qu’il soit mis fin à son adhésion dans les
conditions fixées à l’article L. 221-17 du code de la mutualité.
Article 12 - Révision de la cotisation
Les cotisations sont modifiées au 1er janvier de chaque année en
fonction notamment des résultats enregistrés, de l’accroissement de
la consommation médicale (indice de consommation médicale publié
par le Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports), de
l’augmentation connue ou prévisible des actes médicaux et du
montant des frais donnant lieu à indemnisation. Le Conseil
d’Administration prévoit également la possibilité d’aménager les
cotisations en cours d’année dans l’éventualité où des modifications
substantielles du régime de la Sécurité Sociale entraîneraient une
augmentation importante des prestations ou en fonction des
résultats enregistrés sur une garantie souscrite. Les cotisations fixées
pour les différentes garanties sont hors taxes, elles pourront
également être aménagées en cas de modifications du régime fiscal
qui leur est applicable.
Article 16 - Résiliation des garanties par la mutuelle
I. - Non paiement des cotisations :
En application des articles L. 221-7 et L. 221-8 du code de la mutualité,
le non paiement des cotisations entraîne la suspension et/ou la
résiliation des garanties. Tout membre participant en situation
d’impayés s’expose au paiement des frais de recommandé et de
recouvrement dont le montant est fixé chaque année par le conseil
d’administration.
A défaut de paiement par le membre participant d'une cotisation ou
fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et
23
répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime. En est exclue la
part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux
souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au
préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée
par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. De même, en
cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au
préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même
réserve.
indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l'exécution
de l'engagement contractuel en justice, ses garanties peuvent être
suspendues trente jours après la mise en demeure du membre
participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la
suspension des garanties intervenue en cas de non paiement d'une
des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la
période annuelle considérée. A défaut de paiement, la mutuelle a
alors le droit de résilier ses garanties et de prononcer la radiation dix
jours après l'expiration du délai de trente jours prévu au premier
alinéa du présent article. Lors de la mise en demeure, le membre
participant est informé que le défaut de paiement peut entraîner la
résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l'avenir
ses effets à midi le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle
les cotisations arriérées ou en cas de fractionnement de la cotisation
annuelle, les fractions de cotisations ayant fait l'objet de la mise en
demeure et celles venues à échéance pendant la période de
suspension ainsi qu’éventuellement les frais de poursuites et de
recouvrement.
Article 19 - Prescription
Toutes actions dérivant des opérations de la mutuelle, à l’exception de
la garantie caution, sont prescrites par deux ans à compter de
l’évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court:
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la
mutuelle en a eu connaissance,
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont
eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand
l’action du membre participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit
contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de
prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en
justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été
indemnisé par celui-ci.
La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations sur la
vie et de capitalisation, le bénéficiaire n’est pas le membre participant
et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les
personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre
participant décédé. Pour les contrats d’assurance vie, nonobstant les
dispositions ci-dessus du présent paragraphe, les actions du
bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès
du membre participant. La prescription peut être interrompue selon
les dispositions telles que prévues à l’article L. 221-12 du code de la
mutualité.
II. Non respect des conditions liées au champ de recrutement :
La mutuelle peut mettre fin à l’adhésion lorsque les conditions
d’adhésion liées au champ de recrutement ne sont plus remplies dans
les conditions fixées à l’article L. 221-17 du code de la mutualité.
III. Omission et fausse déclaration :
- Omission :
L’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre
participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la
nullité de la garantie. Si elle est constatée avant toute réalisation du
risque, la mutuelle peut maintenir l’adhésion moyennant une
augmentation de la cotisation acceptée par le membre participant. A
défaut d’accord, la garantie prend fin selon les conditions visées par
l’article L. 221-15 du code de la Mutualité. Si la constatation a lieu
après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion
du taux des cotisations payées par rapport au taux des cotisations qui
auraient dues être versées si le risque avait été exactement déclaré.
- Fausse déclaration :
Conformément à l’article L. 221-14 du code de la mutualité, la garantie
est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la
part du membre participant lorsque cette réticence ou cette fausse
déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la
mutuelle alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans
influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées
demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de
toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
Article 20 - Paiement d’un droit d’admission
Les membres participants peuvent acquitter un droit d’admission fixé
par l’assemblée générale, sur proposition du conseil d’administration.
Article 21- Garantie de maintien
La garantie de maintien permet aux membres participants de
suspendre leurs droits à la garantie frais de santé et/ou ceux de leurs
ayants droit tout en maintenant leurs droits aux garanties
prévoyance, et à la garantie caution.
Les membres participants souhaitant bénéficier de la garantie de
maintien doivent en faire faire la demande expresse par écrit auprès
des services de la mutuelle.
La garantie de maintien prend effet après acceptation de la mutuelle
au 1er jour du mois suivant la réception de la demande.
Les membres participants devront acquitter une cotisation spécifique
de maintien mensuelle de 5 €, majorée des cotisations afférentes aux
garanties maintenues.
L’adhésion du membre participant à la garantie de maintien cesse de
plein droit lorsque le membre participant demande à nouveau à
bénéficier de ses droits à la garantie frais de santé.
Pendant la période de maintien des garanties, les membres
participants ne peuvent souscrire à aucune garantie nouvelle.
Article 17 - Conséquences de la résiliation des garanties sur le
droit aux prestations
Le droit aux prestations cesse à la date de prise d'effet de la résiliation
des garanties afférentes, sauf dispositions légales spécifiques.
Article 18 - Subrogation
La mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant
victime d’un accident, dans son action contre le tiers responsable, que
la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation
s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due
concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui
TITRE II - GARANTIE FRAIS DE SANTE
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
APPLICABLES À LA GARANTIE FRAIS
DE SANTÉ
des frais non remboursés par le régime d'assurance maladie
obligatoire,
- dans la limite des montants fixés par les garanties souscrites, les frais
exclus des remboursements dudit régime.
Article 23 - Limitation des prestations
Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut
être supérieur au montant restant à charge du membre participant ou
de ses ayants droit. Dans le cas où le cumul des prestations servies par
une caisse primaire de sécurité sociale et/ ou par d’autres organismes
complémentaires auxquels le membre participant aurait adhéré
SECTION 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Article 22 - Objet des prestations
La mutuelle s'engage à rembourser :
- dans la limite des montants fixés par les garanties souscrites, la part
24
donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de
l’ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies
par la mutuelle seraient réduites à due concurrence.
* le ticket modérateur en cas de refus d’accès au dossier médical
personnel (article 3 de la loi précitée),
* le ticket modérateur en cas de non présentation du protocole de
soins dans les affections de longue durée (article 6 de la loi précitée).
Article 24 - Versement des prestations
Les prestations sont habituellement servies directement au membre
participant. Sur demande expresse du membre participant, le
conjoint, concubin ou cocontractant d’un pacte civil de solidarité
ayant droit peut percevoir directement les prestations pour lui-même
et/ou pour les enfants dont il a la garde. De la même façon, tous les
ayants droit de plus de 16 ans sont autorisés à percevoir à titre
personnel les prestations de la mutuelle.
Article 29 - Modalités du remboursement des prestations
Pour obtenir le règlement des prestations, et à défaut d’application de
la télétransmission informatique des prestations santé, le membre
participant doit faire parvenir à la mutuelle les justificatifs suivants :
* pour les prestations du régime obligatoire :
- la feuille de soins dûment complétée,
- les ordonnances ;
Article 25 - Tiers payant
En principe, les prestations sont réglées aux membres participants
après acquittement par eux des dépenses engagées. Mais pour
faciliter l'accès aux soins, la mutuelle a signé directement ou
indirectement, des conventions de tiers payant avec des
établissements hospitaliers et des professionnels de santé. La
mutuelle assure ainsi, dans la limite des garanties souscrites, la prise
en charge des frais engagés par le membre participant ou, le cas
échéant, par ses ayants droit. Si, après avoir payé le praticien ou
l'établissement hospitalier, il s'avère que les droits d'un bénéficiaire ne
sont pas ouverts auprès de son régime d'assurance maladie
obligatoire, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement
de l'intégralité des sommes avancées à tort par la mutuelle pour son
compte. En cas de non remboursement, la mutuelle se réserve le droit
d'engager une procédure contentieuse à son encontre.
* pour les prestations complémentaires :
- les décomptes originaux des prestations du régime obligatoire,
- les originaux des factures des établissements hospitaliers, notes
d'honoraires des chirurgiens,
- les notes d'honoraires et autres frais acquittés justifiant les dépenses
réelles,
- les factures optiques,
- les factures dentaires.
SECTION 2 - LES FORMULES DE LA GARANTIE
FRAIS DE SANTÉ
Article 30 - Les différentes formules de la garantie
Frais de Santé
Les membres participants ont la possibilité de choisir entre
5 formules adaptées à leurs attentes et à leurs besoins :
1. Prémi Santé
2. Vita Santé
3. Multi Santé
4. Multi Santé Plus
5. Multimax
Les formules Prémi Santé, Vita Santé, Multi Santé, Multi Santé Plus et
Multimax sont accessibles, sans aucune limite d’âge. Les formules
Multi Santé Plus et Multimax ne peuvent être souscrites par le
membre participant qui souhaite bénéficier de l’offre jeune ou de
l’offre école. Le membre participant s’engage à rester dans la formule
choisie pour l’année civile. Toutefois, les formules Multi Santé Plus et
Multimax sont souscrites pour une durée minimale de 3 ans puis
reconduites automatiquement d’année en année. Chaque formule a
des prestations différentes et une cotisation qui s’y rapporte.
Les ayants droit sont bénéficiaires de la formule dont relève le
membre participant.
Par exception, les enfants tels que définis à l’article 7.4 (2° et 3° alinéas)
des statuts âgés de plus de vingt ans avec ressources et les enfants
définis à l’article 11.1 des statuts, peuvent choisir une formule dont les
cotisations sont inférieures à celles du membre participant.
Article 26 - Privation du droit aux prestations
En cas de fraude dûment constatée à l’occasion d’une demande de
remboursement, le Conseil d’Administration peut prononcer la
privation du droit aux prestations sans préjudice des mesures prévues
à l’article 14 des Statuts.
Article 27 - Prestations indûment versées
En cas de prestations versées indûment à un membre participant ou
à un ayant droit, ou en cas d’utilisation du tiers payant par la
présentation d’une carte d’adhérent par un membre participant
postérieurement à la suspension de ses garanties ou à sa radiation
entraînant le versement de prestations indues à un professionnel de
santé, la mutuelle se réserve le droit de réclamer au membre
participant le remboursement de toutes prestations indues, et
d’engager tous les moyens juridiques nécessaires pour contraindre le
bénéficiaire à ce remboursement.
Article 28 - Les contrats responsables
Dans le cadre du contrat responsable (Loi n° 2004-810 du 13 août
2004 et ses textes d’application), la mutuelle :
- prend en charge :
* au moins 30% des consultations chez le médecin traitant ou
correspondant,
* au moins 30% des médicaments à vignette blanche prescrits par le
médecin traitant ou correspondant,
* au moins 35% des prescriptions d'analyse par le médecin traitant ou
correspondant,
* deux actes de prévention définis dans l’arrêté du 8 juin 2006,
* la participation forfaitaire de 18 € (Décret n° 2006-707 du 19 juin
2006) s’appliquant aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à
91 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.
- ne prend pas en charge :
* la participation forfaitaire pour consultation et actes médicaux
dispensés par les médecins généralistes et spécialistes en ville, dans
un établissement ou un centre de santé et pour les actes de
biologie (article 20 de la loi précitée),
* la majoration de la participation de l’assuré en cas de recours direct
à un médecin autre que le médecin traitant (article 7 de la loi
précitée),
* les dépassements d’honoraires sur les tarifs des actes et
consultations pour les assurés en cas de recours à un médecin
spécialisé sans prescription préalable du médecin traitant (article 8
de la loi précitée),
Article 31 - Modification de la formule choisie
La demande de changement de formule doit être faite par écrit au
plus tard deux mois avant la date d'échéance annuelle de l’adhésion
sous réserve des dispositions visées à l’article 30. Le changement de
formule ne peut prendre effet qu’à la date anniversaire du contrat soit
au 1er janvier.
SECTION 3 - LES PRESTATIONS
Article 32 - Les prestations afférentes à la garantie frais de santé
Le contenu de chacune des formules est déterminé aux annexes 1, 2,3,
4 et 5 du règlement mutualiste. Les pourcentages sont communiqués
en référence aux tarifs opposables de la Sécurité Sociale. Les
pourcentages de participation de la Sécurité Sociale ou les montants
correspondant à la part du régime obligatoire tels qu’existant au 1er
janvier 2010 et les totaux sont donnés pour information. Les montants
sont fixés en application de la législation en vigueur au1er janvier
2010.
25
Article 33 - Adhésion aux protocoles CNSD/RFH
Les prestations incluent l'adhésion :
- au protocole MFP-CNSD (Mutualité Fonction Publique Confédération Nationale des Syndicats Dentaires)
> Annexe 6 : Protocole d’accord MFP – CNSD
- au protocole MFP-RFH (Règlement Fédéral pour la couverture du
risque Hospitalisation)
> Annexe 7 : MFP-RFH
L’adhésion au règlement fédéral pour la couverture du risque
hospitalisation (RFH) et à la convention avec la confédération
nationale des syndicats dentaires (CNSD) permet la maîtrise des frais
pour le membre participant comme pour la mutuelle par
l’engagement des professionnels de santé au respect des tarifs des
honoraires négociés. C’est grâce à ces accords que le reste à charge
sera réduit et la cotisation mutualiste maîtrisée.
Conditions d’adhésion à l’offre école
L’offre école est exclusivement réservée aux membres participants
élèves des écoles de la fonction publique de moins de 35 ans au 1er
janvier de l’année d’adhésion, et lors de la première mutualisation.
L’adhésion du membre participant à l’offre école ne peut intervenir et
prendre effet que pendant la période de scolarité (sauf condition
restrictive applicable aux apprentis).
Population bénéficiant de l’offre école
Peuvent souscrire à l’offre école les élèves gardiens de la paix, les
élèves lieutenants, les élèves commissaires, les cadets, les adjoints de
sécurité, les élèves de l’IRA, les élèves des CNFPT, les apprentis à
condition qu’ils souscrivent au cours de la première année de leur
scolarité, les sapeurs pompiers stagiaires et les policiers municipaux
stagiaires.
Date d’effet de l’adhésion – durée de l’offre école
L’offre école est valable du 1er septembre 2009 au 31 décembre 2010,
la date d’effet de l’adhésion ne peut intervenir que pendant cette
même période. L’offre école est valable pour une durée de 36 mois à
compter de la date d’effet de l’adhésion. A l’issue de ces 36 mois, le
membre participant bénéficiera automatiquement de l’offre
statutaire équivalente.
SECTION 4 - COTISATIONS AFFÉRENTES
À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Article 34 - Fixation de la cotisation afférente à la garantie frais
de santé
La cotisation des formules relatives à la garantie frais de santé des
membres participants et de leurs ayants droit est définie aux annexes
1, 2, 3 et 4 et 5 du présent règlement et se calcule en fonction de leur
âge et de leur composition familiale. Le calcul de l’âge des
bénéficiaires influant sur la cotisation (application des tranches d’âge,
majoration pour adhésion tardive), s’apprécie au 1er janvier de
l’année civile et par rapport au 1er janvier qui suit l’année de
naissance du bénéficiaire.
Offre santé
Le membre participant remplissant les conditions pour pouvoir
bénéficier de l’offre école a le choix entre trois formules de la garantie
frais de santé : Prémi Santé, Vita Santé, Multi Santé.
Le membre participant a l’obligation de conserver la formule santé
choisie pendant toute la durée de son adhésion à l’offre école, sauf si
lors d’un changement de situation familiale il souhaite bénéficier
d’une garantie frais de santé de niveau supérieur proposée dans
l’offre école , pour la durée restant à courir de l’offre école.
Le membre participant a toutefois la possibilité de changer d’offre et
d’intégrer l’offre statutaire, sans aucune possibilité de réintégrer
l’offre école.
Article 35 - Détail de la cotisation afférente à la garantie frais de
santé
Sont inclus dans la cotisation afférente à la garantie frais de santé :
- le coût de la garantie frais de santé selon la formule souscrite par le
membre participant,
- les frais de fonctionnement et de gestion des différentes prestations
qui composent la garantie frais de santé,
- la cotisation à Intériale Solidarité (Union du Livre III),
- la cotisation afférente à la Couverture Maladie Universelle (CMU),
- la contribution à la prestation caution solidaire,
- l’assistance.
Conditions particulières
Le membre participant dont l’adhésion à l’offre école prend effet dans
le délai de 6 mois à compter de la date de son entrée en école
bénéficiera de la gratuité de sa cotisation pendant deux mois.
Dérogation
Bien que ne remplissant pas la condition de première mutualisation,
l’adjoint de sécurité, déjà membre participant d’Intériale et suivant
une formation d’élève Gardien, d’élève Officier ou d’élève
Commissaire, pourra, à titre dérogatoire, bénéficier de l’offre école à
condition qu’il soit âgé de moins de 35 ans au 1er janvier de l’année
de son entrée à l’école.
Toutefois, il ne bénéficiera pas de la gratuité de sa cotisation pendant
deux mois.
CHAPITRE 2 - DISPOSITIONS PARTICULIÈRES
APPLICABLES À LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Article 36 - Aide à la mutualisation des jeunes dans les écoles à
compter du 1er septembre 2009
Cotisations mensuelles offre école 2010
Offre
Ecole
2010 36 mois
Offre Ecole
2010
-Durée
(1)
Durée 36 mois (1)
Adhérent
Garantie Santé
Complément
salaire
Garantie Décès (2)
Garantie Santé
Conjoint
Enfant
Garantie Décès
Garantie Santé
de
Palier 1 : 1er au 12e mois
Prémi
Multi
Vita
Santé
santé
Santé
4€
8€
12 €
Inclus dans cotisation
santé
santé
Gratuit
Facultatif - Cotisation
statutaire
Gratuit
Palier 2 : 13e au 24e mois
Prémi
Multi
Vita
Santé
santé
Santé
4€
8€
12 €
santé
santé
3€
7€
11 €
Facultatif - Cotisation
statutaire
2€
5€
7€
1 - Si le tarif de l'offre statutaire est plus intéressant, le MP intègre l'offre statutaire.
2 - La cotisation de la Garantie Décès est incluse dans la cotisation santé pour le capital minimum 3 820 €.
26
Prémi
Multi
Vita
Santé
santé
Santé
8€
16 €
22 €
Cotisation statutaire
8€
12 €
Facultatif statutaire
5€
8€
16 €
Cotisation
10 €
A l’issue de ces 24 mois, le membre participant bénéficiera
automatiquement de l’offre statuaire équivalente.
Article 37 - Aide à la mutualisation des jeunes de moins de 30 ans
Conditions d’adhésion à l’offre jeune
L’offre jeune est exclusivement réservée aux membres participants de
moins de 30 ans au 1er janvier de l’année d’adhésion, et lors de leur
première mutualisation.
Offre santé
Le membre participant remplissant les conditions pour pouvoir
bénéficier de l’offre jeune a le choix entre trois formules de la garantie
frais de santé : Prémi santé, Vita santé et Multi santé.
Le membre participant a l’obligation de conserver la formule santé
choisie pendant toute la durée de son adhésion à l’offre jeune.
Le membre participant a toutefois la possibilité de changer d’offre et
d’intégrer l’offre statutaire, sans aucune possibilité de réintégrer
l’offre jeune.
Date d’effet de l’adhésion – durée de l’offre jeune
L’offre jeune est valable du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2010 ; la
date d’effet de l’adhésion ne peut intervenir que pendant cette même
période. L’offre jeune est valable pour une durée de 24 mois à
compter de la date d’effet de l’adhésion.
Cotisations mensuelles offre jeune 2010
Offre Jeune
Offre
Jeune 2010
2010 -- Durée
Durée24
24mois
mois(1)
(1)
Adhérent
Conjoint
Enfant
Garantie Santé
Complément de salaire
Garantie Décès
Garantie Santé
Garantie Décès
Garantie Santé
Palier 1 : 1er au 12e mois
Prémi
Vita
Multi
Santé
Santé
santé
6€
12 €
16 €
5€
10 €
15 €
Facultatif
Cotisation
statutaire
3€
6€
9€
Prémi
Vita
Multi
Santé
Santé
santé
9€
18 €
24 €
8€
14 €
20 €
Facultatif
Cotisation
statutaire
6€
9€
12 €
1 - Si le tarif de l'offre statutaire est plus intéressant, le MP intègre l'offre statutaire.
Article 39 - Cotisation minorée pour les couples membres
participants des fonctions publiques territoriale et de l’état
Deux personnes mariées, co-signataires d’un PACS ou concubines qui
adhèrent à la mutuelle, en qualité de membres participants des
fonctions publiques territoriale et de l’état dans la même formule
bénéficient d’une cotisation minorée. La plus âgée, selon sa tranche
d’âge, acquittera la cotisation frais de santé d’un membre participant,
la seconde, selon sa tranche d’âge, bénéficiera de la cotisation
minorée correspondant à la cotisation frais de santé d’un ayant droit.
Pour en bénéficier les membres participants doivent en faire la
demande expresse par écrit. Cette réduction ne sera pas cumulable
avec d’autres réductions de cotisations, exceptée la réduction visée à
l’article 40 du présent règlement.
Article 38 - Dispositions particulières applicables à la cotisation
des enfants ayants droit
La mutuelle ne perçoit pas de cotisation pour les nouveaux nés
inscrits en qualité d’ayants droit, pendant 12 mois, en ce inclus le mois
de naissance, sous réserve que l’inscription soit effectuée dans un
délai de deux mois maximum à compter de la naissance.
A compter du 3ème enfant âgé de moins de 20 ans inscrit en qualité
d’ayant droit, il ne sera pas réclamé de cotisation " frais de santé " pour
le 3ème enfant et les suivants âgés de moins de 20 ans, jusqu’au 31
décembre de l’année de leur 20ème anniversaire.
Lors d’une nouvelle adhésion d’un enfant ayant droit de moins d’un
an, sa couverture est gratuite jusqu’à la date de son premier
anniversaire.
Les enfants inscrits en qualité d’ayants droit, âgés de plus de 20 ans et
jusqu’au 31 décembre suivant leur 28ème anniversaire, peuvent s’ils
sont chômeurs non indemnisés ou sans ressources ou étudiants ou
atteints d’un handicap, bénéficier de la cotisation des enfants âgés de
moins de 20 ans. Pour en bénéficier, les membres participants doivent
en faire la demande expresse par écrit à la mutuelle et joindre les
justificatifs relatifs à leur situation.
