2005 02 15 Les plaie.. - Séminaires des Services d`Urgences IRIS

Les plaies particulières
Dr C. Bastin
Service des urgences des Hôpitaux St Joseph, Ste Thérèse et IMTR
Gilly
Groupe de travail
Coordinateurs
IR
IS
Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon, Dr. A. El Gariani,
Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh, Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S.
Nijs, Dr. C. Requier, E. Roovers, Dr. A. Simon, Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D.
Stuckens, Dr. P. Vandenbossche, M. Vanderauwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock
………
IN
A
IR
ES
Dr. C. Bastin, Prof. Dr. P. Lheureux
Plaies particulières
Aspect typique
SE
M
•
Ou
•
Piégeante
• Mécanisme lésionnel (anamnèse)
1
Plaie par dispositif à haute pression
•
Très répandu en milieu industriel et domestique.
•
Paraît initialement peu importante
L’injection à haute pression de substances diverses peut avoir des
conséquences redoutables
IR
•
IS
– Petite plaies contuse de type éclatement de la pulpe digitale
IN
A
IR
ES
– eau, huile, peinture, solvants, détergent…
Plaie par dispositif à haute pression
Lors du nettoyage ou du changement de l’extrémité du pistolet
•
Les mains ou les doigts
SE
M
•
2
Plaie par dispositif à haute pression
•
Initialement
– Douleur
– Oedème
•
Puis
– Douleur très intense
– La région devient pâle et indolore
•
Le produit injecté progresse en sous-cutané et le long des fascias
IS
– Ischémie tissulaire par compression
IN
A
IR
ES
• Réponse inflammatoire intense
IR
• Directe
Plaie par dispositif à haute pression
Certains produits radio-opaques (peinture) peuvent être visualisés par
radiographie
SE
M
•
3
Plaie par dispositif à haute pression
•
Traitement immédiat, avant l’apparition de l’ischémie
– Débridement chirurgical
IS
– Incisions de décharge
Les plaies palmaires ont un meilleur pronostic que les plaies digitales
•
Les amputations secondaires sont plus fréquentes avec les peintures, solvants
et graisses, mais aussi parfois nécessaires avec les solutions aqueuses
IN
A
IR
ES
IR
•
Plaie par dispositif à haute pression
Diagnostic et traitement tardifs peuvent avoir des conséquences
fonctionnelles sévères
SE
M
•
– Nécrose
– Ténosynovite
– Amputation
4
Plaie par brûlure chimique
•
Fréquente
– En milieu domestique (produits corrosifs utilisés pour les sanitaires,
batteries de véhicules, ...)
IN
A
IR
ES
IR
IS
– En milieu industriel (accidents de travail : acides, bases, agents
alkylants, …)
Plaie par brûlure chimique
Premiers gestes
SE
M
•
– Protection du soignant: gants, lunettes, survêtement
– Ecarter la victime de la source contaminante
– Retrait des vêtements, bijoux et lentilles de contact
– Eponger le toxique (linge sec), sans retarder les soins suivants de
plus de 1 minute
5
Plaie par brûlure chimique
•
Premiers gestes
– Rinçage à grande eau (réaction thermique) au moins pendant 30
minutes, jusqu’à pH neutre au niveau de la lésion (bandelette
réactive entre 5 et 9)
ES
IR
IS
• Produits basiques: retour à pH neutre plus lent que les acides
(parfois plusieurs heures !)
IN
A
IR
Brulûre profonde par base
Plaie par brûlure chimique
Premiers gestes
SE
M
•
– Cas particulier:
• Particules de « métaux réactifs » (Na, K, Li, Ca, Mg,…)
– Seules contre-indications au rinçage à l’eau
• Phénols: risque théorique de transformer une solution
concentrée, caustique mais mal résorbée, en solution diluée
mieux résorbée par voie transcutanée
– Lavage par une solution osmotiquement active (isopropanol,
solution contenant du polyéthylène glycol)
6
Plaie par brûlure chimique
•
Premiers gestes
– Cas particulier:
• Particules de phosphore (feux d’artifice) s’enflamment à
température corporelle au contact de l’air.
