DOSSIER GREFFE ET DIABETE

DOSSIER GREFFE ET DIABETE
Objectif de la double greffe simultanée Rein + Pancréas
• Contrôle « physiologique » de la glycémie
• Eviter, stabiliser ou faire régresser,
les complications du diabète
• Améliorer le pronostic de morbimortalité globale
• Eviter la dialyse
Bénéfice cardiaque et vasculaire
attendu : amélioration de la fonction
ventriculaire gauche et de la macro
angiopathie
• Autres bénéfices:
- Amélioration de la neuropathie diabétique (Navarro, Ann Neurol. 1997)
- Diminution des douleurs neuropathique (Clin. Transplant, 2000)
- Rétinopathie
aucune preuve d’amélioration
risque d’aggravation
à traiter avant la greffe et inscription sur liste d’attente uniquement
si lésions stabilisées et non évolutives.
Effet sur la qualité de vie
Les études prenant en compte les
divers indicateurs de handicap (social,
professionnel, vie relationnelle et
familiale, loisirs, vécu subjectif) font
état, après double transplantation
rein-pancréas d’une qualité de vie
meilleure qu’après une greffe de rein
isolé. - Amélioration de la qualité de la
vie (Larsen, Endocrine Review. 2002)
Transplantation pancréatique
ou greffe d’ilots
Deux types de greffes peuvent être
proposées aux diabétiques de type 1:
la greffe de pancréas en tant qu’organe entier vascularisé ou la greffe
d’ilots de Langerhans.
La greffe de pancréas a pour avantages d’être une technique éprouvée
et efficace et pour inconvénient d’être
une thérapeutique lourde en raison de
la morbidité liée au geste chirurgical,
à la présence du pancréas exocrine et
à la nécessité d’une immunosuppression forte.
la greffe d’ilots apparaît comme le
traitement théorique idéal du diabète :
innocuité du geste (pas de chirurgie), possibilité de greffes itératives,
absence de tissu exocrine, indications
élargies aux patients avant le stade
44 /// Reins-Échos n°12 - www.rein-echos.fr
des complications dégénératives,
possibilité de manipulations in vitro
afin de limiter l’immunogénicité et le
risque de rejet, disponibilité en matériel accrue grâce à la cryoconservation
des îlots. Ces avantages théoriques
sont contrebalancés par des résultats
assez décevants, le sevrage en insuline étant inconstant et relativement
non durable.
Au 1er janvier 2010, 31 malades étaient
en attente d’une greffe d’îlots, 15
patients ont été inscrits pendant l’année.
Réalisée dans le cadre de trois protocoles de recherche clinique : le programme Lillois, le protocole multicentrique GRAGIL entre la France et la
Suisse et le protocole TRIMECO, cette
thérapeutique est encore en phase de
développement et d’amélioration.
Il est communément admis que la
greffe de pancréas organe est une
indication préférentielle pour les
patients souffrant de diabète de
type 1, également candidat à greffe
rénale ou ayant déjà bénéficié d’une
transplantation rénale et qui ont une
bonne fonction rénale.
Indications – Éligibilité à la
transplantation pancréatique
- Adulte âgé de 18 à 55 ans
- Sécrétion pancréatique d’insuline déficiente (C-peptide négatif ou effondré)
- Risque cardiovasculaire minimal
- Bonne observance prévisible de l’immunosuppression
- Motivation avérée pour cette transplantation
- BMI < 28 Kg/m2
- Insuffisance rénale chronique terminale ou préterminale (pour la double
greffe simultanée R + P)
- Faible taux d’immunisation
- Moins de deux dysfonctions chroniques d’organe
Contre indications pour
la double greffe Rein/Pancréas
- Insuffisance cardiaque
- Atteinte coronaire non curable ou
instable
- Artérite étendue des membres inférieurs
- Atteinte psychiatrique ou conduite
addictive incompatible avec un suivi
post-greffe
- Obésité (IMC > 30)
- Cancer récent (< 3 ans)
Contre-indications
• Contre-indications relatives
- Hémorragies rétiniennes récentes
- Atteinte vasculaire périphérique
symptomatique
- Tabagisme actif persistant
- Calcifications aorto-iliaques sévères
(problème technique)
• Facteurs de risque, antécédents de :
- infarctus du myocarde,
- insuffisance cardiaque,
- amputation
- AVC
- Thrombophilie et facteur de risque
thrombotique
Durée d’attente avant greffe
La durée d’attente médiane sur liste
de transplantation pancréatique après
avoir atteint un maximum de 25,2 mois
pour les patients inscrit entre 1999 et
2002, est descendue à 7,6 mois pour
les malades inscrits à partir de 2007.
Cette baisse de la médiane de la durée
d’attente est due à la mise en place,
depuis octobre 2002, d’une catégorie
d’attribution prioritaire du greffon rénal
en cas de greffe combinée rein-pancréas.
Plus récemment, depuis février 2011, de
nouvelles règles sont en application :
- âgé minimum du receveur étendu à
55 ans,
- taux d’immunisation minimal
rehaussé à 25% (cf. tableau).
Différentes techniques de
transplantation pancréatique
Le progrès des techniques chirurgicales a permis de diminuer la morbidité post greffe et d’améliorer les
résultats fonctionnels. On distingue
deux types de positionnement du greffon pancréatique :
1) Drainage vésical des sécrétions
exocrines pancréatiques
L’implantation du pancréas avec drainage vésical a été la technique la plus
utilisée jusqu’en 1997. Les avantages
de cette technique sont :
• une suture plus simple que la suture
digestive,
• un suivi aisé de l’amylasurie comme
marqueur de rejet ;
• la possibilité de réaliser une biopsie
de l’organe transplanté par voie cystoscopique