Article 40 - Cotisation des membres participants qui relèvent du
régime local Alsace Moselle
Les membres participants ou les ayants droit qui justifient de leur
appartenance au régime local Alsace Moselle bénéficieront d’une
minoration de 35 % de la cotisation frais de santé. Cette réduction ne
sera pas cumulable avec d’autres réductions de cotisations excepté la
réduction visée à l’article 39 du présent règlement.
TITRE III - ASSISTANCE
Article 41 - Assistance liée à l’offre santé
La Mutuelle a souscrit directement ou indirectement au profit de ses
membres participants et de leurs ayants droit un contrat d’assistance
dénommé Intériale Assistance auprès d’IMA ASSURANCES ayant pour
objet de garantir dans les conditions prévues par la notice
d’information, différentes prestations d’assistance.
Sont obligatoirement couverts par ce contrat tous les membres
participants, ainsi que leurs ayants droit.
27
TITRE IV - ACTION SOCIALE ET SOLIDAIRE
demandés (documents attestant des difficultés financières, de
l’importance des dépenses engagées, de l’urgence, etc.). Les aides
d’un montant de 150 € à 4 575 € sont octroyées sans intérêt et sont
remboursables entre 12 et 30 mois. Le dossier fera l’objet d’une étude
par la commission. Le montant de l’aide alloué par la commission est
réglé par chèque ou virement bancaire ou similaire.
La mutuelle met en œuvre directement et le cas échéant par
l’intermédiaire d’Intériale Solidarité une action sociale et solidaire
consistant notamment en la protection de l’enfance, de la famille, des
personnes âgées ou en situation de handicap.
La mutuelle peut accorder des allocations ou aides diverses au titre de
son action sociale et solidaire.
Les aides au titre de l’action sociale et solidaire sont accordées en
considération de la situation personnelle du demandeur, membre
participant ou ayants droit du membre participant.
Ces aides ou allocations ont un caractère annuel, non rétroactif et non
définitif. L’assemblée générale sur proposition du conseil
d’administration détermine chaque année le montant global de
l’enveloppe qui peut être accordée au titre des aides, allocations ou
services aux membres participants et leurs ayants droit.
L’action sociale et solidaire est définie annuellement par le conseil
d’administration dans un programme soumis à approbation de
l’assemblée générale de la mutuelle.
L’action sociale servie par Intériale Solidarité est définie annuellement
par l’Union et soumise à l’approbation de l’assemblée générale de la
mutuelle pour application à ses membres participants.
Le montant de la cotisation mutualiste afférente aux activités de
l’Union de Livre III Intériale Solidarité est inclus dans la cotisation
globale.
42.4 Cotisation due au titre du contrat " rente survie "
Lorsque la situation matérielle d’enfants en situation de handicap est
de nature à aggraver leur affliction, Intériale Solidarité peut décider la
prise en charge de tout ou partie de la fraction de la cotisation
incombant au membre participant au titre du contrat rente-survie.
Article 43 - Action sociale servie par Intériale
Par délégation du conseil d’administration, une commission peut
dans le cadre du budget voté annuellement par l’assemblée générale,
accorder aux membres participants ou leurs ayants droit, sur
justification de ressources, des allocations exceptionnelles, des aides
remboursables ou leur apporter des services d’assistance, soit
directement soit par l’intermédiaire de partenariats.
43.1 Secours " solidarité santé "
Le secours " solidarité santé " est accordé dans le cadre d’une aide à
l’accès à des soins de santé et dans le respect des dispositions du
contrat responsable (Loi n° 2004-810 du 13 août 2004). Le secours
solidarité santé est accordé par la commission pour permettre de faire
face à une dépense importante et urgente commandée par l’état de
santé du membre participant ou de ses ayants droit, et qui ne peut
être couverte en temps opportun par les disponibilités financières de
la famille. Elle ne peut être utilisée à d’autres fins que celles pour
laquelle elle est accordée, pas plus qu’elle ne peut servir à conserver
ou à reconstituer une épargne. Le membre participant, pour lui ou ses
ayants droit, peut en faire la demande écrite accompagnée des
justificatifs des dépenses (factures acquittées, décomptes, etc.). La
commission se réunit et statue sur le dossier. Le montant du secours
alloué par la commission sera réglé par virement bancaire ou
similaire.
CHAPITRE 1 : ACTION SOCIALE
Article 42 – Action sociale servie par Intériale Solidarité union du
Livre III
L’Union Intériale Solidarité propose aux membres participants
d’Intériale et à leurs ayants droit :
- le secours exceptionnel,
- le secours " solidarité handicap " pour l’aménagement de résidence
principale ou de véhicule et aide liée au handicap,
- l’aide remboursable liée au handicap,
- la cotisation due au titre du contrat " rente survie ".
43.2 Aide remboursable à la santé
La mutuelle dispose d’un fonds d’action sociale servant à octroyer des
aides remboursables accordées dans le cadre de la maladie. Le
membre participant, pour lui ou ses ayants droit, peut en faire la
demande écrite à l’aide des imprimés prévus à cet effet. Le dossier
doit être dûment complété, accompagné des justificatifs demandés
(documents attestant des difficultés financières, de l’importance des
dépenses engagées, de l’urgence, etc.).
Les aides d’un montant de 150 € à 4 575 € sont octroyées sans intérêt
et sont remboursables entre 12 et 30 mois. Le dossier fera l’objet
d’une étude par la commission. Le montant de l’aide alloué par la
commission est réglé par chèque ou virement bancaire ou similaire.
42.1 Secours exceptionnel
Une allocation exceptionnelle peut être attribuée au membre
participant par Intériale Solidarité en cas de circonstances difficiles
exceptionnelles (décès d’un enfant, intempéries,…). Intériale
Solidarité statue sur le dossier. Le montant du secours alloué par la
commission sera réglé par virement bancaire ou similaire.
42.2 Secours " solidarité handicap " pour l’aménagement de
résidence principale ou de véhicule et aide liée au handicap
Le secours " solidarité handicap " peut être accordé au membre
participant par Intériale Solidarité pour l’aménagement du logement
ou d’un véhicule (matériel médical ou informatique, aménagement
d’une pièce à vivre, etc.).
Le membre participant, pour lui ou ses ayants droit vivant au foyer, ou
le cas échéant, son représentant légal, doit au préalable constituer un
dossier auprès du Conseil Général, Conseil Régional ou Caisse de
Sécurité Sociale puis adresser sa demande à l’union accompagnée de
la réponse des organismes sollicités. Le montant du secours est fixé
par lntériale Solidarité après étude du dossier complet. Le secours
accordé par l’union vient en complément total ou partiel des aides
déjà versées par les organismes mentionnés ci-dessus. Le montant du
secours sera réglé par virement bancaire ou similaire. Intériale
Solidarité peut également décider la prise en charge du forfait
journalier des enfants en situation de handicap hospitalisés dans des
établissements spécialisés.
43.3 Aide ménagère
Le service d’aide ménagère est ouvert au bénéfice des membres
participants retraités et leurs ayants droit retraités, dont le maintien à
domicile ou le placement en foyer logement ou maison de retraite
exige la présence d’une aide ménagère. Le montant de l’aide est
déterminé par la commission en fonction des ressources. Le montant
de l’aide alloué par la commission est réglé par chèque ou virement
bancaire, après présentation des factures acquittées. Le niveau des
plafonds de ressources est déterminé annuellement par le conseil
d’administration.
43.4 Aide familiale à domicile
L’aide familiale peut être accordée par la commission aux membres
participants en activité dans le cas :
- où leur état de santé ou celui de leurs ayants droit nécessite la
présence d’une tierce personne relevant d’une association agréée
alors que cette présence ne peut pas être assurée par un membre de
la famille,
42.3 Aide remboursable liée au handicap
L’union peut octroyer une aide remboursable accordée dans le cadre
du handicap. Le membre participant, pour lui ou ses ayants droit, peut
en faire la demande écrite à l’aide des imprimés prévus à cet effet. Le
dossier doit être dûment complété, accompagné des justificatifs
28
Article 46 - Aide à la mutualisation pour veufs ou veuves titulaires
d’une pension de réversion
Les membres participants, veufs ou veuves, qui ont pour seule
ressource la pension de réversion dont le montant annuel déclaré est
supérieur au plafond d’aide à la complémentaire santé et inférieur ou
égal à 10 000 € peuvent bénéficier d’une réduction de la cotisation "
frais de santé " de 20 %. Le membre participant doit en faire la
demande expresse par écrit. Il doit y joindre l’avis d’imposition ou de
non imposition et le titre de pension. Cette demande doit être
renouvelée pour le 30 septembre de chaque année et ne peut
prendre effet qu’au 1er janvier suivant la réception du justificatif.
- où l’incapacité simultanée du père et de la mère pour cause de
maladie ou d’obligations professionnelles prive de soins de tous
jeunes enfants.
Le montant de l’aide est déterminé par la commission en fonction des
ressources. Le montant de l’aide alloué par la commission est réglé par
virement bancaire, après présentation des factures acquittées. Le
niveau des plafonds de ressources est déterminé annuellement par le
conseil d’administration.
43.5 Aide au portage des repas
La commission peut allouer une aide par repas, dans la limite restant
à charge, aux personnes retraitées de plus de 60 ans, qui ne peuvent
se déplacer dans les foyers restaurants. Le montant de l’aide est
déterminé par la commission en fonction des ressources. Le montant
de l’aide alloué par la commission est réglé par virement bancaire,
après présentation des factures acquittées.
Article 47 - Solidarité indiciaire
Lorsque la modestie de leurs ressources les place dans une situation
susceptible de porter atteinte à leur dignité, les membres participants
peuvent bénéficier d’une exonération totale ou partielle de la
cotisation " santé ". La solidarité indiciaire est annuelle, non définitive
et non rétroactive. Le membre participant doit en faire la demande
expresse chaque année par écrit. Il doit y joindre la copie de l’avis
d’imposition ou de non imposition, copie du bulletin de salaire ou du
titre de pension et de l’attestation sur l’honneur précisant le nombre
de personnes à charge. Cette demande doit être transmise au plus
tard pour le 30 septembre de chaque année et ne peut prendre effet
qu’au 1er janvier suivant la réception des justificatifs. A défaut de
réception des pièces justificatives, la réduction ne peut être accordée.
L’assemblée générale donne mandat au conseil d’administration pour
fixer les taux de référence. Le niveau des plafonds de ressources est
déterminé annuellement par le conseil d’administration. Les
évolutions seront notifiées aux membres participants via le journal
d’information de la mutuelle..
43.6 Prestation de service en cas d’hospitalisation et/ou
d’immobilisation à domicile avec le CESU
Le CESU est proposé aux membres participants en cas
d’hospitalisation et/ou d’immobilisation à domicile, nécessitant la
présence d’une tierce personne. Il permet au membre participant de
financer des prestations de service liées à l’assistance à domicile. Les
conditions d’octroi et le montant accordé sont déterminés
annuellement par le conseil d’administration.
CHAPITRE 2 : ACTION SOLIDAIRE
Par délégation du conseil d’administration, la commission peut, au
titre de son action solidaire et dans le cadre du budget voté
annuellement par l’assemblée générale, prendre ne charge tout ou
partie du montant de la cotisation des membres participants.
Dans le cadre de son action solidaire, la mutuelle propose aux
membres participants pouvant en bénéficier, des offres " jeune " et "
école " et octroie des aides remboursables dans le cadre d’une
première installation.
Article 48 – Offre " Ecole "
La différence de cotisation entre le montant des cotisations
statutaires des garanties et le montant des cotisations demandées
pour l’offre école est prise en charge par l’action solidaire la mutuelle.
Les conditions générales et particulières de cette offre sont définies à
Article 49 – Offre " Jeune "
La différence de cotisation entre le montant des cotisations statuaires
des garanties et le montant des cotisations demandée pour l’offre
jeune est prise en charge par l’action solidaire de la mutuelle.
Les conditions générales et particulières de cette offre sont définies à
SECTION 1 - AIDES À LA MUTUALISATION
Article 44 - Cotisation des bénéficiaires de l’article L. 115 du code
des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre
Les membres participants répondant aux conditions de l’article L. 115
du code des Pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre
et dont la date de prise d’effet de l’adhésion à la mutuelle et la date
d’affection sont antérieures au 31 décembre 2005 bénéficient d’une
minoration de 50 % de la cotisation " frais de santé ". Pour en
bénéficier le membre participant doit en faire la demande expresse
par écrit et joindre une copie de la première page de son carnet de
soins. Cette minoration ne sera pas cumulable avec d’autres
réductions de cotisations.
SECTION 2 - AIDE REMBOURSABLE
Article 50 - Aide à une première installation
Dans le cadre d’une 1ère affectation professionnelle ou d’une
mutation professionnelle, une aide au logement remboursable peut
être consentie par la commission pour permettre aux membres
participants de moins de 35 ans d’accéder au secteur locatif social. Le
montant de l’aide octroyée sans intérêts est de 1 200 € remboursable
en 24 mensualités.
Après étude du dossier et acceptation, le montant de l’aide sera réglé
par virement bancaire.
Article 45 - Cotisation des enfants orphelins
La cotisation santé correspondant à la formule santé " Multi Santé "
des enfants d’un membre participant décédé (article 11.2.2 des
statuts) est prise en charge au titre de l’action sociale.
TITRE V - PREVOYANCE
prévoyance obligatoires et peut également souscrire des garanties
prévoyance facultatives. Le membre participant en activité de service
qui ne peut pas souscrire immédiatement à la garantie "Frais de
Santé" mais qui s’engage à adhérer à cette dernière en cours d’année,
sous peine de radiation par la mutuelle, peut souscrire
immédiatement aux seules garanties prévoyance.
Les notices d’information correspondant aux garanties assurées par
un organisme partenaire de la mutuelle sont remises aux membres
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
APPLICABLES AUX GARANTIES PRÉVOYANCE
Article 51 - Conditions d’adhésion
Le membre participant en activité de service et quelle que soit la
garantie santé souscrite bénéficie de différentes garanties
29
Article 58 - Garantie Décès – PTIA facultative
La mutuelle a souscrit auprès de CNP Assurances au bénéfice de ses
membres participants, un contrat collectif à adhésion facultative
(2226 V) ayant pour objet de garantir, dans les conditions prévues par
la notice d’information, en cas de décès ou perte totale et irréversible
d’autonomie du membre participant, le versement d’un capital en
pourcentage du traitement indiciaire brut (100% ou 200% du TIB)
jusqu’à 65 ans puis d’un capital forfaitaire (7 000 €). Les membres
participants peuvent souscrire cette garantie jusqu’à leur 35ème
anniversaire dans les conditions d’adhésion prévues par la notice
d’information. De même, les ayants droit pourront, à titre facultatif,
souscrire un contrat décès ayant pour objet de garantir, dans les
conditions prévues par la notice d’information, un capital forfaitaire
de 3 000 €, ou un capital forfaitaire de 10 000 €, ou de 20 000 €
jusqu’à 65 ans puis de 6 000 €.
participants lors de la souscription auxdites garanties. Les dispositions
générales et particulières des garanties assurées par la mutuelle
figurent en annexe du présent règlement mutualiste.
Article 52 - Délai de stage
Le délai de stage est une période qui suit l’adhésion pendant laquelle
tout sinistre né ne peut donner lieu à indemnisation. Le délai de stage
s’applique dans les conditions énoncées dans chaque garantie
prévoyance. Les sinistres ne sont pas couverts lorsqu’ils sont
antérieurs à la date d’adhésion.`
Article 53 - Paiement des cotisations afférentes aux garanties
prévoyance
Le membre participant s’engage au paiement des cotisations
afférentes aux garanties prévoyance souscrites. Les cotisations
prévoyance sont intégrées dans la cotisation mutualiste et sont
payables selon les modalités visées à l’article 10 du présent
règlement.
Article 59 - Garantie Décès – PTIA facultative
La mutuelle a souscrit auprès de CNP ASSURANCES au bénéfice de ses
(1911C) ayant pour objet de garantir, dans les conditions prévues par
la notice d’information, le versement d’un capital forfaitaire compris
entre 6 870 € et 31 270 € jusqu’au 31 décembre suivant le 72ème
anniversaire. De même, les ayants droit pourront, à titre facultatif,
souscrire un contrat décès ayant pour objet de garantir, dans les
conditions prévues par la notice d’information, un capital forfaitaire
compris entre 3 820 € et 12 970 € jusqu’au 31 décembre suivant le
72ème anniversaire.
CHAPITRE 2 - GARANTIES PRÉVOYANCE
OBLIGATOIRES LIÉES À LA GARANTIE FRAIS
DE SANTÉ
Article 54 - Garantie Maintien de Salaire en cas d’Incapacité
Temporaire Totale de Travail
La Garantie Maintien de Salaire en cas d’Incapacité Temporaire Totale
de Travail a pour objet de garantir aux membres participants qui
remplissent les conditions visées à l’article 3 des conditions générales
figurant en annexe 8 du présent règlement, la perte de traitement dans
les conditions générales et particulières énoncées dans l’annexe 8 et
qui régissent les conditions de cette garantie " maintien de salaire ".
Article 60 - Garantie de salaire pour les conjoints ayants droit non
fonctionnaires
La mutuelle a souscrit auprès d’Intériale Prévoyance un contrat
collectif à adhésion facultative au bénéfice du conjoint ayant droit
non fonctionnaire du membre participant (conjoint, concubin et cosignataire d’un PACS), ayant pour objet le paiement d’une indemnité
journalière destinée à compenser la perte de salaire, en cas
d’incapacité temporaire totale de travail due à la maladie ou à un
accident de la vie privée dans les conditions prévues par la notice
d’information.
Article 55 - Garantie Décès - PTIA
membres participants, des contrats collectifs à adhésion obligatoire
(2226 V et 1911 C) ayant pour objet de garantir, dans les conditions
prévues par les notices d’information, en cas de décès ou perte totale
et irréversible d’autonomie du membre participant, le versement :
- d’un capital forfaitaire de 3 820 € jusqu’au 31 décembre suivant le
72ème anniversaire ou,
- d’un capital en pourcentage du traitement indiciaire brut (65% TIB)
jusqu’à 65 ans puis d’un capital forfaitaire de 3 500 €.
Article 61 - Garantie Dépendance
membres participants et de leurs conjoints ayants droit, jusqu’à leur
50 ans un contrat collectif à adhésion facultative (3258 R) ayant pour
objet de garantir, dans les conditions prévues par la notice
d’information, la prise en charge des frais d’hospitalisation ou de
maintien à domicile de l'assuré en état de dépendance. Le membre
participant, et son conjoint ayant droit peuvent souscrire cette
garantie dans les conditions d’adhésion prévues par la notice
d’information.
CHAPITRE 3 - GARANTIES PRÉVOYANCE
FACULTATIVES
Article 56 - Garantie maintien des primes et indemnités
des fonctions publiques territoriale et de l’état
Elle a pour objet de garantir aux membres participants des fonctions
publiques territoriale et de l’état, les primes et indemnités versées par
l’employeur, désignées dans le bulletin d’adhésion lorsque le membre
participant se trouve dans l’incapacité temporaire totale d’exercer sa
fonction pour cause de maladie ou d’accident de la vie privée. Les
dispositions spécifiques de cette garantie sont définies en annexe 9
du présent règlement.
Article 62 - Garantie Maintien de salaire et complément de
retraite en cas d’Invalidité Permanente
la notice d’information, le versement de prestations en cas d’invalidité
permanente : complément de salaire jusqu’à 60 ans puis complément
de retraite sous forme de garantie viagère. Les membres participants
peuvent souscrire cette garantie jusqu’à leur 35ème anniversaire dans
les conditions d’adhésion prévues par la notice d’information.
Article 57 - Garantie maintien des primes et indemnités en cas
d’ITT – CNP ASSURANCES
la notice d’information, tout ou partie des compléments de
rémunération accordés dans le cadre du régime indemnitaire en cas
d’Incapacité Temporaire Totale de Travail. Les membres participants
peuvent souscrire cette garantie jusqu’à leur 60ème anniversaire,
dans les conditions d’adhésion prévues par la notice d’information.
Les garanties maintien des primes et indemnités assurées par Intériale
et par CNP ASSURANCES ne sont pas cumulables : le membre
participant ne peut souscrire qu’à l’une ou l’autre desdites garanties.
Article 63 - Garantie Décès viagère
(7274 G) ayant pour objet une garantie Décès viagère. Les membres
participants peuvent souscrire, dans les conditions prévues par la
notice d’information, un capital décès par tranche de 5 000 € et
jusqu’à 30 000 € maximum. Les membres participants peuvent
souscrire cette garantie jusqu’à leur 65ème anniversaire, dans les
conditions d’adhésion prévues par la notice d’information.
30
Article 64 - Garantie Décès viagère
membres participants âgés de plus de 72 ans, un contrat collectif à
adhésion facultative (1911 C) ayant pour objet une garantie décès
viagère. Les membres participants peuvent souscrire, dans les
conditions prévues par la notice d’information, un capital décès
forfaitaire de 3 820 €.
Article 65 : Garantie en cas d’Hospitalisation
Elle garantit aux membres participants le versement d’indemnités
journalières forfaitaires en cas d’hospitalisation par suite de maladie
ou d’accident. Elle permet ainsi aux membres participants de faire
face aux dépenses supplémentaires occasionnées par une
hospitalisation (dépassement d’honoraires, garde d’enfant..). Les
dispositions spécifiques de cette garantie sont définies en annexe du
présent règlement mutualiste.
TITRE VI - CAUTION SOLIDAIRE
La mutuelle peut également faire bénéficier ses membres participants de
la caution solidaire de MFPrécaution, selon les conditions déterminées par
le règlement de caution de MFPrécaution ; dans ce cas, il sera demandé au
membre participant le remboursement des éventuels frais de gestion de
dossier facturés par MFP à la Mutuelle.
La mutuelle peut faire bénéficier ses membres participants de
l’apport de sa caution solidaire en garantie du remboursement des
prêts immobiliers qu’ils souscrivent dans les conditions et selon les
modalités définies par le règlement du service de cautionnement
solidaire de prêts immobiliers qui figure en annexe 10.
L’adhésion à la mutuelle emporte acceptation des dispositions dudit
règlement.
31
LISTE DES ANNEXES
AU RÈGLEMENT MUTUALISTE
1. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Prémi Santé
2. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Vita Santé
3. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Multi Santé
4. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Multi Santé Plus
5. TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS DE L’OFFRE Multimax
6. PROTOCOLE D’ACCORD MFP / CNSD
7. RÈGLEMENT FÉDÉRAL POUR LA COUVERTURE DU RISQUE HOSPITALISATION
8. GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE EN CAS D’INCAPACITÉ TEMPORAIRE
TOTALE DE TRAVAIL OBLIGATOIRE
9. GARANTIE MAINTIEN DES PRIMES ET INDEMNITÉS DES FONCTIONS PUBLIQUES
TERRITORIALES ET DE L’ETAT
10. RÈGLEMENT DE LA CAUTION SOLIDAIRE
ANNEXES AU REGLEMENT MUTUALISTE
32
ANNEXE 1 - TABLEAU PRESTATIONS
ET COTISATIONS DE L’OFFRE Prémi Santé - 01/01/10
Les remboursements sont exprimés soit en pourcentage, soit en euros.
