Licence sans surclassement - Sporting Hockey Club de Saint Gervais

DEMANDE DE LICENCE
2015/2016
* EN CAS DE PREMIERE PRISE DE LICENCE, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE A CETTE DEMANDE UNE COPIE DE VOTRE CARTE D’IDENTITE OU DE VOTRE
LIVRET DE FAMILLE.
N° de licence : ………………………………….
Nom & prénom : ……………………….…………………….………..………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………
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tél. Domicile : _
mobile :
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tél. bureau : _
télécopie : _
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courriel : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _@ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
né(e) le : _ _ / _ _ / _ _
lieu naissance : ……………………………………………….
nationalité : …………………………………………..
sexe : …………………………
« dirigeant non pratiquant » - 43,78 €
« compétition U15 à séniors » - 73,78 €
« U9 » - 33,78 €
« loisir U18 à séniors » - 73,78 €
« compétition U11 à U13 » -70,78 €
« bleue » ou « extension » - 20 €
CERTIFICAT MEDICAL : le certificat médical d’aptitude à la pratique du hockey sur glace est à compléter pour tous les types de licences hormis la licence « dirigeant non
pratiquant ».
Je soussigné, Docteur……………………………………………………………………, certifie avoir examiné…………………………………………………………………..
Et n’avoir constaté ce jour, aucun signe apparent semblant contre-indiquer la pratique du Hockey sur Glace, hockey Luge ou de la ringuette en compétition dans sa catégorie
d’âge.
Fait à …………………………………………………………le…………………..………… Cachet et signature
ASSURANCES : Je, soussigné, atteste avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages
corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer (art. L321-4 du code du sport). Dans ce cadre, je déclare avoir pris connaissance des modalités d’assurances
présentées dans la notice d’information assurance FFHG ci-annexée, et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance Accident Corporel proposées avec ma
licence (Option A, B ou C).
Je décide de souscrire au contrat collectif Accident Corporel- Assistance rapatriement, et choisis l’Option de base A incluse dans le prix de ma licence ;
La souscription d’une option complémentaire B ou C se fait à l’aide du bulletin d’adhésion joint à la notice d’information assurance FFHG ci-annexée.
Je décide de ne pas souscrire au contrat collectif. En cas d’accident corporel dont je pourrais être victime lors de ma pratique sportive, je ne pourrais
bénéficier d’aucune indemnité au titre du contrat « Accident Corporel » proposé par la FFHG. J’atteste néanmoins avoir été informé de l’intérêt que présente
la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.
LE LICENCIE OU SON REPRESENTANT LEGAL
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé.
Conformément aux dispositions de l’article 27 de la Loi du 06/01/78,
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles
vous concernant, en vous adressant par courrier, à la :
FFHG: 36 bis rue Roger Salengro - 92130 ISSY LES MOULINEAUX
Sauf opposition de votre part, les données vous concernant pourront
être cédées à des tiers à des fins de prospection commerciale.
POUR LE CLUB
Certifie exacts les renseignements ci-dessus
Cachet et signature
Sporting Hockey Club Saint Gervais
77, Impasse de la Cascade
74170 Saint Gervais
Courriel : [email protected]
Site : www.hc-sg.org
Diffusion de photos
Je soussigné(e)………………………………………………………………………
Père- mère- représentant légal 1
de (nom - prénom du ou des enfants)
……………………………………………………………………………………………
• autorise
• n’autorise pas 1
le Sporting Hockey Club de Saint Gervais à diffuser des photos sur lesquelles pourrait
(en) figurer mon /mes enfant(s)
Fait à …………………………………. Le …………………….…….
Signature :
1 Rayer la (les ) mentions inutiles
Autorisation d’hospitalisation
Madame, Monsieur (1)………………………………………………………………..
Mère, père ou tuteur légal (1)
Autorise mon fils ……………………………………………………………………
à participer le Hockey sur Glace au sein du SPORTING HOCKEY CLUB DE SAINT GERVAIS
(entraînements, matches, tournois, etc. )
J’autorise les Dirigeants à prendre toutes les mesures utiles en cas d’accident :
autorisation d’hospitaliser (entrée et sortie) et autorisation d’opérer en cas d’urgence.
Je désire être avisé(e) immédiatement en cas d’accident :
• Téléphone domicile : ……………………………………………………………
• Bureau père : …………………………. Bureau mère : ……………………….
• Mobile père : …………………………… mobile mère : ……………………….
• Téléphone autre (précisez) ………………………………………………………..
Renseignements complémentaires :
• N° sécurité sociale : …………………………………………………………………….
• Caisse Complémentaire :………………………………………………………………
Contre-indications à porter à la connaissance des médecins (allergies, traitements, etc.) :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Fait à ………………………………………………… Le ……………………………………
Signature
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ATTESTATION
Conformément à l’article 7 du décret relatif aux prélèvements et examens autorisés dans le cadre des
contrôles anti dopage ;
Je soussigné, ……………………………………………………………………………………………………
Représentant légal de l’enfant mineur ……………………………………………………………………….
autorise
o
n’autorise pas
o
Cochez votre choix
Que soit effectué sur mon enfant un prélèvement nécessitant un prélèvement sanguin ou salivaire.
En foi de quoi, je remets la présente attestation au responsable de l’association dans laquelle mon
enfant est licencié(e).
Nota bene : l’absence d’autorisation pourra être regardée comme un refus de se soumettre aux
mesures de contrôle.
Fait à ………………………………………..
le …………./……………/…………
signature
………………………………………………….