– Immersion
– Couverture par huile propre
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Exérèse chirurgicale des particules sous éclairage UV
Plaie par brûlure chimique
Premiers gestes
SE
M
•
– Ne jamais essayer de neutraliser un acide par une base ou vice
versa
– La diphotérine: solution amphotère présentée comme une
alternative à l’eau (spray individuel, lave-œil, pulvérisateur type
extincteur)
• Données scientifiques insuffisantes pour recommander son
usage comme neutralisant universel
7
Plaie par brûlure chimique
•
Suivi
– plusieurs jours même si localisées: nécroses possibles après 2-3
jours
ES
IR
IS
Lésion de la tête du métacarpien et de l’appareil extenseur et de la
capsule articulaire
IN
A
IR
Lambeau et greffe de peau fine
Plaie par brûlure chimique
Acide fluorhydrique
SE
M
•
– Liquide incolore, acide fort ou faible en fonction de sa concentration
– Utilisé dans l’industrie (semi-conducteurs, verre) et comme produit
domestique (décapants, antirouille pour linge ou carrelage)
– Les mains et les doigts (extrémités et zones sous-unguéales) sont
le plus souvent touchées
8
Plaie par brûlure chimique
•
Acide fluorhydrique
– Les ions H produisent une brûlure chimique acide jusqu’à leur
neutralisation
– Les ions fluorures diffusent à travers la peau et le tissu sous cutané
et interférent avec le métabolisme du Ca au niveau cellulaire
• Douleur intense (parfois après quelques heures)
• Nécrose tissulaire
IN
A
IR
ES
IR
IS
• Toxicité systémique en cas de brûlure relativement étendue
(plus de 5 à 10% de la surface corporelle).
Plaie par brûlure chimique
Acide fluorhydrique
SE
M
•
– L’aspect peut aller d’un érythème modéré à une brûlure du
troisième degré, parfois très localisée
9
Plaie par brûlure chimique
•
Acide fluorhydrique
– Sans traitement progression de la lésion, même minime, pendant
plusieurs jours jusqu’à des nécroses tissulaires importantes
entraînant un handicap fonctionnel (nécessité de désonglement,
voire d’amputation)
– Traitement dès le diagnostic (même tardif). Tout délai peut
influencer défavorablement le pronostic
IN
A
IR
ES
IR
IS
– La disparition de la douleur est le témoin d’efficacité de tout
traitement
Plaie par brûlure chimique
Acide fluorhydrique
SE
M
•
–
Première étape
•
Décontamination par lavage abondant à l’eau.
Peut suffire si immédiatement après le contact et faible exposition
Si douleur intense après lavage (pénétration dans les tissus profonds)
–
Deuxième étape
•
Neutralisation des ions fluorures en sel insoluble par du calcium. Trois
manières:
1. Application locale d’un gel de gluconate de calcium à 2,5%
10
Plaie par brûlure chimique
•
Acide fluorhydrique
– Deuxième étape
2. Infiltration de la brûlure par gluconate de Ca à 10% (5% au
niveau du visage) : papules par injection intradermique de 0,5
ml / cm2 de surface atteinte
– Injections fastidieuses et douloureuses
IS
– Risque d’aggravation de l’ischémie par compression liée
aux injections (irréalisable au niveau des doigts)
IR
– Effet toxique local du Ca
IN
A
IR
ES
– Quantité de Ca limitée atteignant la lésion
Plaie par brûlure chimique
Acide fluorhydrique
SE
M
•
– Deuxième étape
3. Injection IA (cathéter hépariné) en amont de la lésion de
gluconate de calcium à 2%, pousse seringue (50 ml en 4 h).