• Les remboursements exprimés en pourcentage sont fonction du tarif de convention, tarif d'autorité ou tarif public servant de base au
remboursement de la Sécurité Sociale (RO).
• Les remboursements exprimés en euros sont présentés, soit sous la forme d'un forfait lorsque leur montant ne dépend pas du montant
de la participation du régime obligatoire, soit sous la forme d'un plafond lorsque leur montant varie en fonction du montant de la
participation du régime obligatoire.
Dans tous les cas, le montant des remboursements de la mutuelle ne peut être supérieur au montant restant à la charge du membre participant
ou de ses ayants droit.
Part RO
Soins courants - dans le cadre du parcours de soins coordonnés
Part mutuelle
Total
70%
30%
100%
70%
30%
100%
60% ou 70%
70%
70%
60%
40% ou 30%
30%
30%
40%
100%
100%
100%
100%
65%
35%
50 €
35%
Néant
Forfait de 50 € par an
100%
35%
65%
35%
100%
Détartrage annuel complet sus et sous gingival
70%
30%
100%
Vaccinations inscrites sur la liste de l'arrêté du
8 juin 2006 article R 871-2
65%
35%
100%
70% ou 100%
70%
70%
70%
30% ou néant
30%
30%
30%
100%
100%
100%
100%
65%
65%
35%
35%
100%
100%
65%
35%
100%
20% ou néant
20% ou néant
Forfait de 16 € (12 € en
psychiatrie) - limite 30
jours par an - franchise
absolue 3 jours par an
30%
100%
100%
Forfait de 16 € (12 € en
psychiatrie) - limite 30
jours par an - franchise
absolue 3 jours par an
95%
Consultations visites généralistes
Consultations visites spécialistes dont
stomatologues
Analyses et examens de laboratoire
Actes de radiologie
Consultations ou visites sages femmes
Auxiliaires médicaux
Pharmacie
Vignettes blanches
Vignettes bleues
Substituts nicotiniques
Préparations magistrales et produits de la
pharmacopée
Prévention - Contrat responsable
Dentaire - Soins et orthodontie
Soins dentaires, traitement d'orthodontie
Inlay core et Inlay core avec clavette
Prothèses dentaires fixes ou amovibles
Piliers de bridge et inters de bridge
Optique
Monture + 2 verres unifocaux (1)
Monture + 2 verres multifocaux (1)
Lentilles prescrites et prises en charge par la
Sécurité Sociale
Hospitalisation court séjour, soins de suite et de réadaptation
Honoraires médicaux et chirurgicaux
Frais de séjour
Forfait journalier
Frais de transport
80% ou 100%
80% ou 100%
Néant
65%
(1) Une fois par an, sauf pour les moins de 18 ans pas de limitation sur les verres lorsqu'il y a prescription.
33
ANNEXE 1 - TABLEAU PRESTATIONS
ET COTISATIONS DE L’OFFRE Prémi Santé - 01/01/10
Part RO
Part mutuelle
Total
65%
65%
65%
65%
35%
35%
35%
35%
100%
100%
100%
100%
65%
35%
100%
65%
35%
100%
70%
Néant
70%
80% ou 100%
20% ou néant
100%
65%
Néant
65%
80% ou 100%
20% ou néant
100%
Néant
Forfait de 18 € par acte
Appareillage et acoustique
Appareillage
Prothèse mammaire
Prothèse capillaire
Prothèse auditive
Frais d'entretien sur la base d'une allocation
forfaitaire annuelle de 36,59 €
Fournitures et accessoires
Cures thermales
Honoraires médicaux
Frais d'hospitalisation pour les cures thermales
avec hospitalisation
Forfait thermal, hébergement, transport
Autres
IVG chirurgicale ou médicamenteuse
Forfait de 18 € pour tout acte clinique de
montant supérieur à 91 €
Cotisations
mensuelles
2009
(cotisation
assistance
incluse)
Cotisations mensuelles
2010
(cotisation
assistance
incluse)
Membres
Ayants droits
Tranche d'âge
Participants
2009
2009
9,00
Enfants
11,00
10,00
Moins de 20 ans
12,00
11,00
de 20 à 22 ans
13,00
12,00
de 23 à 25 ans
15,00
13,00
de 26 à 28 ans
16,00
15,00
de 29 à 31 ans
17,00
16,00
de 32 à 34 ans
19,00
17,00
de 35 à 37 ans
20,00
18,00
de 38 à 40 ans
21,00
19,00
de 41 à 43 ans
22,00
20,00
de 44 à 46 ans
24,00
21,00
de 47 à 49 ans
26,00
23,00
de 50 à 52 ans
28,00
25,00
de 53 à 55 ans
30,00
27,00
de 56 à 58 ans
32,00
29,00
de 59 à 61 ans
34,00
31,00
de 62 à 64 ans
36,00
33,00
de 65 à 67 ans
38,00
34,00
de 68 à 70 ans
40,00
36,00
de 71 à 73 ans
42,00
38,00
de 74 à 76 ans
45,00
40,00
de 77 à 79 ans
47,00
42,00
80 ans et plus
34
ANNEXE 2 - TABLEAU PRESTATIONS ET COTISATIONS
DE L’OFFRE Vita Santé - 01/01/10
Part RO
Consultations visites spécialistes dont stomatologues
Part mutuelle
70%
70%
Consultations spécifiques au réseau de santé Morphée
30%
100%
30%
100%
30% + 40 € dans la limite de 2 forfaits 100% + 40 € dans la limite de 2 forfaits
par an
par an
70%
Séances d'ostéopathie - 3 séances par année civile (plus si
justifié)
Séances de chiropratique - 3 séances par année civile (plus
si justifié)
(1)
Acupuncture
Actes de radiologie
Total
Néant
Forfait de 20 € par séance
Néant
Néant
60% ou 70%
70%
70%
60%
40% ou 30%
30%
30%
40%
100%
100%
100%
100%
65%
35%
65%
50 €
35%
35%
35%
100%
70%
100%
Néant
Néant
Vaccinations inscrites sur la liste de l'arrêté du 8 juin 2006
article R 871-2
70%
30%
100%
65%
35%
100%
Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité Sociale
70%
30% + 30 € par acte
100% + 30 € par acte
70%
30% + 5 € par acte
100% + 5 € par acte
70%
30% + 5 € par acte
100% + 5 € par acte
Néant
70%
70%
100% soit 193,50 €
30%
30%
Forfait de 306,50 € par semestre
100%
100%
Plafond de 500 € par semestre
70% ou 100%
180% ou 150%
250%
Pharmacie
Vignettes blanches
Vignettes bleues
Préparations magistrales et produits de la pharmacopée
Vaccins et injections non pris en charge par la Sécurité
Sociale (sur présentation d'une facture)
Contraceptifs oraux non pris en charge par la Sécurité
Dentaire - Prévention - Chirurgiens dentistes signataires du protocole MFP-CNSD
Examen annuel de prévention
Examen de la femme enceinte entre 3ème et 6ème mois de
grossesse
Traitement de la maladie parodontale (au moins une séance
par mois durant 6 mois - Les actes pris en charge par le
régime obligatoire ne sont pas inclus dans ce forfait)
Soins dentaires
Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale
Autres actes liés à l'orthodontie (examen, surveillance,
contention)
Dentaire - Prothèses fixes - Chirurgiens dentistes signataires du protocole MFP-CNSD
Prothèses dentaires céramo-métalliques sur dents visibles :
(2)
incisive, canine et prémolaire
Couronnes à incrustation vestibulaire sur dents visibles
(2)
Prothèses dentaires céramo-métalliques ou couronnes à
(2)
incrustation vestibulaire sur dents non visibles
Couronnes métalliques sur toutes dents
(2)
Prothèses dentaires provisoires sur dents visibles : incisive,
(2)
canine, prémolaire
Néant ou 70% (soit 75,25 €)
Néant
Forfait de 407,50 € ou 332,25 € par
prothèse
Forfait de 326 € ou 250,75 € par
prothèse
prothèse
prothèse
Forfait de 48,90 € par prothèse
Plafond de 407,50 € par prothèse
Plafond de 326 € par prothèse
Dentaire - Prothèses fixes - Chirurgiens dentistes non signataires du protocole MFP-CNSD
Prothèses fixes tout matériau toutes dents prises en charge
par la Sécurité Sociale (2)
Prothèses fixes tout matériau toutes dents non prises en
(2)
charge par la Sécurité Sociale
(2)
canine, prémolaire
70% soit 52,68 € ou 75,25 €
Forfait de 191,82 € ou 169,25 €
Néant
Néant
70% soit 90,30 €
70% soit de 45,15 € à 255,85 €
Forfait de 109,70 €
Forfait de 280 € à 960 €
Forfait de 243,92 € ou 30% + forfait
variable selon cotation
Plafond de 200 €
Plafonds de 325,15 € à 1215,85 €
Dentaire - Prothèses amovibles
Plaque base métallique
Prothèses amovibles de 1 à 3 dents à complet (3)
Rebasage, réparation de fracture, adjonction ou
remplacement de dents ou crochets
Néant ou 70%
Plafond de 243,92 €
Dentaire - Implantologie
Implantologie (pose d'implants)
Néant
Prothèses dentaires sur implant
Néant ou 70%
200 € ou 30% + forfait variable selon
cotation par prothèse
(1) Uniquement pour l'acte technique d'acupuncture
(2) Les piliers de bridge et les inters de bridge, ainsi que les dents à tenon ou Richemond, sont remboursés dans les mêmes conditions que les prothèses fixes ;
Le forfait est variable selon la cotation.
(3) Voir tableau détaillant les dispositions spécifiques pour les prothèses amovibles.
35
Part RO
Part mutuelle
Total
65%
65%
35% + forfait de 140 € par an
Voir tableau en annexe
cotation
Forfait de 250 € par œil par an
50% ou 30%
20% ou néant
35%
3 € par jour
Forfait de 16 € (12 € en psychiatrie)
par jour
130%
100%
100%
3 € par jour
par jour
Optique
(4)
Monture + 2 verres multifocaux
Suppléments optiques
Lentilles prescrites prises en charge ou non par la Sécurité
Sociale
Chirurgie réfractive
Néant ou 65%
Néant
Plafond de 100 € par an
Hospitalisation court séjour, soins de suite et réadaptation
Frais de séjour
Frais de transport
Forfait TV - limité à 45 jours par an
80% ou 100%
80% ou 100%
65%
Néant
Forfait journalier hospitalier - sans limitation de durée
Néant
Chambre particulière : court séjour (médecine, chirurgie,
obstétrique), psychiatrie et soins de suite
Chambre particulière : maternité
Néant
Forfait de 45 € par jour maximum
Néant
Néant
Forfait de 38,50 € par jour maximum
Néant
Néant
Néant
Néant
Achat et location petit appareillage, pansements,
accessoires
65% ou 100%
70% ou 35%
135%
Orthèses dont bas, collants et chaussettes de contention
65% ou 100%
135% ou 100%
200%
Grand appareillage, orthopédie acceptée et achat de
véhicules pour handicapés
65% ou 100%
135% ou 100%
200%
Frais d'accompagnement (enfants de moins de 15 ans,
handicapés de moins de 20 ans, adultes de plus de 70 ans)
Maternité
Amniocentèse
Caryotype fœtal
Péridurale dans le cadre de la maternité
Bilan acoustique du nouveau né non pris en charge par la
Sécurité Sociale
Appareillage
Matériel pour amblyopie pour enfants de moins de 20 ans
65%
70%
135%
65% ou 100%
Prothèse mammaire
65% ou 100%
Forfait plafonné à 188,75 € par
prothèse
Forfait plafonné à 254 € par prothèse
65%
105%
170%
65% soit 129,81 €
prothèse
Acoustique
Prothèse auditive prescrite par appareil - bénéficiaire de
moins de 20 ans
plus de 20 ans
Frais d'entretien sur la base d'une allocation forfaitaire
annuelle de 36,59 €
65%
105%
170%
65%
105%
170%
Cures thermales
Frais d'hospitalisation pour les cures thermales avec
hospitalisation
70%
30%
100%
80% ou 100%
20% ou néant
100%
65%
35%
100%
Autres
Forfait de 18 € pour tout acte clinique de montant supérieur
à 91 €
80% ou 100%
20% ou néant
100%
Néant
(4) Pour les moins de 18 ans pas de limitation sur les verres lorsqu'il y a prescription.
36
Dispositions spécifiques pour les prothèses amovibles
Nombre de dents
Coefficient
Base de
par appareil
Sécurité Sociale remboursement
Part RO 70%
Part mutuelle
Total
1 à 3 dents
30
64,50 €
45,15 €
280,00 €
325,15 €
4 dents
35
75,25 €
52,68 €
300,00 €
352,68 €
5 dents
40
86,00 €
60,20 €
350,00 €
410,20 €
6 dents
45
96,75 €
67,73 €
350,00 €
417,73 €
7 dents
50
107,50 €
75,25 €
360,00 €
435,25 €
8 dents
55
118,25 €
82,78 €
360,00 €
442,78 €
9 dents
60
129,00 €
90,30 €
440,00 €
530,30 €
10 dents
65
139,75 €
97,83 €
440,00 €
537,83 €
11 dents
70
150,50 €
105,35 €
440,00 €
545,35 €
12 dents
75
161,25 €
112,88 €
440,00 €
552,88 €
13 dents
80
172,00 €
120,40 €
440,00 €
560,40 €
14 dents
85
182,75 €
127,93 €
530,00 €
657,93 €
Complet
170
365,50 €
255,85 €
960,00 €
1 215,85 €
En cas de prise en charge à 100%, la prestation totale (Sécurité Sociale et Mutuelle) est plafonnée.
Les suppléments optiques
LPP
2269025
2227920
2227908
2287862
2293957
2200795
2222408
2204066
2278219
2246716
2274109
Nature des produits
Filtre d'occlusion < 6 ans
Prisme souple < 6 ans
Supplément pour monture de
lunettes à coque < 6 ans
Prisme incorporé < 18 ans
Prisme incorporé > 18 ans
Système antiptosis < 18 ans
Système antiptosis > 18 ans
Filtre chromatique ou UV < 18 ans
Filtre chromatique ou UV > 18 ans
Verres iséiconiques < 18 ans
Verres iséiconiques > 18 ans
Supplément pour sphère supérieure
à 20 dioptries < 18 ans
à 20 dioptries > 18 ans
Part RO à 65%
2,38 €
14,57 €
Part mutuelle
7,62 €
15,43 €
Total
10 €
30 €
27,75 €
22,25 €
50 €
10,40 €
2,58 €
50,24 €
50,24 €
5,95 €
0€
selon devis
selon devis
9,60 €
17,42 €
49,76 €
49,76 €
14,05 €
20 €
28 €
28 €
20 €
20 €
100 €
100 €
20 €
20 €
part SS +28 €
part SS +28 €
8,92 €
21,08 €
30 €
2,27 €
27,73 €
30 €
Forfait mutuelle
12 €
12 €
Amincissement au-delà 6 dioptries
Antireflet au-delà 6 dioptries
Cotisations
mensuelles
2009
(cotisation
assistance
incluse)
2010
(cotisation
assistance
incluse)
Membres
Ayants droits
Tranche d'âge
Participants
2009
2009
11,00
Enfants
16,00
13,00
Moins de 20 ans
18,00
16,00
de 20 à 22 ans
19,00
17,00
de 23 à 25 ans
27,00
25,00
de 26 à 28 ans
29,00
26,00
de 29 à 31 ans
31,00
28,00
de 32 à 34 ans
34,00
30,00
de 35 à 37 ans
36,00
33,00
de 38 à 40 ans
39,00
35,00
de 41 à 43 ans
42,00
37,00
de 44 à 46 ans
45,00
40,00
de 47 à 49 ans
48,00
42,00
de 50 à 52 ans
50,00
45,00
de 53 à 55 ans
53,00
48,00
de 56 à 58 ans
55,00
50,00
de 59 à 61 ans
58,00
52,00
de 62 à 64 ans
61,00
55,00
de 65 à 67 ans
63,00
57,00
de 68 à 70 ans
66,00
59,00
de 71 à 73 ans
68,00
62,00
de 74 à 76 ans
71,00
64,00
de 77 à 79 ans
75,00
66,00
80 ans et plus
37
DE L’OFFRE Multi Santé - 01/01/10
Part RO
Part mutuelle
Total
70%
30%
100%
Consultations visites spécialistes dont stomatologues(1)
70%
30% + forfait de 10 € maximum
Plafond de 33 €
60% ou 70%
70%
70%
60%
40% ou 30%
30%
30%
40%
100%
100%
100%
100%
65%
35%
65%
50 €
35%
65%
35%
100%
100%
100%
Néant
70%
30%
100%
65%
35%
100%
70%
30% + 30 € par acte
100% + 30 € par acte
70%
70%
100% soit 193,50 €
Néant
30%
30%
Forfait de 200 € par semestre
100%
100%
70% ou 100%
180% ou 150%
250%
Actes de radiologie
Pharmacie
Vignettes blanches
Vignettes bleues
Vaccins et injections non pris en charge par la Sécurité Sociale
(sur présentation d'une facture)
article R 871-2
Soins dentaires
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité Sociale
Autres actes liés à l'orthodontie (Examen, surveillance,
contention)
(2)
(2)
(2)
Couronnes métalliques sur toutes dents (2)
(2)
canine, prémolaire
Néant
prothèse
prothèse
prothèse
prothèse
Prothèses fixes tout matériau sur toutes dents prises en charge
par la Sécurité Sociale (2)
Prothèses fixes tout matériau sur toutes dents non prises en
(2)
(2)
canine, prémolaire
70% soit 52,68 € ou 75,25 €
prothèse
Néant
Forfait de 250 € par prothèse
Néant
70% soit 90,30 €
Forfait de 350 € à 1200 € par
prothèse
Plafond de 200 €
Plafonds de 395,15 € à 1455,85 € par
prothèse
Prothèses amovibles de 1 à 3 dents à complet
(3)
Rebasage, réparation de fracture, adjonction ou remplacement
de dents ou crochets
70% soit de 45,15 € à 255,85 €
Néant ou 70%
Néant
Néant ou 70%
Optique
Monture + 2 verres unifocaux
(4)
Sociale
65%
65%
Néant ou 65%
cotation
Néant
(1) Ce forfait ne concerne pas les spécialistes en psychiatrie, neuropsychiatrie, cardiologie, consultation pour avis ponctuel et consultation effectuée
par un médecin non conventionné.
