dossier d`inscription

 DOSSIER D’INSCRIPTION
A retourner directement à :
MOTO QUAD CONCEPT 2 chemin des Bruyères 42800 DARGOIRE
L’ENFANT ou l’ADOLESCENT
NOM et PRÉNOM :
Date et lieu de naissance : ____________________________ ______________________________________________________________ ____________________________ ! GARÇON -­‐ ! FILLE Adresse où réside l’enfant : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Age : Taille : Choix du séjour : ! QUAD ! MOTO ! MIX MOTO/QUAD ! MOTO 14 JOURS (12/17 ans) ! MOTO PERFECTIONNEMENT ! MIX MOTO/QUAD 14 jours (12/17 ans) Dates du séjour : du ___________________________ au ______________________________ DÉPART* : ! Lieu du séjour* ! Lyon Part Dieu +25 € ! Paris +90€ ! Marseille +70€ ! Clermont Ferrand +50€ ! Nantes +140€ ! Nancy +115 € ! Bordeaux +190€ RETOUR : ! Lieu du séjour ! Lyon Part Dieu +25€ ! Paris +90€ ! Marseille +70€ ! Clermont Ferrand +50€ ! Nantes +140 € ! Nancy +115€ ! Bordeaux +190€ * Attention acheminement assuré si un minimum de 5 inscrits aux mêmes dates * Adresse du lieu de séjour : MFR de Tartaras, 8 place du chai-­‐ Murigneux 42800 TARTARAS (plan d’accès sur le site) IDENTITE DES PARENTS, DE LA PERSONNE RESPONSABLE,
DU TUTEUR LEGAL Nom et prénom :__________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________ Code Postal : __________Ville :____________________________________________________________ ℡ Domicile : _______________________________ portable : __________________________________ Professionnel : _________________________ Relation avec l’enfant : " père " mère " tuteur L’enfant dépend-­‐il de l’Aide Sociale à l’enfance : " oui " non Si oui Nom et prénom du référent :_________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________ Code Postal : __________Ville :____________________________________________________________ ℡ : _______________________________ L’enfant est-­‐il en famille d’accueil : " oui " non Nom et prénom :__________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________ Code Postal : __________Ville :____________________________________________________________ ℡ : _______________________________ E-­‐mail pour la réception des confirmations et l’envoi des documents (trousseau, convocation liée au transport) (obligatoire) : ______________________________________________________________________________________ Responsable de l’enfant pouvant être contacté pendant le séjour et pouvant récupérer l’enfant en cas d’interruption du séjour : Nom : _____________________________________ Relation avec l’enfant : ________________________ ℡: ________________________________ Mail : _______________________________________ AUTORISATION PARENTALE
(à compléter et signer) Je soussigné(e), M. ou Mme_______________________________________________________________ Père -­‐ Mère -­‐ Tuteur, responsable de l’enfant : ________________________________________________ -­‐ déclare avoir pris connaissance du projet pédagogique, des conditions particulières d’inscription ainsi que de la charte du colon. -­‐ autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant. -­‐ m’engage à reverser à l’association le montant des frais engagés en cas de maladie ou d’accident. -­‐ autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées et atteste de son aptitude à la pratique de ces activités. -­‐ autorise la prise de photographies et la publication des images prises au cours des séjours pour la promotion des activités de Quad Concept (site internet, plaquettes, presse écrite…) # Rayer cette mention si vous ne souhaitez pas la publication À__________________________________________le_______________________________ Signature du représentant légal : RÈGLEMENT et PAYEUR Cout total du séjour Frais de dossier (15€) + Prix du séjour + Supplément acheminement : 15€ + + = Acompte Je règle ce jour la somme de ___________________ € correspondant à 30% de la valeur globale du séjour (transport inclus et frais de dossier). ! Chèque(s) vacances : détail des chèques à préciser : ______________X chèques de 10€ = ______________X chèques de 20€ = ! Bon(s) CAF (Attention, tous les bons caf ne sont pas acceptés, nous contacter) ! Chèque(s) bancaire(s) Emetteur : ______________ Relation avec l’enfant : ______________ ! Espèces ! Bon de commande : Si le départ est dans moins de 21 jours, je règle la totalité du séjour soit :___________________€ Restant du : (merci de bien détailler) ! Chèque(s) vacances : détail des chèques à préciser : ______________X chèques de 10€ =______________ ______________X chèques de 20€ =______________ ! Bon(s) CAF (Attention, tous les bons caf ne sont pas acceptés, se renseigner auprès de la structure) =______________ ! Chèque(s) bancaire(s) Emetteur : ______________ Relation avec l’enfant : ______________ =______________ ! Espèces =______________ ! Bon de commande =______________ Mode de règlement : à l’ordre de Moto Quad Concept À__________________________________________le_______________________________ Signature du représentant légal :