Si réapparition de douleur après arrêt de la solution calcique
indication d’une nouvelle session de traitement de 4 heures
– Evite les complications de l’infiltration locale
– Permet l’administration de plus grandes quantités de Ca au
niveau de la lésion
11
Plaie par brûlure chimique
•
Acide fluorhydrique
– La toxicité systémique se manifeste de façon peu spécifique
• Malaise, asthénie, pâleur, tachycardie, hypotension, arythmies,
œdème pulmonaire, dépression respiratoire, tétanie, syncope
A
IR
ES
IR
IS
• Biologie: hypocalcémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
Retrait
SE
M
•
IN
Plaie par fermeture éclair et retrait
– Section de la barre médiane du système sous anesthésie locale ou
courte narcose (MEOPA), en fonction de la douleur et de l’anxiété
du patient (lésions du prépuce)
12
Plaie par hameçon de pêche
•
Technique « streamside »
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Après AL, une pression sur l’hameçon afin de désengager la barbe
distale en permet le retrait
Plaie par hameçon de pêche
Technique du « push it out »
SE
M
•
– Après AL, un mouvement de rotation provoque la sortie à la peau
de la barbe distale qui est sectionnée à l’aide d’une pince coupante
et retrait de l’hameçon
13
Corps étranger
Toujours l’envisager et le rechercher avant suture
•
L’anamnèse et le mécanisme lésionnel étaye la suspicion de corps
étranger dans une plaie
•
Parfois visible
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
Corps étranger
Les trois méthodes de détection:
SE
M
•
– Palpation d’un « contact anormal »
– RX (face, profil) des tissus mous permettent la détection certains corps
étrangers
• Gravillons, métaux, verres radio-opaques
Peu efficace pour d’autres matériaux
• Bois, matières organiques, verres radio-transparents
Deux incidences permettent la localisation
– Pour certaines plaies profondes abdominales ou thoraciques, le scanner
est indiqué
– L’échographie permet la mise en évidence la plupart des corps
étrangers et est l’examen de choix
14
Corps étranger
Favorise l’infection
•
Retarde, voire empêche, la cicatrisation
•
Peut entraîner des complications esthétiques (rouille) ou fonctionnelles
(entrave à une mobilité normale au niveau d’un doigt, par ex.) par sa
simple présence ou par les complications inflammatoires ou
infectieuses qu’il entraîne
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
Corps étranger
Retrait en salle d’urgence ou en salle d’opération, immédiat ou différé?
SE
M
•
– Type
– Matériel à disposition
– Localisation (profondeur, proximité avec structure anatomique :
vaisseaux, nerfs)
– Nombre (criblage)
– Age du patient (extraction sous anesthésie locale difficile chez
l’enfant)
– Nécessité d’une anesthésie générale ou locorégionale
15
Plaie par balle
•
Principes qui doivent guider le traitement
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Le trajet du ou des projectiles (fragmentation) dépend des obstacles
rencontrés (os) et ne peut être extrapolé sur base des orifices
d’entrée et de sortie
Plaie par balle
Principes qui doivent guider le traitement
SE
M
•
– Le projectile forme sur son trajet
• Une cavité réelle immédiate dont les conséquences lésionnelles
sont accessibles à l’examen clinique ou aux examens
complémentaires
16
Plaie par balle
•
Principes qui doivent guider le traitement
– Le projectile forme sur son trajet
IN
A
IR
ES
IR
IS
• Une cavité virtuelle (onde de choc) dont les lésions ne sont pas
immédiatement accessibles par l’imagerie et dont les
conséquences peuvent être immédiates ou retardées (artère
carotide)
Plaie par balle
Principes qui doivent guider le traitement
SE
M
•
– Le projectile doit être considéré comme non stérile (antibiothérapie)
– Les orifices d’entrée et de sortie ne doivent pas être suturés pour ne
pas masquer une complication hémorragique ou infectieuse
17
IN
A
IR
ES
IR
IS
Plaie cornéenne +/- corps étranger
Plaie cornéenne +/- corps étranger
Exclure une perforation
SE
M
•
– Examen à la lampe à fente
•
Si perforation
– Retrait chirurgical par l’ophtalmologue
•
Dans tous les cas: veiller à la prévention antitétanique
18
Plaie cornéenne +/- corps étranger
•
Plaie non perforante
– Coup d'
ongle ou de griffe animale.