38
Part RO
Part mutuelle
Total
80% ou 100%
80% ou 100%
65%
130%
100%
100%
par jour
3 € par jour
Frais de séjour
Frais de transport
Néant
obstétrique), psychiatrie et soins de suite
Chambre particulière : maternité
Néant
50% ou 30%
20% ou néant
35%
par jour
3 € par jour
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Maternité
Amniocentèse
Caryotype fœtal
Sécurité Sociale
Appareillage
Achat et location petit appareillage, pansements, accessoires
65% ou 100%
70% ou 35%
135%
Grand appareillage, orthopédie acceptée et achat de véhicules
pour handicapés
65% ou 100%
135% ou 100%
200%
65% ou 100%
135% ou 100%
200%
65%
65% ou 100%
70%
prothèse
Prothèse mammaire
65% ou 100%
65%
105%
170%
65% soit 129,81 €
prothèse
135%
Acoustique
Prothèse auditive prescrite par appareil - bénéficiaire de moins
de 20 ans
Prothèse auditive prescrite par appareil - bénéficiaire de plus
de 20 ans
Frais d'entretien sur la base d'une allocation forfaitaire annuelle
de 36,59 €
65%
105%
170%
65%
105%
170%
Cures thermales
hospitalisation
70%
30%
100%
80% ou 100%
20% ou néant
100%
65%
35%
100%
Autres
Forfait de 18 € pour tout acte clinique de montant supérieur à
91 €
80% ou 100%
20% ou néant
100%
Néant
39
Nombre de dents
par appareil
Coefficient
Base de
Part RO 70%
Part mutuelle
Total
1 à 3 dents
30
64,50 €
45,15 €
350,00 €
395,15 €
4 dents
35
75,25 €
52,68 €
365,00 €
417,68 €
5 dents
40
86,00 €
60,20 €
425,00 €
485,20 €
6 dents
45
96,75 €
67,73 €
425,00 €
492,73 €
7 dents
50
107,50 €
75,25 €
430,00 €
505,25 €
8 dents
55
118,25 €
82,78 €
430,00 €
512,78 €
9 dents
60
129,00 €
90,30 €
550,00 €
640,30 €
10 dents
65
139,75 €
97,83 €
550,00 €
647,83 €
11 dents
70
150,50 €
105,35 €
550,00 €
655,35 €
12 dents
75
161,25 €
112,88 €
550,00 €
662,88 €
13 dents
80
172,00 €
120,40 €
550,00 €
670,40 €
14 dents
85
182,75 €
127,93 €
650,00 €
777,93 €
Complet
170
365,50 €
255,85 €
1 200,00 €
1 455,85 €
LPP
2269025
2227920
2227908
2287862
2293957
2200795
2222408
2204066
2278219
2246716
2274109
Nature des produits
Part RO à 65%
2,38 €
14,57 €
Part mutuelle
7,62 €
15,43 €
Total
10 €
30 €
27,75 €
22,25 €
50 €
10,40 €
2,58 €
50,24 €
50,24 €
5,95 €
0,00 €
selon devis
selon devis
9,60 €
17,42 €
49,76 €
49,76 €
14,05 €
20,00 €
28,00 €
28,00 €
20 €
20 €
100 €
100 €
20 €
20 €
part SS +28 €
part SS +28 €
8,92 €
21,08 €
30 €
2,27 €
27,73 €
30 €
Forfait mutuelle
15 €
15 €
Cotisations
mensuelles
2009
(cotisation
assistance
incluse)
2010
(cotisation
assistance
incluse)
Membres
Ayants droits
Tranche d'âge
Participants
2009
2009
15,00
Enfants
22,00
16,00
Moins de 20 ans
24,00
20,00
de 20 à 22 ans
25,00
21,00
de 23 à 25 ans
32,00
27,00
de 26 à 28 ans
38,00
31,00
de 29 à 31 ans
40,00
34,00
de 32 à 34 ans
45,00
37,00
de 35 à 37 ans
47,00
39,00
de 38 à 40 ans
52,00
42,00
de 41 à 43 ans
59,00
47,00
de 44 à 46 ans
60,00
48,00
de 47 à 49 ans
64,00
51,00
de 50 à 52 ans
65,00
52,00
de 53 à 55 ans
71,00
54,00
de 56 à 58 ans
76,00
55,00
de 59 à 61 ans
77,00
56,00
de 62 à 64 ans
79,00
60,00
de 65 à 67 ans
80,00
61,00
de 68 à 70 ans
82,00
63,00
de 71 à 73 ans
83,00
64,00
de 74 à 76 ans
87,00
66,00
de 77 à 79 ans
89,00
67,00
80 ans et plus
40
DE L’OFFRE Multi Santé Plus - 01/01/10
Part RO
Part mutuelle
Total
70%
30%
100%
Consultations visites spécialistes dont stomatologues(1)
70%
30% + forfait 10 € maximum
Plafond de 33 €
Néant
Néant
60% ou 70%
70%
70%
60%
40% ou 30%
30%
30%
40%
100%
100%
100%
100%
65%
35%
65%
50 €
35%
65%
35%
100%
100%
100%
Séances d'ostéopathie - 3 séances par année civile (plus si
justifié)
Séances de chiropratique - 3 séances par année civile (plus
si justifié)
Actes de radiologie
Pharmacie
Vignettes blanches
Vignettes bleues
Tout contraceptif prescrit (sur présentation d'une facture)
Néant
Néant
70%
30%
100%
65%
35%
100%
article R 871-2
Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité
Sociale
70%
30% + 30 € par acte
100% + 30 € par acte
Néant
70%
70%
100% soit 193,50 €
Néant
30%
100%
70% ou 100%
180% ou 150%
250%
Soins dentaires
(1)
contention)
(2)
(2)
(2)
Couronnes métalliques sur toutes dents
(2)
(2)
canine, prémolaire
Néant
prothèse
prothèse
prothèse
prothèse
Prothèses fixes tout matériau sur toutes dents prises en
(2)
Prothèses fixes tout matériau sur toutes dents non prises en
(2)
(2)
canine, prémolaire
70% soit 52,68 € ou 75,25 €
Forfait de 297,32€ ou 274,75 € par
prothèse
Néant
Néant
Plafond de 200 €
Plafonds de 495,15 € à 1555,85 € par
prothèse
(3)
70% soit 90,30 €
70% soit de 45,15 € à 255,85 €
Forfait de 450 € à 1300 € par prothèse
Néant ou 70%
Prothèse dentaire sur implant
Néant
Néant ou 70%
Optique
(4)
Monture + 2 verres multifocaux
Sociale
65%
65%
cotation
Néant ou 65%
Néant
41
Part RO
Part mutuelle
Total
80% ou 100%
80% ou 100%
80% ou 100%
65%
130%
200%
100%
100%
Forfait de 16 € (12 € en psychiatrie) par
jour
3 € par jour
Honoraires chirurgicaux
Frais de séjour
Frais de transport
Néant
obstétrique), maternité et soins de suite
Néant
50% ou 30%
120% ou 100%
20% ou néant
35%
jour
3 € par jour
Néant
Chambre particulière : psychiatrie
Néant
jusqu'à 90 jours par an, au-delà 45€
Forfait de 60 € par jour maximum jusqu'à
90 jours par an, au-delà 45€
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
accessoires
65% ou 100%
70% ou 35%
135%
65% ou 100%
135% ou 100%
200%
65% ou 100%
135% ou 100%
200%
65%
70%
135%
65% ou 100%
Forfait plafonné à 188,75 € par prothèse
Prothèse mammaire
65% ou 100%
65%
105%
170%
65% soit 129,81 €
Forfait plafonné à 570,19 € par prothèse
Maternité
Amniocentèse
Caryotype fœtal
Sécurité Sociale
Appareillage
Acoustique
moins de 20 ans
plus de 20 ans
65%
105%
170%
65%
105%
170%
Cures thermales
hospitalisation
70%
30%
100%
80% ou 100%
20% ou néant
100%
65%
35%
100%
80% ou 100%
20% ou néant
100%
Néant
Autres
Forfait de 18 € pour tout acte clinique de montant supérieur
à 91 €
42
Nombre de dents
Coefficient
Base de
par appareil
Part RO 70%
Part mutuelle
Total
1 à 3 dents
30
64,50 €
45,15 €
450,00 €
495,15 €
4 dents
35
75,25 €
52,68 €
465,00 €
517,68 €
5 dents
40
86,00 €
60,20 €
525,00 €
585,20 €
6 dents
45
96,75 €
67,73 €
525,00 €
592,73 €
7 dents
50
107,50 €
75,25 €
530,00 €
605,25 €
8 dents
55
118,25 €
82,78 €
530,00 €
612,78 €
9 dents
60
129,00 €
90,30 €
650,00 €
740,30 €
10 dents
65
139,75 €
97,83 €
650,00 €
747,83 €
11 dents
70
150,50 €
105,35 €
650,00 €
755,35 €
12 dents
75
161,25 €
112,88 €
650,00 €
762,88 €
13 dents
80
172,00 €
120,40 €
650,00 €
770,40 €
14 dents
85
182,75 €
127,93 €
750,00 €
877,93 €
Complet
170
365,50 €
255,85 €
1 300,00 €
1 555,85 €
LPP
2269025
2227920
2227908
2287862
2293957
2200795
2222408
2204066
2278219
2246716
2274109
Nature des produits
Part RO à 65%
2,38 €
14,57 €
Part mutuelle
7,62 €
15,43 €
Total
10 €
30 €
27,75 €
22,25 €
50 €
10,40 €
2,58 €
50,24 €
50,24 €
5,95 €
0,00 €
selon devis
selon devis
9,60 €
17,42 €
49,76 €
49,76 €
14,05 €
20,00 €
28,00 €
28,00 €
20 €
20 €
100 €
100 €
20 €
20 €
part SS +28 €
part SS +28 €
8,92 €
21,08 €
30 €
2,27 €
27,73 €
30 €
Forfait mutuelle
15 €
15 €
2010
(cotisation
assistance
incluse)
Cotisations
mensuelles
2009
(cotisation
assistance
incluse)
Membres
Ayants droits
Tranche d'âge
Participants
2009
2009
19,00
Enfants
30,00
20,00
Moins de 20 ans
33,00
24,00
de 20 à 22 ans
34,00
25,00
de 23 à 25 ans
40,00
32,00
de 26 à 28 ans
47,00
36,00
de 29 à 31 ans
50,00
39,00
de 32 à 34 ans
54,00
41,00
de 35 à 37 ans
56,00
42,00
de 38 à 40 ans
62,00
47,00
de 41 à 43 ans
69,00
52,00
de 44 à 46 ans
70,00
53,00
de 47 à 49 ans
76,00
56,00
de 50 à 52 ans
77,00
57,00
de 53 à 55 ans
82,00
60,00
de 56 à 58 ans
88,00
62,00
de 59 à 61 ans
89,00
63,00
de 62 à 64 ans
92,00
67,00
de 65 à 67 ans
93,00
68,00
de 68 à 70 ans
95,00
70,00
de 71 à 73 ans
96,00
71,00
de 74 à 76 ans
101,00
73,00
de 77 à 79 ans
103,00
75,00
80 ans et plus
43
DE L’OFFRE Multimax - 01/01/10
Part RO
(1)
Consultations visites spécialistes dont stomatologues
Séances d'ostéopathie - 3 séances par année civile
(plus si justifié)
Séances de chiropratique - 3 séances par année civile
(plus si justifié)
Consultations psychologues ou psychomotricité
Actes de radiologie
Part mutuelle
Total
70%
Plafond de 30 €
70%
Plafond de 37 €
Néant
Néant
Néant
60% ou 70%
70%
70%
60%
40% ou 30%
30%
30%
40%
100%
100%
100%
100%
Vignettes blanches
Vignettes bleues
65%
35%
35%
65%
100%
100%
65%
35%
100%
Tout contraceptif prescrit (sur présentation d'une
facture)
50 €
Néant
Néant
70%
30%
100%
65%
35%
100%
70%
30% + 30 € par acte
100% + 30 € par acte
Néant
70%
70%
100% soit 193,50 €
30%
100%
Néant
70% ou 100%
180% ou 150%
250%
Néant
200 € par an
200 € par an
Pharmacie
Vaccinations inscrites sur la liste de l'arrêté du 8 juin
2006 article R 871-2
Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité
Sociale
Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité
Sociale
Soins dentaires
contention)
Parodontologie avec ou sans prise en charge par la
Sécurité Sociale
Prothèses dentaires céramo-métalliques sur dents
visibles : incisive, canine et prémolaire (2)
(2)
prothèse
prothèse
Prothèses dentaires céramo-métalliques ou couronnes
à incrustation vestibulaire sur dents non visibles (2)
prothèse
Couronnes métalliques sur toutes dents (2)
prothèse
Néant
Prothèses dentaires provisoires sur dents visibles :
(2)
incisive, canine, prémolaire
Prothèses fixes tout matériau sur toutes dents prises en
(2)
Prothèses fixes tout matériau sur toutes dents non
(2)
prises en charge par la Sécurité Sociale
Prothèses dentaires provisoires sur dents visibles :
(2)
incisive, canine, prémolaire
70% soit 52,68 € ou 75,25 €
prothèse
Néant
Néant
70% soit 90,30 €
Forfait de 450 € à 1300 € par
prothèse
Plafond de 200 €
Plafonds de 495,15 à 1555,85 € par
prothèse
(3)
70% soit de 45,15 € à 255,85 €
Néant ou 70%
Néant
Néant ou 70%
44
Part RO
Part mutuelle
Total
Optique
Monture + 2 verres unifocaux
(4)
100% + forfait de 240 € par an dont 20 €
reportable pendant 2 ans (maximum 280
€)
35% + forfait de 380 € par an dont 30 100% + forfait de 380 € par an dont 30 €
€ reportable pendant 2 ans (maximum reportable pendant 2 ans (maximum 440
440 €)
€)
cotation
65%
65%
Lentilles prescrites prises en charge ou non par la
Sécurité Sociale
Néant ou 65%
Néant
Honoraires chirurgicaux
Frais de séjour
Frais de transport
80% ou 100%
80% ou 100%
80% ou 100%
65%
Néant
obstétrique), maternité et soins de suite
Néant
50% ou 30%
170% ou 150%
20% ou néant
35%
par jour
3 € par jour
130%
250%
100%
100%
jour
3 € par jour
Néant
Chambre particulière : psychiatrie
Néant
handicapés de moins de 20 ans, adultes de plus de 70
ans)
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Maternité
Amniocentèse
Caryotype fœtal
Bilan acoustique du nouveau né non pris en charge par
la Sécurité Sociale
Appareillage
accessoires
Bas, collants et chaussettes de contention
Orthèses - semelles
Matériel pour amblyopie pour enfants de moins de 20
ans
65% ou 100%
135% ou 100%
200%
65% ou 100%
65% ou 100%
135% ou 100%
235% ou 200%
200%
300%
65% ou 100%
235% ou 200%
300%
65%
135%
200%
prothèse + forfait de 80 € par an
+ forfait de 80 € par an
Plafond de 270 € par prothèse + forfait
de 80 € par an
Plafond de 270 € par prothèse + forfait
de 80 € par an
65%
105%
170%
65% soit 129,81 €
prothèse
65% ou 100%
Prothèse mammaire
65% ou 100%
Acoustique
moins de 20 ans
plus de 20 ans
65%
135%
200%
65%
135%
200%
70%
65%
30%
20% ou néant + forfait de 100 € par
an
35%
80% ou 100%
20% ou néant
100%
Néant
Cures thermales
hospitalisation
80% ou 100%
100%
100%
Autres
Forfait de 18 € pour tout acte clinique de montant
supérieur à 91 €
45
Nombre de dents
par appareil
Coefficient
Base de
Part RO 70%
Part mutuelle
Total
1 à 3 dents
30
64,50 €
45,15 €
450,00 €
495,15 €
4 dents
35
75,25 €
52,68 €
465,00 €
517,68 €
5 dents
40
86,00 €
60,20 €
525,00 €
585,20 €
6 dents
45
96,75 €
67,73 €
525,00 €
592,73 €
7 dents
50
107,50 €
75,25 €
530,00 €
605,25 €
8 dents
55
118,25 €
82,78 €
530,00 €
612,78 €
9 dents
60
129,00 €
90,30 €
650,00 €
740,30 €
10 dents
65
139,75 €
97,83 €
650,00 €
747,83 €
11 dents
70
150,50 €
105,35 €
650,00 €
755,35 €
12 dents
75
161,25 €
112,88 €
650,00 €
762,88 €
13 dents
80
172,00 €
120,40 €
650,00 €
770,40 €
14 dents
85
182,75 €
127,93 €
750,00 €
877,93 €
Complet
170
365,50 €
255,85 €
1 300,00 €
1 555,85 €
LPP
2269025
2227920
2227908
2287862
2293957
2200795
2222408
2204066
2278219
2246716
2274109
Nature des produits
Part RO à 65%
2,38 €
14,57 €
Part mutuelle
7,62 €
15,43 €
Total
10 €
30 €
27,75 €
22,25 €
50 €
10,40 €
2,58 €
50,24 €
50,24 €
5,95 €
0,00 €
selon devis
selon devis
9,60 €
17,42 €
49,76 €
49,76 €
14,05 €
20,00 €
28,00 €
28,00 €
20 €
20 €
100 €
100 €
20 €
20 €
part SS +28 €
part SS +28 €
8,92 €
21,08 €
30 €
2,27 €
27,73 €
30 €
Forfait mutuelle
15 €
15 €
2010
(cotisation
assistance
incluse)
Cotisations
mensuelles
2009
(cotisation
assistance
incluse)
Membres
Ayants droits
Tranche d'âge
Participants
2009
2009
21,00
Enfants
44,00
33,00
Moins de 20 ans
46,00
37,00
de 20 à 22 ans
47,00
38,00
de 23 à 25 ans
54,00
45,00
de 26 à 28 ans
61,00
49,00
de 29 à 31 ans
63,00
52,00
de 32 à 34 ans
68,00
54,00
de 35 à 37 ans
69,00
55,00
de 38 à 40 ans
75,00
60,00
de 41 à 43 ans
82,00
65,00
de 44 à 46 ans
84,00
67,00
de 47 à 49 ans
89,00
69,00
de 50 à 52 ans
90,00
70,00
de 53 à 55 ans
96,00
74,00
de 56 à 58 ans
102,00
75,00
de 59 à 61 ans
103,00
76,00
de 62 à 64 ans
106,00
80,00
de 65 à 67 ans
107,00
81,00
de 68 à 70 ans
109,00
83,00
de 71 à 73 ans
110,00
85,00
de 74 à 76 ans
114,00
87,00
de 77 à 79 ans
116,00
88,00
80 ans et plus
46
ANNEXE 6 - PROTOCOLE D’ACCORD M.F.P. - C.N.S.D.
PROTOCOLE D’ACCORD : M.F.P. / C.N.S.D.
PROTOCOLE D’ACCORD
M.F.P. - C.N.S.D.
Concernant l’amélioration de l’accès aux soins dentaires
PREAMBULE
La Mutualité Fonction Publique (MFP) et la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN) ont souhaité unifier leurs protocoles d’accord, signés
respectivement en 1996 et 1999, avec la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD).
Cette volonté d’harmonisation sur des bases rénovées prend en compte, de manière concertée entre les parties, les attentes des mutuelles de la
Fonction publique ainsi que celles des chirurgiens - dentistes compte tenu de l’évolution actuelle de leur pratique.
Article 1 : Principes fondateurs
Les parties réaffirment les objectifs suivants :
- garantir l’accès aux traitements prothétiques et d’orthopédie dento-faciale, aux soins de prévention bucco-dentaire à tous les mutualistes des mutuelles de la Fonction
Publique parties prenantes, dans un cadre contractuel et dans le respect du libre choix,
- promouvoir de nouveaux modes de prise en charge en matière de prévention bucco-dentaire en associant dans une démarche innovante, les praticiens et les
adhérents des mutuelles parties prenantes,
- élaborer un barème d’évaluation spécifique aux mutuelles de la Fonction publique en matière de prévention et de traitements dentaires :
• hiérarchiser ce barème en fonction des priorités propres aux mutuelles,
• en assurer le suivi en vue de son actualisation,
- améliorer les conditions de remboursement par une valorisation spécifique des prestations des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes, tout en
responsabilisant les patients et les praticiens,
- entretenir un climat de confiance réciproque qui s’exprimera par :
• le partage d’informations dans le domaine de la couverture sociale des risques dentaires et de l’évolution des connaissances techniques,
• la vigilance particulière des chirurgiens-dentistes aux fins d’offrir un service de qualité grâce à une proposition de traitement clairement définie et chiffrée, le montant
des honoraires tenant compte des règles de concurrence dans le respect des textes législatifs et réglementaires.
Article 2 : Organisation du protocole
Le présent protocole d’accord MFP-CNSD s’articule, à partir d’un socle de principes partagés, énoncés en préambule, autour de trois axes majeurs :
- l’amélioration de l’accès aux traitements prothétiques (annexe 1)
- l’amélioration de l’accès aux traitements d’orthopédie dentofaciale (annexe 2)
- l’amélioration de l’accès à des soins de prévention bucco-dentaire (annexe 3)
Chaque annexe présente les actes dentaires concernés, le niveau d’intervention des mutuelles, les obligations des parties et les modalités pratiques.
L’adhésion des mutuelles à l’amélioration de l’accès aux traitements prothétiques conditionne le bénéfice des annexes 2 et/ou 3.
A chaque annexe est jointe la liste des mutuelles de la Fonction publique parties prenantes.
Article 3 : Commission Paritaire Nationale
Les parties souhaitent renforcer leur partenariat en instituant une Commission Paritaire Nationale. Cette dernière en plus de ses missions premières de suivi des
engagements conventionnels et/ou déontologiques des praticiens signataires, est chargée annuellement d’étudier la pertinence d’une révision des conditions techniques
et/ou économiques du protocole.
Les parties conviennent de réunir semestriellement la Commission. De plus, à la demande de l’une d’entre elles, la Commission pourra également se réunir à tout moment
pour traiter de cas spécifiques ayant un caractère d’urgence et sera chargée de régler tout dysfonctionnement ou difficulté rencontrés dans la gestion du présent
protocole.
La Commission Paritaire Nationale est composée à parité de trois représentants de la CNSD et de trois représentants de la MFP.
Article 4 : Adhésions des chirurgiens - dentistes
Il est convenu que pour les praticiens signataires à la date du 31 décembre 2004 au protocole d’accord MGEN et/ou MFP, leur adhésion au présent protocole est tacite à
effet du 1er janvier 2005.
Tout chirurgien - dentiste non signataire des précédents accords, peut adhérer au présent protocole qu’il soit adhérent ou non à la CNSD, en retournant son adhésion
personnelle à l’aide de l’enveloppe T jointe au présent protocole à l’adresse indiquée sur le bulletin d’adhésion.
Article 5 : Communication
Les adhérents des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes sont informés de l’existence du protocole par tous moyens. La CNSD informe ses adhérents par
tous moyens des modalités de l’accord et des actions de communication peuvent être menées conjointement.
Les parties conviennent également, d’étudier l’amélioration de l’information des mutualistes sur l’offre conventionnelle, portée par le nouveau protocole d’accord MFPCNSD.
Toute évolution fera l’objet d’un accord entre les parties.
Les Syndicats départementaux de la CNSD, les Sections Fédérales de la MFP et les sections locales des Mutuelles parties prenantes apporteront leur aide à la mise en
œuvre du protocole.
-
Article 6 : Durée et résiliation du protocole
Le protocole prend effet à compter de sa signature. Il est conclu pour une période d’un an renouvelable par année civile par tacite reconduction.
Les parties pourront mettre fin au protocole à l’échéance anniversaire, soit le 31 décembre, moyennant un préavis de 3 mois signifié par lettre recommandée avec avis
de réception.
Le protocole sera résilié de plein droit :
si les bases juridiques qui le fondent ou la réglementation Sécurité sociale le rendent caduque,
si une juridiction, en dernier ressort, sanctionne les principes de la validité du protocole,
si l’évolution de la nomenclature générale des actes professionnels et de la classification commune des actes médicaux rendait caduques les bases objet du protocole.
Article 7 : Annexes
Annexe I
–
Traitement prothétique
Annexe II
–
Traitement d’orthopédie dento - faciale
Annexe III –
Prévention Bucco-dentaire
A Paris, le 16 décembre 2004
J.C. MICHEL
Président de la CNSD
M DURANTON
Président de la MFP
47
Annexe I
Traitement prothétique
Au protocole d’accord MFP – CNSD concernant l’amélioration de l’accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre :
d'une part,
La Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro 443 577 739, dont
le siège social est sis 62, rue Jeanne d’Arc 75640 PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général
et d'autre part,
La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, 75017 PARIS, représentée par Monsieur Jean
Claude MICHEL, en sa qualité de Président.
Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
Article 1 : Bénéficiaires
Le dispositif « Traitement prothétique » s’applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe (additif 1) justifiant
de l’ouverture des droits :
- au titre du régime obligatoire d’assurance maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d’assuré social ou de l’attestation papier annexée à sa carte
d’Assurance maladie Vitale en cours de validité, qui précise ses droits de mutualiste (mutualiste géré en Sécurité sociale par la Section locale mutualiste),
- au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d’adhérent en cours de validité (mutualiste non géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste).
En cas de difficulté par le praticien à déterminer l’existence des droits Sécurité sociale et/ou mutuelle, celui-ci devra se mettre directement en relation avec la section locale mutualiste
et/ou section locale d’assurance maladie dont relève le mutualiste.
Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s’engagent à informer leurs adhérents de la signature de cette annexe dans le respect des règles déontologiques
du chirurgien-dentiste.
Article 2 : Chirurgiens - dentistes
2.1 Désignation
Les chirurgiens–dentistes concernés sont :
- les chirurgiens-dentistes libéraux en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l’ordre, conventionnés avec la Sécurité sociale qui ont adhéré aux dispositions du
protocole, qu’ils soient adhérents ou non à la C.N.S.D.
2.2 Obligations
Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s’engage :
- à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l’hygiène dentaire,
- à utiliser les formulaires M.F.P. négociés dans le cadre de cette annexe,
- à en respecter toutes les clauses.
Les honoraires du praticien doivent être conformes aux engagements figurant à l’article 6.
Préalablement à tout traitement prothétique, le chirurgien-dentiste s’engage à établir le devis/note d’honoraires stipulé à l’article 7.
La non application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un praticien peut conduire la Commission paritaire nationale, organisée par l’article
3 du préambule au protocole, à l’exclure du champ d’application de cet accord.
Article 3 : Valeur du point
er
La valeur du point des traitements prothétiques est fixée à 15,70 € au 1 janvier 2005.
Cette valeur du point est multipliée par les coefficients fixés :
- à l’article 4 pour la détermination des honoraires de référence,
- à l’article 5 pour la détermination de la prestation de la mutuelle.
Cette valeur du point pourra faire l’objet d’une réévaluation d’ordre économique pour tenir compte du contexte sur proposition de la Commission paritaire nationale
organisée par l’article 3 du préambule au protocole d’accord.
Article 4 : Barème des traitements prothétiques donnant lieu à l’application du protocole
Les parties conviennent de se référer expressément au barème contractuel de traitement prothétique défini ci-dessous.
PHASE PRE OPERATOIRE
Couronne provisoire sur toutes dents sauf molaires
Coefficient 3
PHASE OPERATOIRE
1) Couronne métallique sur toutes dents
Coefficient 14
2) Couronne incrustation vestibulaire, couronne Richmond, sur toutes dents sauf molaires
Coefficient 20
3) Couronne céramo - métallique sur toutes dents sauf molaires
Coefficient 25
Ce barème pourra faire l’objet d’une réévaluation d’ordre technique pour tenir compte de l’évolution des techniques et de la nomenclature des actes professionnels sur
proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l’article 3 du préambule au protocole d’accord.
Article 5 : Barème de la prestation améliorée pour traitement prothétique (Sécurité sociale comprise)
PHASE PRE OPERATOIRE
Couronne provisoire sur toutes dents sauf molaires
Coefficient 3
PHASE OPERATOIRE
1) Couronne métallique sur toutes dents
Coefficient 14
2) Couronne incrustation vestibulaire, couronne Richmond, sur toutes dents sauf molaires
Coefficient 20
3) Couronne céramo - métallique sur toutes dents sauf molaires
Coefficient 25
Ce barème pourra faire l’objet d’une réévaluation d’ordre économique en fonction de l’évolution des prestations des mutuelles parties prenantes sur proposition de la
Commission paritaire nationale organisée par l’article 3 du préambule au protocole d’accord.
Article 6 : Engagement des parties
Les parties conviennent de se référer expressément aux barèmes contractuels de traitements prothétiques définis aux articles 3, 4 et 5.
Elles s’engagent à respecter les dispositions ci-après :
6.1 Engagement des chirurgiens - dentistes
Les honoraires du praticien devront correspondre à sa pratique tarifaire habituelle, dans le respect du réalisme économique.
La présente annexe s’applique aux traitements dont le montant des honoraires est inférieur à 150% de la valeur établie par le produit de la valeur du point (définie à
l’article 3) par le coefficient attaché au traitement (défini à l’article 4).
Cas particuliers :
• Le plafond d’honoraires attaché à la couronne métallique en particulier et en général à tous les traitements énoncés à l’article 4, est réputé limité de plein droit, par les
dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes.
• En cas de justification thérapeutique, précisée sur le devis/note d’honoraires (additif 2), le chirurgien-dentiste peut dépasser le plafond de 150 % ci-dessus défini.
• En cas d’exigence particulière du patient entraînant le dépassement du plafond de 150 %, le protocole ne pourra s’appliquer.
Le non-respect de ces dispositions entraînera l’exclusion du chirurgien-dentiste du protocole, après examen et avis de la Commission paritaire nationale organisée par
l’article 3 du protocole d’accord.
6.2 Engagement des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes
6.2.1 L’engagement de la mutuelle n’est réputé acquis qu’après production et acceptation du devis/note d’honoraires (additif 2).
En cas d’acceptation du devis, la mutuelle remboursera les traitements prothétiques énumérés à l’article 4 sur la base des montants plafonnés correspondant aux
coefficients définis à l’article 5, multipliés par la valeur du point indiquée à l’article 3.
Toutefois, l’engagement de la mutuelle est subordonné au respect des dispositions stipulées au paragraphe 6.1. Le paiement s’effectuera suivant la procédure décrite à
l’article 8.
6.2.2 La participation de la mutuelle intervient sous réserve que :
- les dispositions prévues par l’Assurance maladie pour l’obtention des prestations en nature Sécurité sociale aient été préalablement suivies,
- les dispositions du présent protocole aient été respectées.
48
Article 7 : Devis/Note d’honoraires et notification de décision
Le devis/note d’honoraires (additif 2) a été élaboré conjointement entre les parties signataires. Il s’agit d’un document contractuel.
7.1 Le chirurgien-dentiste doit :
• Etablir un devis/note d’honoraires. Ce devis doit être daté et signé par le praticien qui appose son cachet.
• Porter sur le devis l’intégralité des honoraires demandés en conformité avec les dispositions décrites à l’article 6.1.
• Remettre ce document au mutualiste.
7.2 La mutuelle doit :
• Instruire le devis/note d’honoraires pour notifier son accord. Elle peut refuser l’application du protocole - annexe I, lorsque le devis/note d’honoraires ne respecte pas
les clauses figurant à l’article 6-1.
• Notifier son accord en éditant une notification de décision indiquant :
- le montant des prestations Sécurité sociale et/ou mutuelle
- le reste à charge du mutualiste.
L’édition par la mutuelle d’une notification de décision vaut engagement de paiement de la part qui lui incombe, au chirurgien dentiste.
• Envoyer la notification de décision en 2 exemplaires au mutualiste.
7.3 Le mutualiste doit :
• Envoyer le devis/note d’honoraires qu’il a signé, à la section locale mutualiste pour solliciter un accord préalable de la prestation améliorée.
• Remettre au praticien la notification de décision reçue de la section locale mutualiste notifiant sa prise en charge ou non du traitement prothétique.
• Conserver un exemplaire de la notification de décision de la mutuelle.
• Renvoyer à la section locale mutualiste, à la fin du traitement, la notification de décision signée par le praticien et lui-même.
Article 8 : Paiement des honoraires
Les praticiens ayant adhéré au protocole, utilisent la procédure de "dispense d’avance de frais" qui est un moyen d’aide à l’accès et au financement du traitement
prothétique et s’inscrit dans le cadre de la prestation globale servie par la mutuelle.
Ce dispositif évite au mutualiste de faire l’avance du montant de la prise en charge (Sécurité sociale et/ou mutuelle).
Néanmoins, le patient mutualiste dispose du choix d’accepter ou de refuser la dispense d’avance de frais proposée par le praticien; dans ce dernier cas, le recueil explicite
de son intention doit figurer au devis note d’honoraires.
Le traitement prothétique achevé :
• Le mutualiste acquitte, le cas échéant, le reste à charge et la participation Sécurité sociale s’il n’est pas géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste.
• Le chirurgien dentiste et le mutualiste signent la notification de décision qui :
- atteste la fin des travaux,
- atteste le droit aux prestations pour le mutualiste,
- autorise le chirurgien dentiste à percevoir le montant des prestations Sécurité sociale et mutuelle à la place du mutualiste.
• Le mutualiste envoie à la section locale mutualiste cette notification de décision signée, accompagnée de la feuille de soins bucco-dentaire acquittée (s’il est géré en
Sécurité sociale par la section locale mutualiste) pour l’ordonnancement du paiement au chirurgien dentiste.
Article 9 : Date d’effet de l’annexe
Les dispositions énoncées dans la présente annexe prennent effet à compter du 1er janvier 2005.
Article 10 : Résiliation de l’annexe
Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l’échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de trois mois signifié par lettre recommandée avec
avis de réception.
Article 11 : Additifs
: Liste des mutuelles parties prenantes au protocole (préambule et annexe I).
: Modèle de devis/note d’honoraires pour traitements bucco-dentaires.
J.C. MICHEL
M DURANTON
Annexe III
Prévention Bucco-Dentaire
Au protocole d’accord MFP – CNSD concernant l’amélioration de l’accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre :
d'une part,
La Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro 443 577 739, dont
le siège social est sis 62, rue Jeanne d’Arc 75640 PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général
et d'autre part,
La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, 75017 PARIS, représentée par Monsieur JeanClaude Michel, en sa qualité de Président.
Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
Article 1 : Champ d’application
Les parties signataires conviennent d’une extension du protocole d’accord MFP-CNSD à titre expérimental, sous l’angle de la prévention et de l’intégration d’actes de
prévention.
Le dispositif ici instauré prévoit la généralisation, à compter du 1er janvier 2005 des actions prévues à l’article 4.1 de l’annexe III A et à l’évaluation à compter du 8 janvier
2005 dans les départements concernés, des actions prévues à l’article 4.1 de l’annexe III B, tout ceci à titre expérimental.
Il est ouvert à tous les praticiens ainsi qu'à tous les adhérents des mutuelles signataires du Protocole d’accord MFP-CNSD, parties prenantes à la présente annexe (additif
1).
La MFP et la CNSD souhaitent d’une part définir les modalités d’expérimentation initiale des actions engagées par les chirurgiens-dentistes et, d’autre part, fixer le cadre
général de leur partenariat dans la conduite, le suivi et l’évaluation de l’expérimentation.
Article 2 : Bénéficiaires
Le dispositif « Prévention bucco-dentaire » s’applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe (additif 1) et
justifiant de l’ouverture des droits :
- au titre du régime obligatoire d’assurance maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d’assuré social ou de l’attestation papier annexée à sa carte
d’Assurance maladie Vitale en cours de validité, qui précise ses droits de mutualiste (mutualiste géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste),
- au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d’adhérent en cours de validité (mutualiste non géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste).
En cas de difficulté par le praticien à déterminer l’existence des droits Sécurité sociale et/ou mutuelle, celui-ci devra se mettre directement en relation avec la section
locale d’Assurance maladie dont relève le mutualiste.
Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s’engagent à informer leurs adhérents de la signature du protocole dans le respect des règles déontologiques du
chirurgien-dentiste.
Article 3 : Chirurgiens - dentistes
3.1 Désignation
Les chirurgiens-dentistes concernés sont :
- les chirurgiens-dentistes libéraux en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l’ordre, conventionnés avec la Sécurité sociale qui ont adhéré aux dispositions du
protocole, qu’ils soient adhérents ou non à la CNSD.
3.2 Obligations
Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s’engage :
49
- à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l’hygiène dentaire,
- à utiliser les formulaires MFP négociés dans le cadre de cette annexe,
- à en respecter toutes les clauses.
Les honoraires du praticien doivent être conformes aux engagements figurant à l’article 5.
La Commission paritaire nationale, organisée par l’article 3 du préambule au protocole d’accord, est chargée du suivi et de l’évaluation des dispositions de la présente
annexe.
La non application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un praticien peut conduire la Commission paritaire nationale à l’exclure du champ
d’application de cet accord.
Annexe III - A
Examen Annuel de Prévention
Examen Femme Enceinte
Article 4 : Soins de prévention bucco–dentaire donnant lieu à l’application de la présente annexe
4.1 Les 2 actions de prévention visées par la présente annexe et applicables à compter du 1er janvier 2005 sont :
• Un examen de prévention pour tous les adhérents visant à encourager la prévention bucco - dentaire.
Celui-ci passe par la mise en oeuvre d’un carnet de suivi dentaire et s’inscrit dans l’optique d’une valorisation des actions prises en charge par le régime obligatoire et un
suivi annuel au-delà.
ème
• Un examen de prévention pour la femme enceinte entre le 3
et le 6ème mois de grossesse.
Cet examen permet de dépister les besoins de soins dentaires de ces patientes et de les informer des comportements nécessaires à la prévention des risques buccodentaires du jeune enfant.
4.2 Le contenu des actions de prévention bucco-dentaire :
• Examen annuel de prévention
L’examen annuel de prévention comprend :
- un entretien au sujet de l’état médical de l’adolescent,
- un examen clinique,
- des conseils en matière d’hygiène bucco-dentaire et alimentaire,
- des conseils sur l’apprentissage du brossage,
- des conseils sur les méfaits liés au tabac,
- de plus, une mise à jour du carnet de suivi bucco-dentaire du patient réalisé conjointement par la MFP et la CNSD complètera cet examen.
L’information des adhérents et leurs ayants droit ainsi que la diffusion du carnet de suivi dentaire seront assurées par les mutuelles parties prenantes.
• Prévention chez la femme enceinte
L’examen de prévention chez la femme enceinte comprend :
- un entretien médical,
- un examen clinique,
- des conseils en matière d’hygiène bucco-dentaire et alimentaire,
- une information sur les comportements nécessaires à la prévention des risques bucco-dentaires du jeune enfant (syndrome du biberon, contamination croisée mère
enfant, fluor, visite chez le chirurgien dentiste à l’âge de 3 ans).
Article 5 : Barème de la rémunération des examens de prévention annuel et femme enceinte
En contrepartie de l’engagement du chirurgien-dentiste, les mutuelles parties prenantes s’engagent à prendre en charge, en supplément du ticket modérateur, un montant
de 3 € en complément du tarif conventionnel en vigueur de la consultation, pour chacun de ces examens, réalisé au bénéfice de leurs adhérents.
Article 6 : Engagements des parties
6.1 Engagement des Chirurgiens - dentistes
Le chirurgien-dentiste signataire s’engage :
- à réaliser auprès des adhérents des mutuelles parties prenantes, les examens et soins énoncés et décrits à l’article 4 de la présente annexe,
- à promouvoir auprès des adhérents des mutuelles de la Fonction publique et leurs ayants droit, toutes les actions de prévention mises en oeuvre et financées par
l’Assurance maladie,
- à pratiquer un examen annuel de prévention pour les adhérents des mutuelles parties prenantes et leurs ayants droit, et pour la femme enceinte entre le 3ème et le
6ème mois de grossesse,
- à demander aux adhérents des mutuelles parties prenantes et à leurs ayants droit, la présentation de leur carnet de suivi dentaire afin d’en effectuer la mise à jour
(dates de visites et éventuellement soins effectués).
Le patient conserve le libre choix de son praticien et pourra demander tout document et information concernant son dossier.
Le chirurgien-dentiste signataire s’engage, pour chacun des examens visés à l’article 4, à remplir, lors de l’examen clinique de dépistage, une fiche d’observation clinique
qu’il joindra avec les radiographies au dossier de son patient.
Afin de permettre le suivi de son patient, le chirurgien-dentiste inscrit sur le carnet de suivi bucco-dentaire du patient, toutes informations relatives à son intervention.
6.2 Engagement des patients
Le patient s’engage contractuellement :
- à se rendre chez le chirurgien-dentiste de son choix pour l’examen annuel de prévention, et à se conformer aux soins et aux indications proposés,
- à présenter son carnet de suivi bucco-dentaire à chaque visite.
A l’issue de l’examen, le praticien remet à son patient, le coupon correspondant qu’il convient d’adresser dûment complété à la section locale mutualiste.
Ce coupon permet au patient d’obtenir le remboursement total de la dépense engagée soit :
- pour l’examen prévention, 20 € + 3 €,
ème
et le 6ème mois de grossesse, 20 € + 3 €.
- pour l’examen prévention de la femme enceinte entre le 3
Pour les adhérents non gérés en Sécurité sociale par la section locale d’assurance maladie, ce coupon permet d’obtenir le remboursement :
- pour l’examen prévention, du ticket modérateur + 3 €,
- pour l’examen prévention de la femme enceinte entre le 3ème et le 6ème mois de grossesse, du ticket modérateur + 3 €.
Article 8 : Information et évaluation
Une information sur le contenu de la présente annexe est organisée paritairement. Il en sera de même de son évaluation.
Les dispositions énoncées dans la présente annexe prennent effet à compter du 1er janvier 2005, et ce à titre expérimental jusqu’au 31 décembre 2005.
Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l’échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de 3 mois signifié par lettre recommandée avec avis
de réception.
Néanmoins les traitements en cours feront l’objet d’un suivi et seront pris en charge dans les conditions prévues à l’article 7 de la présente annexe.
Additif 1 : Liste des mutuelles parties prenantes à l’annexe III A
J.C. MICHEL
M DURANTON
50
Annexe III - B
Examen prévention maladie parodontale pour les 35-50 ans
Traitement préventif de la maladie parodontale
Article 4 : Soins de prévention bucco–dentaire donnant lieu à l’application de la présente annexe
4.1 Les 2 actions de prévention visées par la présente annexe font l’objet d’une expérimentation dans trois départements (l’AIN, l’AISNE et l’YONNE) et seront
soumises à une évaluation, à compter du 8 janvier 2005.
Sont concernés, les examens suivants :
• Un examen de prévention de la maladie parodontale chez les 35-50 ans.
Le but est de prévenir les infections bactériennes parodontales dont l’impact sur la santé n’est pas négligeable. L’objectif est de repérer les personnes à risque afin de leur
dispenser un traitement préventif et un suivi régulier.
• Un traitement préventif et curatif de la maladie parodontale chez les 35-50 ans.
Le but est de prévenir ou d’intercepter le développement de maladies parodontales grâce à un suivi régulier.
4.2 Le contenu des actions de prévention bucco-dentaire :
• Dépistage de la maladie parodontale
La stratégie de prévention de la maladie parodontale mise en place comprend :
- un examen clinique de dépistage de la maladie parodontale à effectuer pour les adhérents âgés de 35 à 50 ans comprenant un questionnaire détaillé destiné à
rechercher les patients à risques, une appréciation de l’hygiène bucco-dentaire (évaluation et contrôle de la plaque dentaire, recherche de facteurs de rétention de plaque
et caries, examens complémentaires éventuels : un bilan radiographique complétant le diagnostic (dépistage et recensement de la perte osseuse) et la délivrance de
conseils d’hygiène personnalisés.
• Traitement de la maladie parodontale La mise en place d’un traitement pour les patients présentant une maladie parodontale pouvant comprendre :
- des traitements préventifs (antiseptiques, choix et prise d’antibiotiques),
- des séances d’assainissement (détartrage, surfaçage radiculaire sous gingival),
- la délivrance de conseils personnalisés sur les soins à suivre (antiseptiques et prise d’antibiotiques),
- des examens complémentaires,
- un suivi personnalisé comprenant des visites régulières et des détartrages.
Article 5 : Barème de la rémunération des examens de prévention et du traitement préventif de la maladie parodontale
Les mutuelles parties prenantes s’engagent à prendre en charge l’examen de prévention de la maladie parodontale sur une base de 10 € en complément du tarif
conventionnel en vigueur de la consultation et en supplément du ticket modérateur.
Elles prévoient, pour les patients à risque de maladie parodontale, une prise en charge d’un forfait de 200 €. Le forfait comprend au moins une séance par mois pendant 6
mois ; ne sont pas inclus dans ce forfait les actes pris en charge par le régime obligatoire.
Les mutuelles parties prenantes s’engagent à gérer avec diligence et simplicité les procédures administratives d’adhésion et de prise en charge de ces traitements auprès
des chirurgiens-dentistes.
Article 6 : Engagements des parties
6.1 Engagement des Chirurgiens - Dentistes
Le chirurgien-dentiste signataire s’engage :
- à réaliser auprès des adhérents des mutuelles parties prenantes, les examens et soins énoncés et décrits à l’article 4 de la présente annexe,
- à promouvoir auprès des adhérents des mutuelles de la Fonction publique et leurs ayants droit, toutes les actions de prévention mises en œuvre et financées par
l’Assurance maladie,
- à demander aux adhérents des mutuelles parties prenantes et à leurs ayants droit, la présentation de leur carnet de suivi dentaire afin d’en effectuer la mise à jour
(dates de visites et éventuellement soins effectués),
- à mettre en œuvre une stratégie de prévention de la maladie parodontale chez les adhérents de 35 à 50 ans (dépistage précoce, traitements préventifs, séances
d’assainissement, suivi régulier).
Le patient conserve le libre choix de son praticien et pourra demander tout document et information concernant son dossier.
Le chirurgien-dentiste signataire s’engage pour chacun des examens visés à l’article 4 :
- à remplir, lors de l’examen clinique de dépistage, une fiche d’observation clinique qu’il joindra avec les radiographies au dossier de son patient,
- à lui fournir, le cas échéant, une information sur les possibilités de traitement et une proposition de traitement écrite.
Afin de permettre le suivi de son patient, le chirurgien-dentiste inscrit sur le carnet de suivi bucco-dentaire du patient, toutes informations relatives à son intervention.
6.2 Engagement des patients
Le patient s’engage contractuellement :
- à se rendre chez le chirurgien-dentiste de son choix pour l’examen annuel de prévention, et à se conformer aux soins et aux indications proposés,
- à suivre l’examen clinique de dépistage de la maladie parodontale et le cas échéant, à suivre l’examen complémentaire auprès du même chirurgien-dentiste, à
respecter scrupuleusement ses conseils, à se conformer au plan de traitement qui lui a été remis et à ses prises de rendez-vous,
- à présenter son carnet de suivi bucco-dentaire à chaque visite.
Suite au dépistage et dès lors qu’un traitement prophylactique s’avère nécessaire, le patient perd le bénéfice de la présente convention s’il décide de faire réaliser ses
soins par un chirurgien-dentiste non adhérent au protocole d’accord.
7.1 Examen de prévention
A l’issue de l’examen, le praticien remet à son patient, le coupon correspondant qu’il convient d’adresser dûment complété à la section locale mutualiste.
Ce coupon permet au patient d’obtenir le remboursement total de la dépense engagée soit 20 € + 10 €.
Pour les adhérents non gérés en Sécurité sociale par la section locale d’assurance maladie, ce coupon permet d’obtenir le remboursement du ticket modérateur + 10 €.
7.2 Traitement préventif de la maladie parodontale pour les 35 – 50 ans
Dans le cas où, le praticien décide de proposer à son patient un traitement préventif de la maladie parodontale, la prise en charge de la mutuelle à hauteur de 200 € est
conditionnée par la réception par le praticien, de l’accord adressé par la section locale mutualiste (coupon forfait prévention de la maladie parodontale).
Le praticien établit un devis informant le patient des traitements envisagés pendant 6 mois.
Ce dernier n’aura pas à faire l’avance des frais du forfait de 200 €.
A l’issue des 6 mois, le praticien communique à la section locale mutualiste, la feuille de soins et le coupon correspondant dûment complété.
Article 8 : Information et évaluation
Une information sur le contenu de la présente annexe est organisée paritairement. Il en sera de même de son évaluation.
Les dispositions énoncées dans la présente annexe qui sont à titre expérimental prennent effet à compter du 1er janvier 2005, pour finir le 31 décembre 2005.
Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l’échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de 3 mois signifié par lettre recommandée avec avis
de réception.
Néanmoins les traitements en cours feront l’objet d’un suivi et seront pris en charge dans les conditions prévues à l’article 7 de la présente annexe.
Additif 1 : Liste des mutuelles parties prenantes à l’annexe III-B.