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Diagnostic par la fluorescéine sous AL (instillation)
Plaie cornéenne +/- corps étranger
Plaie non perforante
SE
M
•
– Traitement
• Onguent antibiotique
• Pansement occlusif à renouveler toutes les 12 h pendant 72 h
• L’application d’un anesthésique local ophtalmique est contre
indiquée
• Analgésie per os
• Examen ophtalmologique dans les 48 h
19
Plaie cornéenne +/- corps étranger
•
Plaie perforante
– Diagnostic en urgence et prise en charge par ophtalmologue
– L’anamnèse: l’utilisation d’outil pouvant éjecter des débris à haute
vitesse (débrousailleuse, disqueuse, marteau / burin)
– L’éclat projeté pénètre ou traverse le globe oculaire et se loge
n’importe où dans l’orbite
IN
A
IR
ES
IR
IS
– La radiographie ou le scanner confirme le diagnostic
Plaie cornéenne +/- corps étranger
La douleur n'
est pas constante et n’est pas proportionnelle à la gravité
du traumatisme
•
Une pupille déformée et/ou une hernie de l'
iris hors de la cornée (voire
du vitré ou de la rétine) signent une perforation.
•
Le polytraumatisé doit avoir un examen ophtalmologique systématique.
SE
M
•
20
Plaie de la face
•
Classement en fonction
– Mécanisme lésionnel
• Abrasion
• Lacération simple comprenant l’épiderme, le derme et la graisse sous
jacente (peau totale)
• Lacération complexe
– Temps écoulé depuis le trauma
• Lignes de Langer
IR
• Structure(s) anatomique(s) sous jacente(s)
IS
– Localisation
IN
A
IR
ES
– Taille
Les plaies de la face
Classement en fonction
SE
M
•
– Profondeur :
• Transfixiante (lèvres)
• Impliquant une structure canalaire (canal lacrymal, canal de
Sténon) ou nerveuse (nerf facial)
Identification des lésions sous-jacentes en urgence et référence au
service spécialisé (ophtalmologie, stomatologie, microchirurgie,
chirurgie plastique…)
21
Plaie de la face
•
Le canal de Sténon
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Superficiel entre peau et masséter puis profond par un trajet en
baïonnette en dedans du muscle buccinateur. L’ostium se situe en
regard de la deuxième molaire supérieure
Les plaies de la face
Lésion du canal de Sténon
SE
M
•
– Si plaie coupant la ligne: tragus - lèvre supérieure, avec écoulement
de salive par la plaie ou présence de sang à l’ostium
– Diagnostic de certitude: test au bleu de méthylène ou à la PVP-I
10% diluée 10 fois : la visualisation du colorant injecté dans l’ostium
dans la plaie la lésion
– Si douleur persistante et gonflement après suture la sialographie
permet le diagnostic
22
Plaie de la face
•
Le canal lacrymal
– Plaie de l’angle interne de l’œil
– Réparation microchirurgicale par ophtalmologue
IR
– Complication: larmoiement à vie
IS
– Si section des 2 canalicules: suture du canalicule inférieur, qui draine à lui
seul 80% des larmes
IN
A
IR
ES
– Exclure les lésions associées : fracture orbitaire, plaie perforante du globe
oculaire
Plaie de la face
Un traitement primaire bien conduit donne un résultat optimal
SE
M
•
23
Plaie de la face
•
Si points dermiques de rapprochement
– Fil résorbable
– Enfouissement des nœuds
– Aucune tension sur les berges, affrontement correct
Points épidermique (fil non résorbable 5-0 ou 6-0) : distants d’environ
3 mm
•
Orifices d’entrée et de sortie des fils à 1 à 2 mm des berges légèrement
éversées, sans tension ni affrontement excessif
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
Les plaies de la face
Premier point placé à l’«endroit topographiquement le plus important »
(jonction cutanéo-muqueuse de la lèvre par ex.)