J.C. MICHEL
M DURANTON
51
ANNEXE 7 - REGLEMENT FEDERAL POUR LA COUVERTURE DU RISQUE HOSPITALISATION
I - PRINCIPES GENERAUX
A - HOSPITALISATION DE COURTE DUREE AVEC ET SANS HEBERGEMENT
Sont visés par le règlement les séjours hospitaliers s'effectuant dans
les établissements de santé publics et privés dispensant des soins de
courte durée concernant des affections graves pendant leur phase
aiguë, y compris la psychiatrie ainsi que les services de soins palliatifs
(Code de la Santé Publique, article L 711-2 1°/a).
B - HOSPITALISATION POUR SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION
Sont également visés par le champ d'application du règlement, les
séjours hospitaliers s'effectuant dans les établissements de santé
publics et privés dispensant des soins de suite et de réadaptation
(Code de la Santé publique, article L 711-2 1°/b).
Entrent dans ce cadre les établissements suivants :
• Centres de convalescence,
• Centres de réadaptation,
• Centres de convalescence, cure et réadaptation,
• Maisons de repos,
• Maisons de convalescence,
• Maisons de repos et de convalescence,
• Maisons de régime,
• Maisons de repos pour mères et leurs enfants de moins de 18 mois,
• Maisons de réadaptation fonctionnelle, à l'exclusion de la
thalassothérapie,
• Centres de post cure pour malades mentaux,
• Centres de moyen séjour de cure médicale,
• Etablissements de lutte contre la tuberculose,
• Maisons d’enfants à caractère sanitaire temporaire,
• Pouponnières à caractère sanitaire,
• Maisons d’enfants à caractère sanitaire permanent,
• Centre de post-cure pour alcoolique,
• Centres " conventionnés " de soins spécialisés pour toxicomanes.
C - HOSPITALISATION A DOMICILE
Sont également visés par le champ d'application du règlement, les
structures dites d'hospitalisation à domicile permettant d'assurer au
domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et
nécessairement coordonnés (Code de la Santé Publique, article R 7122-1).
Article 2-2 - ETABLISSEMENTS DE SANTE ET SEJOURS NON VISES
Sont exclus du présent règlement, tous les séjours de longue durée,
notamment les séjours dans les établissements ou services ci-après :
• Centres de rééducation professionnelle,
• Etablissements ou sections de long séjour des établissements de
santé publics et privés participant au service public hospitalier (PSPH),
ou des établissements relevant de l'article 24 de l'Ordonnance n°96346 du 24 avril 1996,
• Sections de long séjour et de cure médicale pour personnes âgées,
• Hôpitaux thermaux ou sections thermales des établissements de
santé publics,
• IMP, IMPro, C.A.T, centres médico-pédagogiques.
Article 1-1 - CATEGORIES COUVERTES
Sont admis à bénéficier des dispositions du présent règlement fédéral
pour la couverture du risque hospitalisation dans les établissements
autres que ceux visés à l'article 2-2, accrédités ou en attente
d'accréditation par l'ANAES et nécessairement conventionnés avec les
organismes de Sécurité Sociale, les adhérents des Mutuelles fédérées
ainsi que leurs ayants-droit qu'ils soient gérés ou non pour la part du
régime obligatoire en section locale ministérielle ou en section locale
interministérielle.
Article 1-2 - RESEAU D’ETABLISSEMENTS
CONVENTIONNES AVEC LA MFP
Un réseau d’établissements conventionnés avec la Mutualité Fonction
Publique (MFP) est institué par voie d'accords conventionnels conclus
entre les Unions Départementales de la Mutualité et/ou la MFP avec :
• des établissements de santé qui outre les conditions indiquées à
l'article 1-1 répondent à un certain nombre de critères prédictifs de
la qualité globale au regard du service au patient ainsi qu'à des
conditions tarifaires,
• les praticiens qui y exercent.
Les établissements mutualistes ont vocation à participer au réseau
conventionné, sous réserve de s'inscrire dans les objectifs de qualité
du service et de maîtrise des coûts de la MFP.
Les personnes couvertes, telles que définies à l'article 1-1, admises
dans un établissement du réseau bénéficient de la dispense d'avance
des frais tels que définis à l’article 3.1 et sur les bases prévues à l’article
3-2 du présent règlement.
Article 1-3 - MODE DE VALIDATION DU RESEAU DEPARTEMENTAL
Abrogé (Décision du CA du 28 mai 2001).
Article 1-4 - LIBRE CHOIX
Les Mutuelles adhérentes à la MFP qui appliquent le règlement
fédéral pour la couverture du risque hospitalisation garantissent le
libre choix :
• des praticiens parmi ceux qui sont inscrits au tableau de l'Ordre des
médecins ;
• de l'établissement de santé à condition toutefois qu'il soit
conventionné avec les organismes de Sécurité Sociale.
Dans les établissements du réseau, le libre choix s’exerce parmi les
praticiens qui ont conclu une convention avec la MFP. Des dispositions
spécifiques à l’hospitalisation en urgence sont précisées à l’article 4.8
ci-dessous.
Article 1-5 - INFORMATION DES ADHERENTS SUR LES
ETABLISSEMENTS DU RESEAU D’ETABLISSEMENTS
CONVENTIONNES
Afin de pouvoir exercer un libre choix, les adhérents mutualistes ou
leurs ayants droits justiciables d'une hospitalisation ont accès à une
information régulièrement mise à jour sur l'état du réseau
d'établissements conventionnés.
II - CHAMP D'APPLICATION
III - FRAIS COUVERTS
Article 2-1 - ETABLISSEMENTS DE SANTE ET SEJOURS VISES
Le présent règlement vise les établissements de santé suivants
dispensant des soins de courte durée et/ou des soins de suite et de
réadaptation :
• Etablissements publics et privés participant au service public
hospitalier (PSPH).
• Etablissements privés relevant de l'article 24 de l'Ordonnance n° 96346 du 24 avril 1996.
• Etablissements sanitaires autres que ceux visés à l'article 24 de
l'Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 (hôpitaux militaires...).
Article 3-1 - FRAIS COUVERTS PAR LE REGLEMENT
Sont couverts par le présent règlement la part restant à la charge de
l'assuré après intervention du régime obligatoire, à savoir : ticket
modérateur (hors majorations), forfait journalier hospitalier,
honoraires au niveau négocié avec les médecins, supplément pour
chambre particulière au niveau négocié avec les établissements dans
la limite d'une participation forfaitaire, frais d'accompagnant et SMUR.
52
Article 3-2 - FRAIS COUVERTS DANS LES ETABLISSEMENTS
APPARTENANT AU RESEAU D'ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES
Etablissements visés à l’article 2-1
IV - REGLEMENT ET PRISE EN CHARGE
MUTUALISTE DES FRAIS ENGAGES
Ticket modérateur restant à la charge de l'assuré (à l’exception de la
majoration de la participation de l’assuré prévue à l’article L. 162-5-3
du code de la sécurité sociale).
(Frais de structures et de soins, SMUR).
Frais d'honoraires médicaux des médecins exerçant en cliniques
privées :
Pour les médecins du secteur I et les médecins du secteur II
conventionnés avec la MFP, le ticket modérateur est pris en charge
intégralement (à l’exception de la majoration de la participation de
l’assuré prévue à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) ainsi
que les dépassements d’honoraires au niveau négocié (à l’exception
des dépassements facturés hors parcours de soins coordonnés).
Frais de séjour hospitalier :
Dans un établissement du réseau, la "prestation de séjour hospitalier"
(PSH) garantit à l’adhérent la prise en charge :
• du forfait journalier hospitalier à sa tarification réglementaire,
• du supplément pour chambre particulière à hauteur du tarif négocié
dans la limite de la prestation de séjour hospitalier imputée du
montant du FJH.
Cas particulier :
• Pour les séjours exonérés du FJH : la prestation pour supplément en
chambre particulière est égale à la PSH imputée de la valeur
réglementaire du FJH. La participation est servie à hauteur du tarif
négocié dans la limite de la prestation pour chambre particulière.
Prestation de chambre particulière en maternité :
Dans un établissement du réseau et pour les séjours hospitaliers
relevant du risque maternité, le présent règlement fixe une prestation
pour la couverture du supplément de chambre particulière. La
participation est servie à hauteur du tarif négocié dans la limite de la
prestation chambre particulière.
Frais d'accompagnant :
Les frais d’accompagnant en hospitalisation, facturés par
l’établissement, d’un enfant de moins de 10 ans ou d’un enfant
handicapé de moins de 20 ans sont pris en charge intégralement à
hauteur du tarif négocié.
I - REGLEMENT DES FRAIS ENGAGES
Article 4-1 - PROCEDURE DE DISPENSE D’AVANCE DES FRAIS
Lorsque l'adhérent mutualiste fréquente un établissement de santé
du réseau, il bénéficie de la dispense d'avance des frais.
L'établissement et les praticiens conventionnés sont réglés
directement par la mutuelle.
Article 4-2 -: PROCEDURE DE REGLEMENT DIRECT
PAR LE MUTUALISTE
Lorsque l'adhérent mutualiste fréquente un établissement hors
réseau, il règle directement à l’établissement les frais non couverts par
le régime obligatoire, à savoir :
• Ticket modérateur des frais de structure et de soins, et des
honoraires,
• Suppléments pour chambre particulière,
• Frais d'accompagnant éventuels,
• Forfait journalier hospitalier,
• Suppléments d'honoraires,
• Frais personnels.
Article 4-3 - DUREE DE SEJOUR
La prise en charge mutualiste est limitée à la durée de séjour admise
par le régime obligatoire.
II - PRISE EN CHARGE MUTUALISTE
Article 4-4 - ETABLISSEMENTS APPARTENANT AU RESEAU
D’ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES
Dans les établissements du réseau, ce sont, en ce qui concerne les
honoraires médicaux, les tarifs négociés qui constituent le plafond de
remboursement et, en ce qui concerne les frais d'hébergement, le tarif
négocié ou le niveau de participation forfaitaire dans les conditions
fixées à l'article 3-2.
Article 4-5 - ETABLISSEMENTS HORS RESEAU CONVENTIONNE
Dans les établissements hors réseau, l'adhérent qui devra avoir réglé
préalablement l'établissement pour tous les frais non couverts par le
régime obligatoire, sera remboursé conformément aux conditions
fixées à l'article 3-3.
Article 3-3 - FRAIS COUVERTS DANS LES ETABLISSEMENTS HORS
RESEAU CONVENTIONNE
Etablissements de santé visés à l’article 2-1
III - DISPOSITIONS PARTICULIERES DE PRISE EN
CHARGE DES FRAIS ENGAGES
Ticket modérateur restant à la charge de l'assuré (à l’exception de la
majoration de la participation de l’assuré prévue à l’article L. 162-5-3
du code de la sécurité sociale).
(Frais de structures et de soins et SMUR).
Article 4-6 - FREQUENTATION D'UN ETABLISSEMENT AUTRE QUE
LE PLUS PROCHE
Abrogé (Décision du CA du 19/12/2005).
Article 4-7 - SEJOURS CONSECUTIFS A UN ACCIDENT
Les hospitalisations consécutives à un accident de droit commun,
sportif ou scolaire, seront prises en charge, sans préjudice de la
récupération des sommes auprès des tiers responsables.
Lorsque l'hospitalisation est consécutive à un accident de service, ou
un accident du travail, ou à une maladie professionnelle, reconnue par
l'Administration ou par la Caisse Primaire, le présent règlement ne
s'applique qu'aux frais non remboursables par la Sécurité Sociale, sans
préjudice de la récupération des sommes engagées par la mutuelle,
auprès des tiers responsables.
Frais d'honoraires médicaux des médecins libéraux exerçant dans
les cliniques privées :
le ticket modérateur est pris en charge intégralement (à l’exception
de la majoration de la participation de l’assuré prévue à l’article L. 1625-3 du code de la sécurité sociale).
Forfait journalier hospitalier :
dans les conditions statutaires de chaque mutuelle.
Frais de suppléments pour chambre particulière :
dans la limite d'un forfait départemental.
Article 4-8 - HOSPITALISATION EN URGENCE
L’adhérent hospitalisé en urgence sans pouvoir choisir
l’établissement d’accueil sera garanti d’un remboursement du
supplément pour chambre particulière, à hauteur des frais qu’il aura
engagés et dans la limite du niveau de participation forfaitaire du lieu
d’accueil prévu pour les établissements conventionnés avec la MFP,
que l’établissement soit ou non conventionné avec la MFP, sans pour
autant appliquer la délégation de paiement.
Frais d'accompagnant :
dans la limite d'un forfait national.
Article 3-4 - FRAIS EXLUS DU RFH
Les honoraires dus à l’activité libérale des praticiens hospitaliers
exerçant au sein des hôpitaux publics ne rentrent pas dans le champ
d’application du RFH.
53
Article 5-3 - CONDITION D’APPLICATION DU REGLEMENT
FEDERAL HOPSITALISATION
L’application du présent règlement peut être éventuellement
suspendue par décision du Conseil d’administration, en cas de
modifications substantielles des modalités de prise en charge de
l’assurance maladie liées notamment à la mise en œuvre de la
tarification à l’activité des établissements de santé et de la
classification commune des actes médicaux et plus généralement de
toutes modifications législatives et réglementaire issues de la loi du
13 août 2004 et de la convention médicale du 12 janvier 2005.
TITRE V - MESURES D'APPLICATION
Article 5-1 - DATE D'ENTREE EN VIGUEUR DU REGLEMENT
Le présent règlement est applicable au 1er janvier 2006. Il se substitue
à celui adopté par l'Assemblée Générale du 15 décembre 1994.
Article 5-2 - INTERPRETATION DU REGLEMENT FEDERAL
HOSPITALISATION
Toutes difficultés d'interprétation ou de mise en œuvre du présent
règlement sont soumises au Bureau Fédéral de la MFP.
ANNEXE 8 – GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE EN CAS D’INCAPACITE
TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL
CONDITIONS GENERALES
Dérogations
- Le membre participant, qui justifie de l’appartenance à une
mutuelle, à une compagnie d’assurances ou à un organisme de
prévoyance ayant couvert ce même risque dans les mêmes
conditions (attestation mentionnant les garanties dont le membre
participant était bénéficiaire), pourra bénéficier d’une exonération
de stage, à condition que la radiation de l’ancien contrat et son
inscription au présent contrat soient simultanées.
- Le membre participant qui justifie de son adhésion à la Mutuelle
dans les dix huit mois suivant son recrutement par l'Administration
(attestation ou arrêté à fournir), pourra bénéficier d’une exonération
de stage.
- Le membre participant en Congé Longue Maladie (CLM) ou en
Congé Longue Durée (CLD) et dont l’affection est survenue durant la
période de stage. Dans ces conditions, l’indemnisation débute à
compter du 13ème mois après une période de franchise de 12 mois.
La garantie Maintien de salaire en cas d’ITT a pour objet le versement
de prestations en cas d’Incapacité Temporaire Totale de Travail. Elle est
liée à l’offre santé.
Article 1 – DEFINITION DE LA GARANTIE
La mutuelle garantit le versement au membre participant
d'indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire totale de
travail survenant en cours d’adhésion à la garantie. Est considéré
comme atteint d'incapacité temporaire totale de travail le membre
participant qui, à la suite d'une maladie ou d'un accident survenu en
cours d'adhésion à la garantie et le mettant dans l'incapacité
temporaire totale de travailler, perçoit à ce titre des prestations de son
employeur, du régime général d'assurance maladie de la Sécurité
Sociale ou de tout autre organisme.
Article 6 – CESSATION DE LA GARANTIE
La garantie cesse de produire ses effets :
• Lorsque le membre participant perd la qualité de membre
participant de la mutuelle, pour cause de radiation, démission ou
exclusion.
• Lorsque le membre participant ne remplit plus les conditions de
l’article 2 des présentes conditions générales.
• En cas de cessation d'activité pour les membres participants :
- placés en position de disponibilité au sens des articles 51 et 52 de la
loi 84-16 du 11 janvier 1984 et du titre V du décret 80-83 du 17 janvier
1986, de l'article 72 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 et des articles
18 à 26 du décret n° 86-68 du 13 janvier 1986,
- en cas de congé parental,
- admis à faire valoir leurs droits à la retraite,
* Au décès du membre participant.
Article 2 – POPULATION ASSURABLE
Bénéficient de la garantie, les membres participants de la Mutuelle,
qui remplissent les conditions d’adhésion définies au paragraphe
"CONDITIONS D’ADHESION", et appartenant notamment à une des
catégories de personnels suivantes :
• les fonctionnaires et agents titulaires, stagiaires ou non titulaires
relevant de l’Etat,
• les agents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL ou détachés
d’une administration d’Etat,
• les agents titulaires, stagiaires ou non titulaires affiliés au régime
général de la Sécurité Sociale et à l’IRCANTEC.
• les élèves des écoles de l’administration Territoriales et de l’état
(Elèves Gardiens de la paix, Commissaires, Officiers, élèves des IRA,
des CFNPLT….).
La cessation de la garantie est de convention expresse fixée au jour de
l'événement, la cotisation étant due jusqu'à la fin du mois en cours.
Article 3 – CONDITIONS D’ADHESION A LA GARANTIE
L’adhésion à la garantie est obligatoire pour tous les membres
participants en activité de service dès leur adhésion à la mutuelle à
condition qu’ils ne soient pas en arrêt de travail pour des raisons
médicales (le congé maternité n’est pas considéré comme arrêt de
travail pour raison médicale).
Article 7 – BASE DE GARANTIE
I – Définition de la base de garantie
La base de garantie est définie pour l’année N par référence au salaire
de base annuel brut ou traitement annuel brut arrêté au 1er juillet de
l’année précédente N-1.
Le traitement annuel brut considéré est donnée par la formule
suivante : (IT x VP) + ISSP ou Prime de rendement ou Prime de feu.
IT : représentant l'indice nouveau majoré + NBI du membre
participant au 1er juillet N-1.
VP : représentant la valeur du point indice au 1er juillet N-1.
Article 4 – PRISE D’EFFET DE LA GARANTIE
La garantie prend effet, sous réserve du paiement de la cotisation, à la
même date que l’adhésion à la mutuelle. Si lors de son adhésion à la
mutuelle, le membre participant est en arrêt de travail pour des
raisons médicales, l’adhésion à la garantie prendra effet à la date de
reprise d’activité. En cas de défaut de paiement de la cotisation, la
date de prise d'effet de la garantie est reportée à la date effective du
paiement de la cotisation.
Pour les membres participants ne percevant pas un traitement
indiciaire à taux plein, la base de garantie est définie par référence à la
part de traitement de base mensuel réellement perçue du mois de
juillet de l’année N-1.Pour les membres participants ne percevant pas
un traitement indiciaire, la base de garantie est définie par référence
au salaire de base mensuel du mois de juillet N-1.
Article 5 – PERIODE DE STAGE
La garantie prend effet à l’issue d’une période de stage de 12 mois
suivant la date d’effet de l’adhésion à la garantie. Aucun sinistre
survenant pendant cette période ne sera garanti.
54
l. d'usage de stupéfiants,
m. de cataclysmes tels que tremblement de terre, éruption
volcanique, raz de marée,
n. d'accidents dont est victime l'assure alors qu'il se trouve en état
d'alcoolémie, constate par l’autorité compétente.
II - Modalités de révision de la base de garantie
Afin de procéder à la révision annuelle de la base de garantie, telle
qu’elle est prévue au paragraphe ci-dessus, il est demandé aux
membres participants de produire chaque année avant le 15
septembre maximum les justificatifs nécessaires à la révision de la
base de garantie pour l’année suivante (justificatif " certifié conforme
" du traitement indiciaire brut ou du salaire de base brut du mois de
juillet de référence). A défaut de réponse du membre participant dans
le délai imparti, la mutuelle appliquera automatiquement une
majoration de 5 % sur la base de garantie de l’année en cours et ce
pour toute l’année suivante.
Article 10 – PRESCRIPTION
mutualité, toutes les actions sont prescrites par deux ans à compter
de l’évènement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur
le risque couru, du fait de l’adhérent, que du jour où la mutuelle
en a eu connaissance,
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en
ont eu connaissance s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorés jusque là.
La prescription peut être interrompue selon les dispositions telles
prévues à l’article L. 221-12 du code de la mutualité.
Article 8 – COTISATION DUE AU TITRE DE LA GARANTIE
I. Détermination de la cotisation
La garantie est consentie moyennant le paiement d'une cotisation
annuelle exprimée en pourcentage de la base de garantie, telle que
définie à l’article 7 des présentes conditions générales.
II. Modalités de paiement de la cotisation
Le membre participant s’engage au paiement de la cotisation
afférente à la garantie telle qu’elle figure aux conditions particulières.
Le montant de cette cotisation est intégré dans la cotisation
mutualiste globale et est payable selon les modalités visées à l’article
10 du règlement mutualiste. L’adhésion des personnes de 50 ans et
plus à cette garantie entraînera l’application de l’article 11 du
règlement mutualiste.
III. Non paiement de la cotisation
En application des dispositions de l’article L. 221-7 et L. 221-8 du code
de la mutualité, à défaut de paiement d’une cotisation dans les 10
jours de son échéance, la garantie peut être suspendue 30 jours après
la mise en demeure du membre participant. La mutuelle a le droit de
résilier ses garanties 10 jours après expiration du délai de 30 jours
prévu par l’alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre
participant est informé qu’à expiration du délai de 40 jours, le défaut
de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation
des garanties.
IV. Révision de la cotisation
La cotisation peut être révisée en cours d’année en fonction des
résultats techniques de la garantie. La cotisation est fixée hors taxe,
elle pourra également être révisée en cas de modification du régime
fiscal qui lui est applicable.
Article 11 - OMISSION ET FAUSSE DECLARATION
I. Omission
l’article L. 221-15 du code de la mutualité. Si la constatation a lieu
II. Fausse déclaration
est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle par
le membre participant lorsque cette réticence ou cette fausse
influence sur la réalisation du risque.
III. Fraude
remboursement, le conseil d’administration peut prononcer la
dans les Statuts.
Article 9 – RISQUES EXCLUS DE LA GARANTIE
Ne sont pas garanties par la Mutuelle et ne donnent lieu a aucun
paiement les conséquences des évènements suivants :
a. l’exclusion du membre participant de l'exercice de ses fonctions,
b. un accident de la circulation, ou tout autre accident pour lequel la
responsabilité d'un tiers est engagée,
c. de faits de guerres étrangères lorsque la France est partie
belligérante,
d. de guerre civile ou étrangère, d'attentat, d'acte de terrorisme,
d'émeute, d'insurrection, quel que soit le lieu ou se déroulent ces
événements et quels qu'en soient les protagonistes, des lors que
l'assure y prend une part active,
e. du fait intentionnellement cause ou provoque par l'assure,
f. de tentative de suicide, mutilation, blessures, refus de se soigner au
sens du code de la sécurité sociale,
g. des effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement de
chaleur, d'irradiation provenant de la transmutation de noyaux
d'atome,
h. de démonstrations, raids, acrobaties, paris, tentatives de records,
i. de vols sur appareils non munis d'un certificat de navigabilité ou
pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence
valide,
j. de vols sur ailes volantes, ULM, parapente, parachute ascensionnel,
saut a l’élastique, sports extrêmes,
k. d'activités sportives ou de loisirs pratiqués dans le non-respect de
la réglementation, des règles, consignes et recommandations de
sécurité, de prudence élémentaire ou pratiquées au moyen d'un
matériel non conforme à l'usage qui en est fait ou pratiquées a titre
professionnel,
Article 12 – CHANGEMENT DE SITUATION EN COURS DE GARANTIE
Le membre participant doit aviser sans délai la mutuelle de tout
changement intervenant dans sa situation susceptible d'avoir une
incidence sur le bénéfice de la garantie, et ce même en cas d'effet
pécuniaire rétroactif. Le membre participant devra produire à cet effet
toutes pièces justificatives. Il s'engage à rembourser spontanément à
la mutuelle toutes les sommes perçues à tort - qu’elles aient fait ou
non l’objet de rappels - se rapportant aux périodes pendant
lesquelles des prestations lui auront été versées au titre de la
garantie.
Article 13 – CONTRÔLE MEDICAL
La mutuelle se réserve le droit de soumettre à visite médicale tout
membre participant, qui formule une demande ou bénéficie de
prestations pour vérifier la réalité du sinistre et la validité de la
déclaration faite par le membre participant lors de l’adhésion à la
garantie. Si le résultat de l'examen est contesté par le médecin du
membre participant, les deux médecins font appel à un troisième
praticien pour les départager. A défaut d'entente sur la désignation de
ce dernier, ce choix sera fait, à la diligence de la mutuelle, par le
Président du tribunal de Grande Instance du département dans le
ressort duquel se trouve le domicile du membre participant.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin. Ceux du tiers
arbitre, ainsi que les frais que comporte l'exercice de sa mission, sont
à la charge de la mutuelle, si le troisième praticien infirme le résultat
de l'examen pratiqué par son médecin, ils sont à la charge du membre
55
participant dans le cas contraire. Si le membre participant se refuse à
un contrôle médical ou s'il ne peut être joint par défaut de notification
de changement d'adresse, la garantie est suspendue à son égard
après envoi d'une mise en demeure adressée au dernier domicile
connu figurant au dossier du membre participant.
et
• le traitement net y compris l’ISSP ou la prime de feu ou prime de
rendement, que le membre participant continue à percevoir de son
administration, ou pour les non titulaires le traitement net y compris
l’ISSP ou la prime de feu, ou la prime de rendement, que le membre
participant continue à percevoir de son employeur,
• les prestations en espèces servies par la Sécurité Sociale au titre de
l'assurance maladie,
• les prestations servies par tous autres organismes.
Ces éléments étant appréciés par référence à la période
d'interruption de travail à indemniser.
Si le bénéficiaire ne perçoit pas d'indemnisation pour invalidité et est
reconnu en état d'incapacité temporaire totale de travail, la garantie
n'est due que sous réserve :
• que le contrat de travail n'a pas été rompu pour des raisons autres
que celles qui ont donné lieu à prestations au titre du contrat,
• que l’agent de droit privé a épuisé ses droits au titre de la convention
collective ou de l'accord d'entreprise dont il bénéficie par ailleurs.
L'indemnité journalière est calculée en 30ème de mois, tous les mois
étant réputés être de 30 jours.
Article 14 - SUBROGATION
La mutuelle est subrogée dans les droits et actions des membres
participants, des bénéficiaires ou des ayants droit contre le tiers
responsable, dans les conditions et limites fixées à l'article L. 224-9 du
code de la mutualité, que la responsabilité soit entière ou qu’elle soit
partagée.
Article 15 - RECLAMATION - MEDIATION
Les réclamations relatives à l'information, à l'exercice ou au
dénouement de la garantie maintien de salaire en cas d’ITT, sont
examinées et réglées dans les conditions de l’article 19 du règlement
intérieur.
Règle de cumul :
Le montant des indemnités versées par la mutuelle, augmenté des
prestations versées par l'employeur et de toute autre indemnité
statutaire ou réglementaire, ne peut excéder 100 % du salaire ou
traitement net d'activité évalués à la date d'arrêt de travail y compris
l’ISPP ou la prime de feu, ou la prime de rendement. En cas de
dépassement de cette limite, les indemnités versées par la mutuelle
sont réduites à due concurrence de ce montant.
Article 16 – POINT DE DEPART ET DUREE DU SERVICE
DE LA PRESTATION
I. Sous réserve de l'application des dispositions visées à l’article 5 PERIODE DE STAGE, la prestation est servie :
- dès que les indemnités versées par l'employeur en application du
Statut de la Fonction Publique d'Etat ou Territoriale ne garantissent
plus le maintien du traitement indiciaire net, y compris l’ISSP ou la
prime de feu, ou la prime de rendement
- pour les membres participants qui relèvent du régime général de la
Sécurité Sociale, la prestation est servie dès le 1er jour de la perte de
la rémunération subie par le membre participant du fait de son
incapacité de travail.
La décision d'ouverture des droits aux prestations est subordonnée
aux résultats du contrôle médical, tel qu'il est prévu à l’article 13 CONTROLE MEDICAL.
Article 18 – TERME DU VERSEMENT DE LA PRESTATION GARANTIE
• La reprise d'activité, même partielle du membre participant,
• La fin de l'indemnisation par l'employeur au titre du statut de la
Fonction Publique ou par l'assurance maladie au titre du régime
général de la Sécurité Sociale,
• En cas de résultat défavorable d’un contrôle médical effectué par la
mutuelle,
• La liquidation d'une pension d'invalidité par le régime de base du
membre participant,
• La date de prise en charge par l’organisme liquidateur au titre de la
retraite pour invalidité pour les agents titulaires,
• La liquidation de la pension de retraite,
• Le décès du membre participant,
• L’épuisement des 1080 indemnités journalières dans les conditions
visées à l’article 16 des présentes conditions générales.
II. La prestation est servie sous forme d’indemnités journalières dès
que les conditions définies au I. du présent article sont remplies. Au
titre de cette garantie, et que les interruptions de travail soient
continues ou discontinues, les périodes indemnisées se cumulent
dans la limite de 1080 indemnités journalières. Toutefois après
épuisement de ces 1080 indemnités et en cas de reprise continue
d’au moins deux mois de son activité professionnelle, le membre
participant pourra prétendre au titre de cette même garantie à une
seconde prise en charge pour 1080 indemnités journalières. Mais
dans tous les cas, l’indemnisation est limitée à deux périodes de 1080
jours au maximum pour toute la durée d’affiliation du membre
participant à la mutuelle. Le versement des prestations cesse dès la
reprise d’une activité même partielle.
Dispositions particulières :
Lorsque la perte de rémunération porte uniquement sur l’ISSP, la
prime de feu, la prime de rendement, les indemnités journalières
versées à ce titre ne sont pas prise en compte pour déterminer la
limite des 1 080 indemnités journalières.
En cas de mise en disponibilité d’office pour raison de santé, la
prestation cesse au 1 080ème jour d’interruption de travail incluant
les arrêts au titre de la maladie ordinaire, du congé de longue maladie
et du congé de longue durée, y compris les périodes prises en charge
à 100 % par l’employeur.
Article 19 – REVALORISATION DES PRESTATIONS
En cours de service, les prestations sont revalorisées en fonction de
l’évolution de la valeur du point d’indice de la Fonction Publique.
Article 20 – MAINTIEN DES PRESTATIONS
En cas de résiliation du contrat, le service des prestations en cours est
maintenu au niveau atteint à la date d’effet de la résiliation, jusqu'au
terme prévu pour chaque garantie.
Article 21 – FORCLUSION
Toute demande de paiement de prestation doit être adressée à la
Mutuelle au plus tard six mois après la date à laquelle le membre
participant est amené à subir un préjudice financier. Passé ce délai, le
paiement des prestations n'interviendra que pour les sommes dues à
compter de la date de réception de la demande, sauf dérogation
validée par le conseil d’administration (cas de force majeure).
Article 22 – PIECES A PRODUIRE EN CAS DE SINISTRE
Lors de la demande initiale d’indemnisation :
• une demande d'indemnisation établie sur l'imprimé prévu à cet
effet,
• tout document de caractère administratif (arrêtés - décisions)
indiquant notamment la nature et la durée de l'interruption de
travail ainsi que les périodes à plein traitement, demi-traitement,
sans traitement, ou autre,
Article 17 – MONTANT DE LA PRESTATION GARANTIE
La mutuelle garantit le versement d'indemnités journalières d'un
montant unitaire égal à la 360ème partie de la différence entre :
• le salaire ou le traitement brut tel que défini dans l’article 7 " base de
garantie ", que percevrait le membre participant s'il était en activité de
service, diminué des cotisations sociales obligatoires,
56
• les bulletins de salaire ou les décomptes de la Sécurité Sociale et les
décomptes de paiement d'indemnités servies par tout autre
organisme, afférents à la période indemnisée,
• le dernier bulletin de salaire indiquant l'indice brut et le montant du
plein traitement.
Catégorie socio-professionnelle
Taux pour une adhésion
Fonctionnaires de la Police nationale
percevant l'Indemnité de Sujétion Spéciale Police (ISSP)
0,50%
Personnels administratifs,scientifiques
et techniques de la Police nationale
0,55%
Adjoints de Sécurité / Cadets de la République
0,55%
Ouvriers d'Etat
0,55%
Fonctionnaires des Corps de la Sécurité Civile
0,55%
Sapeurs Pompiers Professionnels
0,55%
Personnels Administratifs et Techniques des SDIS
0,55%
Fonctionnaires des Préfectures
0,55%
Article 1 - Montant maximum de la prestation garantie
La prestation servie est limitée à 50 % de la base de garantie telle que
définie à l’article 7 des conditions générales. Cette limitation s’entend
hors ISSP, prime de feu, prime de rendement.
Agents des Conseils Généraux et Régionaux
0,55%
Policiers Municipaux
0,55%
Agents des Collectivités Locales
0,83%
Article 2 - Montant du plafond de la base de garantie
La base de garantie visée aux conditions générales est plafonnée à :
(Mairies, Gardes Champêtres,Agents de Surveillance et inspecteurs de Sécurité de la Ville de Paris)
En cas de prolongation d’indemnisation :
• tout document de caractère administratif (arrêtés - décisions)
indiquant la nature et la durée de la prolongation d'interruption de
travail ainsi que les périodes à plein traitement, demi-traitement,
sans traitement ou autre,
• les bulletins de salaire ou les décomptes de la Sécurité Sociale et les
décomptes de paiement d'indemnités servies par tout autre
organisme, afférents à la période indemnisée.
CONDITIONS PARTICULIERES
Autres fonctionnaires
(indice INM 820 + NBI 40) x la valeur du point au 1er juillet 2009.
0,83%
Article 4 - Valeur du Point Indice retenue pour le calcul de la base
de garantie
La valeur du point indice de la Fonction Publique servant au calcul de
la base de garantie pour l’exercice 2010 correspond à la valeur au 1er
juillet 2009.
Article 3 - Cotisation
La garantie est consentie moyennant une cotisation calculée en
pourcentage de la base de garantie telle que définie à l’article 7 des
conditions générales.
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ANNEXE 9 - GARANTIE MAINTIEN DES PRIMES ET INDEMNITES
DES FONCTIONS PUBLIQUES TERRITORIALE ET DE L’ETAT
CONDITIONS GENERALES
-
est en position d’arrêt de travail pour raison médicale ou d’accident,
est en disponibilité d’office, ou suspendu de ses fonctions,
est en mi-temps thérapeutique ou en poste aménagé,
est en arrêt de travail pendant la période de deux mois précédent la
date de modification,
- n'est pas à jour de ses cotisations.
1 - DISPOSITIONS GENERALES
Article 1 - Objet de la garantie
La Garantie maintien des Primes et Indemnités est une garantie à
adhésion facultative. Elle a pour objet de garantir aux membres
participants qui relèvent des Fonctions Publiques territoriale et de
l’état, les primes et indemnités versées par l’employeur, lorsque le
membre participant se trouve dans l’incapacité temporaire totale
d’exercer sa fonction pour cause de maladie ou d’accident de la vie
privée.
II - Modalités de modification du contrat
La modification du contrat s’effectue par la transmission d’une
demande de modification dûment complétée, datée et signée,
accompagnée des justificatifs suivants :
- bulletin de salaire,
- arrêté de changement de situation administrative, le cas échéant.
Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte par la mutuelle.
Article 2 - Conditions et modalités d’adhésion
Cette garantie est réservée aux membres participants définis à
l’article 1 des présentes conditions générales, en activité, à jour de
leurs cotisations.
Le membre participant qui souscrit à ce contrat ne doit pas être :
- en position d’arrêt de travail pour raison médicale ou d’accident,
- en disponibilité d’office, ni suspendu de ses fonctions,
- en mi-temps thérapeutique ou en poste aménagé,
- ne pas avoir été en arrêt de travail pendant la période de deux mois
précédant la date de souscription.
Le membre participant, devra, lors de la modification de la présente
garantie, établir une attestation sur l’honneur indiquant le nouveau
montant global annuel des primes qu’il souhaite garantir.
III - Prise d’effet de la modification
La modification prend effet, après acceptation par la mutuelle, au 1er
jour du mois suivant la réception de la demande de modification,
accompagnée des justificatifs demandés tels que précisés ci-dessus.
L’acceptation de la modification par la mutuelle sera notifiée par
courrier qui précisera :
- la date de prise d’effet de la modification,
- la date de prise d’effet de la garantie,
- le niveau de la garantie,
- les primes garanties,
- le montant des cotisations.
Le membre participant qui souscrit à cette garantie doit transmettre
un dossier d'adhésion comprenant :
- la demande d'adhésion " Garantie maintien des Primes et
Indemnités" disponible auprès des services de la mutuelle
- une copie du bulletin de salaire (ou attestation de l’employeur) sur
laquelle apparaît le nom et le montant brut de la (ou des) prime(s)
garantie(s).
IV. Prise d’effet des garanties suite à modification
Les garanties prennent effet à l’issue d’une période de stage de six
mois pendant laquelle le membre participant ne pourra prétendre à
aucune prestation.
Toutefois, le stage ne s’applique pas lorsque la modification est
consécutive à :
- un rajout de la (ou des) prime(s) ou à une revalorisation de la (ou des)
prime(s) souscrite(s) faisant suite à un changement de situation
administrative (mutation, changement de grade, changement de
corps),
et
- que la demande est effectuée auprès de la mutuelle dans un délai de
trois mois à compter desdits évènements accompagnée des
justificatifs (mutation, bulletin de salaire, attestation employeur).
Si les deux conditions cumulatives précitées ci-dessus sont remplies,
le rajout ou la modification est accepté(e) sans application de délai de
stage.
Le membre participant, devra, lors de la souscription à la présente
garantie, établir une attestation sur l’honneur indiquant le montant
global annuel des primes qu’il souhaite garantir.
Article 3 - Prise d’effet de l’adhésion
L’adhésion prend effet, après acceptation par la mutuelle, au 1er jour
du mois suivant la réception du dossier d’adhésion dûment complété
et signé, accompagné des justificatifs demandés à l’article 2 des
présentes conditions générales. L’acceptation de l’adhésion par la
mutuelle sera notifiée par courrier qui précisera : la date de prise
d’effet de l’adhésion, la date de prise d’effet des différentes garanties,
le niveau des garanties, les primes garanties, le montant des
cotisations.
Article 4 - Renouvellement
A compter de la date de prise d’effet de l’adhésion, celle-ci se poursuit
jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.
L’adhésion se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier
de chaque année.
Article 6 - Terme du contrat
Le contrat prend fin au premier jour du mois qui suit :
- la date d’admission à la retraite ou mise à la retraite pour invalidité,
- la date de mise en invalidité,
- la date d’exclusion de fonctions,
- en cas de mise en disponibilité pour raisons personnelles ou de
congé parental,
- la date où Le membre participant perd la qualité de membre
participant de la mutuelle pour cause de démission, radiation ou
exclusion,
- la date où le membre participant n’est plus agent de la Fonction
Publique
- à la date du décès.
Article 5 - Modification du contrat
I - Conditions ouvrant droit à la modification du contrat
La modification concernant le niveau de garantie fait suite :
- à la valorisation des montants des primes souscrites,
- au rajout de nouvelles primes à garantir,
- à la suppression de primes déjà garanties.
Aucune revalorisation du contrat ne pourra être effectuée pendant
une période ouvrant droit au paiement de la prestation ou lorsque le
membre participant :
58
Article 7 - Forclusion et prescription
I - Forclusion
Toute demande de paiement de prestation doit être adressée à la
Mutuelle au plus tard six mois après la date à laquelle le membre
participant est amené à subir un préjudice financier. Passé ce délai, le
paiement des prestations n'interviendra que pour les sommes dues à
compter de la date de réception de la demande, sauf dérogation
validée par le conseil d’administration (cas de force majeure, coma…).
II - Prescription
mutualité, toutes les actions sont prescrites par deux ans à compter
de l’évènement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la
mutuelle en a eu connaissance,
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont
eu connaissance s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorés jusque là. La
prescription peut être interrompue selon les dispositions telles que
prévues à l’article L. 221-12 du code de la mutualité.
Article 14 - Non paiement des cotisations
En application des dispositions de l’article L. 221-7 et L. 221-8 du code
de la mutualité, à défaut de paiement d’une cotisation dans les 10
jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que 30
jours après la mise en demeure du membre participant. La mutuelle a
le droit de résilier ses garanties 10 jours après expiration du délai de
30 jours prévu par l’alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le
membre participant est informé qu’à expiration du délai de 40 jours,
le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la
résiliation des garanties.
Article 15 - Révision de la cotisation
Le conseil d'administration prévoit également la possibilité
d'aménager la cotisation afférente à la Garantie maintien des Primes
et Indemnités en cours d'année en fonction des résultats techniques
de la garantie. La cotisation est fixée hors taxe, elle pourra également
être aménagée en cas de modification du régime fiscal qui lui est
applicable.
3 - PRESTATIONS
Article 16 - Prise d’effet de la garantie – Délai de stage
La prise d’effet de la garantie débute à l’issue d’une période de stage
de six mois pendant laquelle le membre participant ne pourra
prétendre à aucune prestation.
Les sinistres ne sont pas couverts lorsque qu’ils sont antérieurs à la
date d’adhésion ou sont nés pendant la période de stage.
La période de stage ne s’applique pas pour les adhérents âgés de
moins de 30 ans au 1er janvier de l’année de leur adhésion à cette
garantie. Les membres participant s placés en Congé Longue Maladie
(CLM) ou en Congé Longue Durée (CLD) et dont l’affection est
survenue durant la période de stage seront exemptés de la période
de stage. Leur indemnisation prendra effet à compter du 7ème mois
après une période de franchise de 6 mois.
Article 8 - Omission et fausse déclaration
I - Omission
l’article L. 221-15 du code de la mutualité. Si la constatation a lieu
II - Fausse déclaration
est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle par
le membre participant lorsque cette réticence ou cette fausse
influence sur la réalisation du risque.
Article 17 - Point de départ et durée de service de la prestation
Sous réserve de l’application du délai de stage, la prestation est servie
dès que l’adhérent se trouve en incapacité temporaire totale d’exercer
sa fonction pour cause de maladie ou d’accident de la vie privée. La
prestation est servie tant que l’adhérent est placé par l’administration
en position de :
- congé maladie ordinaire,
- congé longue maladie ou grave maladie,
- congé longue durée,
- temps partiel thérapeutique,
- disponibilité d’office pour raison médicale.
Le versement de la prestation cesse après 1095 jours d'indemnisation
continue ou discontinue.
Article 9 - Réclamation / Médiation
Les réclamations relatives à l'information, à l'exercice ou au
dénouement de la garantie maintien des primes et Indemnités, sont
examinées et réglées dans les conditions de l’article 19 du règlement
intérieur.
Article 10 - Subrogation
La mutuelle est subrogée dans les droits et actions des membres
participants, des bénéficiaires ou des ayants droit contre le tiers
responsable, dans les conditions et limites fixées à l'article L. 224-9 du code
de la mutualité, que la responsabilité soit entière ou qu’elle soit partagée.
Article 18 - Exclusions
La mutuelle ne prend en charge aucune garantie et aucun paiement
de toute nature consécutifs et relatifs aux risques et évènements
suivants :
- les blessures ou maladies contractées lors de l’exercice de sa
fonction,
- l’affection dont l'origine est antérieure à la date d'adhésion,
- la date initiale d'arrêt maladie est antérieure à la date de souscription
à cette garantie,
- un accident de la circulation, ou tout autre accident pour lequel la
responsabilité d'un tiers est engagée,
- la participation du membre participant à un crime ou délit, à une rixe
(même familiale), sauf cas de légitime défense, -la tentative de
suicide ou de mutilation volontaire ou les conséquences d'un fait
intentionnel du membre participant,
- la pratique de tous types de sports à l'entraînement ou en
compétition (sont ainsi exclues les conséquences de tous les sports
aériens avec ou sans moteur comme le parachutisme, le deltaplane,
le parapente, l'ULM, le vol à voile, la voltige, l'acrobatie aérienne, les
sports à risque comme l'équitation, le saut à l'élastique, la
compétition automobile, motocycliste, motonautisme, cycliste,
l'alpinisme, le bobsleigh, le skeleton, la pêche et la plongée sous
marine, la spéléologie),
Article 11 - Résiliation
La demande de résiliation doit être effectuée deux mois au plus tard
avant la date d’échéance annuelle du contrat. La résiliation prendra
alors effet au 1er janvier suivant.
2 - COTISATIONS
Article 12 - Montant de la cotisation
Le membre participant doit garantir le montant total annuel brut de
la prime ou des primes souscrites. Le montant de la cotisation dépend
du niveau de Garantie maintien des Primes et Indemnités choisi, et est
fixé dans les conditions particulières de la présente garantie.
Article 13 - Paiement des cotisations
Le membre participant s’engage au paiement de la cotisation
afférente à la garantie; telle qu’elle figure aux conditions particulières.
Le montant de cette cotisation est intégré dans la cotisation
mutualiste globale et est payable selon les modalités visées à l’article
10 du règlement mutualiste.
59
- à la date de cessation définitive de fonctions (admission a la retraite
ou retraite pour invalidité, démission régulièrement acceptée,
licenciement, révocation),
- à la date d’exclusion de fonctions,
- à la date de mise à la retraite ou retraite pour invalidité,
- après 1095 jours d’indemnisation continus ou discontinus,
- le droit à la garantie maintien des primes et indemnités est
suspendu lorsqu’une mesure administrative de suspension
temporaire est prononcée à l’encontre de l’intéressé,
- du fait de la perte du statut de membre participant de la mutuelle
pour cause de radiation, démission ou exclusion,
- au décès du membre participant.
- les conséquences d'accidents aériens se rapportant à des
compétitions, démonstrations acrobaties, raids, vols d'essai, vols sur
prototypes, records ou tentatives de records,
- les conséquences de guerre ou de faits de guerre, civile ou étrangère,
- les conséquences de la participation volontaire du membre
participant à un acte de terrorisme, de sabotage, un attentat, une
émeute, un mouvement populaire ou une insurrection,
- les conséquences d'une explosion, radiation ou d'un dégagement de
chaleur nucléaire,
- les conséquences de l'usage de drogue ou stupéfiant ou d'un
médicament non prescrit par le corps médical,
- les conséquences d'un accident survenu alors que le membre
participant conduisait tout moyen de transport en état d'ivresse
(taux d'alcoolémie supérieur ou égal au taux fixé par la
réglementation en vigueur au jour de l'accident).
Article 23 - Changement de situation en cours de garantie
Le membre participant bénéficiant de cette garantie doit aviser sans
délai la mutuelle de tout changement intervenant dans sa situation
susceptible d'avoir une incidence sur son traitement, et ce même en
cas d'effet pécuniaire rétroactif. Le membre participant devra
produire à cet effet toutes pièces justificatives. Le membre participant
s'engage à rembourser spontanément à la mutuelle toutes les
sommes perçues à tort – qu’elles aient fait ou non l’objet de rappels –
se rapportant aux périodes pendant lesquelles la garantie perte de
salaire lui aura été versée.
Article 19 - Délai de déclaration de sinistre
Tout évènement susceptible de mettre en jeu la garantie du contrat
doit être déclaré par le souscripteur dès qu'il en a connaissance et au
plus tard dans les quinze jours à compter de la survenance de
l’évènement sauf cas de force majeure validées par le conseil
d’administration.
Le membre participant doit transmettre à la mutuelle les copies des
avis d'arrêt de travail initial et de prolongation.
Article 24 - Possibilités de contrôle
L'attribution de la prestation est subordonnée à l’avis du médecin
conseil de la mutuelle et à l'obligation pour le membre participant :
- de se soumettre aux visites médicales et de contrôles organisés par
la mutuelle,
- de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature
prescrits par le médecin traitant ou les autorités sanitaires
compétentes,
- de s'abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, le conseil
d'administration peut suspendre, réduire ou supprimer le service des
prestations.
Article 20 - Paiement de la prestation - Formalités
I. La demande initiale de paiement de la prestation garantie maintien
des primes et indemnités doit être faite par le membre participant à
l'aide de l'imprimé " demande de remboursement de la garantie
maintien des primes et indemnités dûment complété, daté et signé,
accompagné impérativement des justificatifs suivants :
- copie des arrêts de travail (uniquement en cas de Congé de Maladie
Ordinaire),
- copie de l'arrêté de mise en Congé Longue Durée, Congé Longue
Maladie ou disponibilité d’office pour raison médicale
- copie de tous les bulletins de salaires délivrés pendant la période
d’arrêt,
- attestation de l’employeur indiquant le(s) nom(s) de la (des)
prime(s), le montant des retenues ainsi que la période concernée,
- copie du bulletin de salaire sur lequel figure le montant de la perte
subie.
Article 25 - Privation du droit aux prestations
remboursement, le conseil d’administration peut prononcer la
dans les Statuts.
II. La demande de paiement de la prestation garantie maintien des
Primes et Indemnités doit être renouvelée mensuellement le cas
échéant à l'aide de l'imprimé " demande de remboursement de la
garantie maintien des primes et indemnités" dûment complété, daté
et signé, accompagné impérativement des justificatifs suivants :
- la copie du bulletin de salaire du mois en cours,
- l’attestation ou copie de l'arrêté administratif de prolongation. A
défaut de transmission des éléments ci-dessus, le règlement de la
prestation ne pourra être effectué. Tout retard dans la transmission
des pièces ci-dessus à la mutuelle pourra entraîner le versement à la
mutuelle d’une indemnité proportionnelle au dommage que ce
retard lui a causé.
CONDITIONS PARTICULIERES
Grille de cotisations 2010
Niveau
1
2
3
4
5
Article 21 - Modalités de règlement de la prestation
Le montant de la prestation versée mensuellement correspond au(x)
montant(s) réel(s) de la perte des primes t attestée par les justificatifs
de l’employeur, dans la limite du niveau de garantie maintien des
primes et indemnités souscrit par le membre participant, charges sur
salaire déduites.
primes garanties
jusqu’à (1)
1 200
1 740
2 280
2 820
3 360
€
€
€
€
€
Cotisation
mensuelle
2010
3
4
5
6
7
€
€
€
€
€
Au-delà, + 1 € supplémentaire par tranche de 540 € de primes
garanties.
(1) montant annuel brut
Le membre participant s’engage à couvrir ses primes sur une base
minimale de 1 200 € par an pour une cotisation de 36 € an même si
le montant réel de ses primes est inférieur à cette base minimale.
Article 22 - Terme de la prestation
Le versement de la prestation garantie maintien des primes et
indemnités cesse :
- à la date de reprise de fonction ou de réforme,
- à la date de mise en invalidité,
- à la date de reprise en poste aménagé,
60
ANNEXE 10 - REGLEMENT DU SERVICE DE CAUTIONNEMENT
DE PRETS IMMOBILIERS
- l’acquisition ou construction d’un bien à usage locatif réalisé dans le
cadre de mesure de défiscalisation,
- l’acquisition ou construction d’un bien ou le financement de travaux
sur un bien faisant l’objet d’un démembrement du droit de
propriété,
- l’acquisition ou construction d’un bien ou le financement de travaux
sur un bien grevé d’un droit de retour, d’une interdiction d’aliéner ou
d’hypothéquer au profit d’une tierce personne,
- les opérations d’acquisition ou construction réalisées par des
personnes n’ayant pas la qualité d’emprunteur et de co-emprunteur
du ou des prêts,
- les réalisations immobilières hors du territoire métropolitain et des
DOM,
- les opérations comprenant des prêts hypothécaires ou garanties par
une caution délivrée par une personne morale autre que la Mutuelle,
- les opérations qui sont destinées à l’acquisition de droits indivis,
- les biens à usage d’habitation autres que les immeubles par nature
(mobil home, caravane, etc.),
- les biens à usage professionnel, industriel ou commercial même s’ils
sont liés à un projet d’habitation,
- les biens acquis par une SCI familiale,
- les biens acquis en viager,
- le financement de travaux portant sur un bien objet d’une sûreté, ou
n’appartenant pas au membre participant,
- les acquisitions de terrains non constructibles.
ARTICLE 1 – OBJET DE LA GARANTIE
Le cautionnement accordé par la Mutuelle a pour objet de garantir
aux organismes prêteurs, ci-après désignés, le remboursement des
prêts immobiliers (capital, intérêts et accessoires) contractés par le
membre participant de la Mutuelle.
La garantie apportée par la mutuelle est un engagement de caution
solidaire prévu par l’article L. 111-1 du code de la Mutualité et régi par
les articles 2288 et suivants du code Civil.
L’organisme prêteur, bénéficiaire de cette garantie, appelle la
mutuelle en paiement lorsque l’emprunteur qui a contracté le prêt ne
peut plus faire face à son obligation de remboursement. La mutuelle
qui a procédé au remboursement en lieu et place de l’emprunteur
défaillant procède au recouvrement des sommes par toute action en
justice.
ARTICLE 2 – CHAMPS D’APPLICATION DE LA CAUTION
A. Partenaires bancaires
La caution solidaire ne peut être accordée par la Mutuelle que pour
des prêts contractés auprès d’établissements financiers avec lesquels
la Mutuelle a conclu des protocoles d’accord.
Ces établissements sont :
- La Banque Fédérale des Banques Populaires,
- La Banque Postale,
- Les Caisses d'Epargne et de Prévoyance,
- Les Caisses de Crédit Mutuel,
- Les Caisses Régionales du Crédit Agricole,
- Le Crédit du Nord et ses filiales (Banque Courtois, Banque Kolb,
Banque Laydernier, Banque Nuger, Banque Rhône-Alpes, Banque
Tarneaud),
- Le Crédit Foncier de France,
- Cétélem Immobilier,
- La BFM (Société Générale),
- Le Crédit Coopératif,
- LCL,
- Le Crédit maritime,
- Le Crédit Immobilier,
- Le CIC.
C. Prêts cautionnables
Les prêts susceptibles d’être cautionnés doivent relever de l’une des
catégories suivantes :
- les prêts amortissables :
- à taux fixe,
- à taux révisable ou variable,
- à paliers (prêts lissés),
- les prêts relais, avec différé de remboursement du capital seul ou du
capital et des intérêts,
- Les prêts à taux zéro.
En revanche, la mutuelle ne cautionne pas :
- les prêts dont l’amortissement ne prévoit pas de plafond à la valeur
nominale de la mensualité (taux fixe et échéances progressives),
- les prêts PAS,
- les prêts à échéances progressives et les prêts remboursables in fine,
à l’exception des prêts relais.
B. Opérations immobilières
Seuls les prêts contractés par le membre participant destinés au
financement des opérations ci-après définies peuvent être cautionnés
par la mutuelle :
- acquisition ou construction de la résidence principale du membre
participant, d’un ascendant ou d’un enfant en situation de handicap
à charge fiscalement,
- acquisition d'un terrain constructible,
- travaux d’amélioration de l'habitat,
- acquisition ou construction d'une résidence estudiantine pour un
enfant à charge fiscalement,
- rachat de prêt ou renégociation,
- soulte de partage,
- acquisition ou construction de la résidence de retraite du membre
participant,
- acquisition ou construction de la résidence secondaire du membre
participant,
- acquisition ou construction de biens immobiliers à usage locatif, à
l’exclusion des opérations de défiscalisation.
D. Montant et durée du cautionnement
1) Montant
Le montant minimum du cautionnement accordé par la Mutuelle est
de 7 622 €.
La caution couvre le montant des prêts relatifs à l’opération
immobilière dans la limite d’un montant fixé à :
- 600 000 € lorsqu’il y a un emprunteur,
- 1 200 000 € lorsqu’il y a un emprunteur et un co-emprunteur, à la
condition que chaque emprunteur ait souscrit un contrat
d’assurances décès, PTIA, incapacité totale de travail pour une quotité
de 100 % du montant du prêt immobilier.
Une nouvelle caution peut être accordée par la Mutuelle, aux
conditions ci-après définies.
Dans ce cas, le montant plafond sera minoré du montant de capital
restant du au titre des autres opérations immobilières en cours
cautionnées par la Mutuelle.
Sont exclues du champ d’application de la caution les opérations
immobilières suivantes :
61
2) Durée
La durée du cautionnement ne peut excéder 30 ans.
La durée du cautionnement des prêts relais ne peut excéder 24 mois.
Cet apport doit être égal au minimum à :
- 10 % du montant de l'opération (frais de notaire ou/et d'agence
compris),
- 1% du montant de l’opération (hors frais de notaire) pour les
membres participants âgés de moins de 30 ans lors de la demande.
ARTICLE 3 - CONDITIONS D’ATTRIBUTION DE LA CAUTION
La mutuelle ne délivre sa garantie de caution que dans la mesure où
les critères ci-après définis sont respectés.
D’autre part, la mutuelle se réserve le droit de ne pas cautionner
certaines opérations répondant à ces critères mais présentant des
risques juridiques et/ou financiers trop importants.
Dans le cadre d’une opération de construction, le terrain peut être
constitutif de l’apport, à condition : qu’il soit la propriété du membre
participant, qu’aucune garantie n’ait été prise sur le terrain, et que sa
valeur soit au moins équivalente au minimum d’apport personnel
exigé.
Dans le cadre d’une opération d’achat revente (prêt relais), les
emprunteurs sont dispensés de la condition de l’apport personnel
sous réserve qu’un compromis de vente ait été signé.
A. Conditions financières
La mutuelle procède à l’étude financière du dossier au regard
notamment des critères financiers suivants :
4) Condition spécifique au rachat de prêt immobilier
En ce qui concerne le rachat de prêts immobiliers, la mutuelle se
réserve le droit de cautionner cette opération uniquement dans
l’hypothèse où celle-ci procure un gain financier à l’emprunteur.
La durée initiale du prêt racheté ne peut être allongée.
1) Le taux d’endettement
Le taux d’endettement est le rapport charges/ressources. Le rapport
charges/ressources ne doit pas être supérieur à 33 % sur toute la
durée du prêt.
B. Conditions administratives et juridiques
La mutuelle procède à l’étude du dossier au regard notamment des
critères administratifs et juridiques suivants :
Les charges comprennent :
- les mensualités des prêts à cautionner,
- les loyers versés et charges locatives,
- les prêts en cours d’amortissement,
- les pensions ou allocations versées par l’emprunteur ou le coemprunteur.
1) Condition d’âge
L’emprunteur et le co-emprunteur doivent être âgés de moins de 65
ans lors de la demande de caution.
Le ou les prêts cautionnés par la Mutuelle doivent impérativement
arriver à échéance au plus tard au 75ème anniversaire de
l’emprunteur et du co-emprunteur.
Les ressources comprennent :
- les traitements perçus par les agents emprunteurs titulaires de la
Fonction Publique ou bénéficiant d’un CDD de droit public d’une
durée supérieure ou égale à 3 ans,
- les traitements perçus par les stagiaires de la fonction publique
avant leur titularisation,
- les salaires perçus par les emprunteurs justifiant d’un CDI (hors
période d’essai et hors période de préavis),
- les pensions de retraite
- les revenus des artisans, commerçants et profession libérale (BIC et
BNC), à condition qu’ils justifient d’un minimum de 3 ans d’activité,
- les revenus locatifs (non futurs),
- les allocations familiales et les pensions alimentaires à condition
qu’elles soient perçues pendant les deux tiers au moins de la durée
du prêt.
2) Condition de propriété
Dans le cadre d’opérations dont l’objet est l’acquisition ou la
construction d’un bien immobilier, l’emprunteur et le co-emprunteur
doivent acquérir le bien en pleine propriété.
Dans le cadre des autres opérations, le bien doit être la propriété du
membre participant et libre de toutes charges, de toute sûreté,
privilège ou hypothèque.
3) Condition de solidarité
Les co-acquéreurs doivent obligatoirement être co-emprunteurs
solidaires des prêts objets du cautionnement.
4) Condition d’assurance
L’emprunteur et le co-emprunteur doivent souscrire chacun une
assurance décès, PTIA, incapacité totale de travail pour une quotité de
100 % sur chaque tête.
L’emprunteur et/ou le co-emprunteur doivent souscrire une
assurance perte d’emploi, dans l’hypothèse où ils cotisent aux
ASSEDIC ou à une caisse équivalente.
La Mutuelle propose la souscription de deux contrats d’assurance
CNP ASSURANCES " PRETS IMMOBILIERS – DECES – PTIA – INCAPACITE
" et " ASSURANCE PERTE D’EMPLOI ".
Ces contrats sont régis par les dispositions législatives et
réglementaires propres à l’organisme assureur concerné et à ses
contrats.
Ils font l’objet d’une notice d’information établie par l’assureur,
conformément aux dispositions légales, qui est remise aux assurés.
L’emprunteur et le co-emprunteur s’engagent à régler les primes
appelées au titre des contrats d’assurances en couverture du prêt à
compter du 1er jour du mois suivant la date d’établissement de
l’engagement de caution.
Sont exclus tous les revenus présentant un caractère temporaire
et/ou aléatoire.
2) Le revenu résiduel
Le revenu résiduel correspond au montant des " ressources " après
déduction des " charges ". Les barèmes à respecter sont calculés en
fonction du SMIC et de ses évolutions et du nombre de personnes
composant la famille.
COMPOSITION
FOYER DU
1 personne
2 personnes
3 personnes
4 personnes
5 personnes
6 personnes
REVENU RESIDUEL*
80 % du SMIC
100 % du SMIC
125 % du SMIC
150 % du SMIC
175 % du SMIC
200 % du SMIC
3) Apport personnel
Un apport personnel est exigé de la part des emprunteurs.
L’apport personnel est constitué sans recours à l'emprunt. C’est une
somme destinée à être investie dans l’opération dont l’origine est
justifiée par un document bancaire (compte d'épargne, compte à vue,
produits d'épargne ou de placement) ou tout autre document
lorsqu’il s’agit d’un don (déclaration notarié, document des services
fiscaux).
C. Attribution de la caution
Après étude du dossier au regard des critères juridiques,
administratifs et financiers, la Mutuelle notifie sa décision d’accord ou
de refus au membre participant emprunteur.
A cet effet, la Mutuelle s’appuie sur l’étude des documents juridiques
et financiers fournis par l’emprunteur dans le cadre de la constitution
de son dossier.
62
une copie du contrat de prêt et l’échéancier définitif de chaque prêt
cautionné.
L’emprunteur membre participant s’engage à informer la mutuelle de
tout changement dans leur situation familiale (séparation, divorce,
etc.).
L’emprunteur membre participant s’engage à informer la mutuelle du
rachat ou du remboursement anticipé de son prêt.
En cas de vente du bien objet du cautionnement, l’emprunteur
membre participant s’engage à rembourser obligatoirement le prêt
cautionné à l’organisme prêteur.
ARTICLE 4 – ENGAGEMENTS DES PARTIES
A. Obligations du membre participant
1) Promesse d’affectation hypothécaire
- L’emprunteur et le co-emprunteur s’engagent en cas de défaillance
contractuelle suite au non paiement de trois échéances
consécutives du ou des prêts cautionnés à inscrire sur le bien, à leur
frais, une hypothèque de premier rang au profit de la mutuelle.
- L’emprunteur et le co-emprunteur s’engagent à inscrire sur le bien
en cas de démission, radiation ou exclusion à inscrire, à leur frais, une
hypothèque de premier rang au profit de l’établissement prêteur.
B. Obligations de la mutuelle
- L’emprunteur non membre participant s’engage en cas de
désolidarisation de l’emprunteur membre participant à inscrire sur
le bien, à ses frais, une hypothèque de premier rang au profit de
l’établissement prêteur.
1) Obligations générales
La mutuelle notifie sa décision au membre participant.
La garantie caution prend effet à compter de la signature de l’acte
d’engagement de caution établi par la mutuelle.
La durée de l’attribution de la caution est déterminée par la durée du
ou des prêts cautionnés par la mutuelle.
L’engagement de caution de la mutuelle cesse à la date du
remboursement du ou des prêts immobiliers objets du
cautionnement (remboursement total à terme ou anticipé).
- Dans l’hypothèse d’une désolidarisation du co-emprunteur non
membre participant, le membre participant doit présenter un
nouveau dossier pour le maintien de la caution à son profit. A défaut
d’acceptation du maintien de la caution par la mutuelle,
l’emprunteur s’engage à inscrire sur le bien, à ses frais, une
hypothèque de premier rang au profit de l’organisme prêteur.
Lors de la constitution de leur dossier, l’emprunteur et le coemprunteur signent à cet effet une promesse d’hypothèque.
2) Mise en jeu de la caution
Lorsque la mutuelle est appelée en garantie, elle se substitue à
l’emprunteur et au co-emprunteur dans tout ou partie de leurs
obligations à l’égard de l’organisme prêteur, dans les conditions et
limites prévues par le présent règlement.
Une fois la substitution intervenue la mutuelle, conformément aux
dispositions des articles 2305 et 2306 du code Civil, dispose d’un
recours contre l’emprunteur et le co-emprunteur défaillants pour
recouvrer sa créance, en capital intérêts frais et accessoires.
L’emprunteur et le co-emprunteur s’engagent, pendant toute la durée
du cautionnement de la mutuelle, à ne pas aliéner à tire gratuit ou
onéreux, ni hypothéquer, ni constituer d’autres droits réels ayant pour
objet l’immeuble financé par le prêt objet de la caution.
2) Obligations d’information et de communication
Dans l’hypothèse où la caution est accordée par la Mutuelle,
l’emprunteur membre participant s’engage à transmettre à celle-ci
GLOSSAIRE
Cautionnement : personne (la mutuelle) qui s’engage à garantir
l’exécution d’un contrat (le prêt immobilier) par l’une des parties
(l’emprunteur) au profit de l’autre (l’organisme financier).
Prêt à taux fixe : prêt dont le taux d’intérêt est fixe pour toute sa
durée ; le montant des échéances est fixé et connu d’avance jusqu’à la
fin du prêt.
Hypothèque : contrat par lequel un immeuble est donné en garantie
au profit d’un créancier qui peut faire procéder à la vente forcée de
cet immeuble pour rembourser sa créance.
Prêt à taux révisable ou variable : prêt dont le taux d’intérêt est
référencé sur un indice qui évolue en fonction de facteurs
économiques, financiers, boursiers, ou monétaires.
Prêt in fine : prêt dans lequel le capital emprunté est remboursé en
une seule fois à son terme ; pendant toute la durée du prêt,
l'emprunteur ne paie que des intérêts.
Membres participants : selon l’article 7 des Statuts de la mutuelle, les
membres participants sont les adhérents qui, en échange du
paiement régulier de leurs cotisations, bénéficient à ce titre des
prestations de la mutuelle définies par le règlement mutualiste ou les
contrats collectifs.
Prêt relais : prêt à taux fixe, d'une durée souvent limitée à deux ans,
qui permet d'acquérir un bien immobilier, sans attendre la revente
d'un autre bien dont le prix doit servir à financer, au moins
partiellement, le nouvel achat ; son remboursement se fait selon deux
modalités : soit un versement en une seule fois à la fin du crédit, du
capital emprunté et des intérêts, soit un paiement régulier des
intérêts pendant la durée du crédit, le capital étant remboursé à son
terme après la vente du bien.
Prêts à échéances progressives : prêt à taux fixe et à mensualités
croissantes ; le montant des mensualités augmente chaque année,
selon un rythme décidé à la signature du prêt.
Prêts à paliers (prêts lissés) : prêt offrant la possibilité de lisser les
mensualités de plusieurs prêts afin d'obtenir des mensualités fixes ; ce
prêt est à taux fixe et à échéances constantes uniquement.
Sûreté : garantie accordée à un créancier pour le recouvrement de sa
créance.
63
Siège social : Place Beauvau - 75008 Paris

statuts règlement intérieur règlement mutualiste 2010

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