SE
M
•
24
Plaie de la face
•
Suivi
– Ablation des fils vers le 5ème jour et remplacement par Stéristrips®
pendant environ 10 jours
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Consolidation (certificat de guérison) 1 an après traitement
Plaie de l’oreille
Plaie du pavillon de l'
oreille doivent faire l'
objet d'
une reconstruction de
la partie cartilagineuse (hélix et anti-hélix) et de la couverture cutanée
SE
M
•
25
Plaie de l’oreille
La peau constitue le seul apport sanguin nourricier du cartilage. Un
hématome peut entraîner la nécrose de ce cartilage et doit être drainé
et le pansement doit être compressif
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
Plaie par morsure animale
Exclusion de la rage
SE
M
•
– Depuis 2000, la Belgique n’est plus considérée comme zone endémique
par l’OMS
– Néanmoins, en cas de morsures par un animal suspect en zone frontalière
franco-luxembourgeoise, ou par une chauve-souris sur tout le territoire, une
vaccination est conseillée
– Le vaccin et les gammaglobulines peuvent être obtenus à l’Institut Pasteur
•
En pratique
– Identifier de l’animal agresseur et le surveiller (si possible!) pendant 10 j
– traiter la plaie classiquement
– informations complémentaires:Institut Pasteur
Tél: 02/373 3156 – http://www.pasteur.be).
26
Plaie par morsure animale
•
Morsure de chien
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Risque infectieux relativement faible (environ 5-10%)
Plaie par morsure animale
Morsure de chat
SE
M
•
– Risque infectieux plus élevé que pour le chien (30-50%)
– Les dents des chats sont très pointues et les plaies sont perforantes
et profondes (plaies articulaires?)
27
Plaie par morsure humaine
Risque infectieux moindre que les morsures animales
•
A la face, aux lèvres et aux oreilles, le risque est inférieur à 3%
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
Plaie par morsure humaine
Morsure occlusive ou véritable
SE
M
•
– Peu susceptible de s’infecter, une prophylaxie antibiotique est
cependant recommandée malgré l’absence d’évidence scientifique
– Entre enfants en général peu profondes et souvent sans gravité
– Transmission de l’hépatites B et C, l’herpès simplex, le
cytomégalovirus, la syphilis, la tuberculose ou l’actinomycose
– Transmission du VIH par la morsure humaine non scientifiquement
documentée
Pour raisons médico-légales (agression, rixe…), un bilan sérologique
viral (VIH et hépatites) de la victime et si possible de l’agresseur doit
être réalisé
28
Plaie par morsure humaine
•
Lésions par coup de poing
– Rixe et impact du poing sur les dents
– Risque élevé d’infection, de fracture (ouvertes) et d’incrustation de
corps étrangers
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Généralement au niveau des articulations métacarpophalangiennes
Les morsures
Prise en charge
SE
M
•
– Suture en zone fonctionnelle (main) et esthétique (face)
– Prophylaxie antibiotique
– Contrôle après 24 à 48 heures
29
Plaie de la main
•
Diagnostic lésionnel: clinique et fonctionnel
•
Si exploration chirurgicale: par chirurgien spécialisé, en salle
d’opération, garrot, anesthésie
•
Sous-estimer initialement une lésion peut avoir des conséquences
invalidantes
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Les corrections secondaires sont plus difficiles et ont un pronostic
moins favorable
Plaie de la main
Anamnèse
SE
M
•
– Côté dominant
– Antécédents traumatiques
– Profession, hobbies, besoins fonctionnels, contexte socioéconomique
30
Plaie de la main
•
Examen clinique fonctionnel
– Position de la main au repos
– Perte du flexum physiologique: suspecter une lésion des fléchisseurs
IS
– Tous les bijoux doivent être enlevés
IR
– L’évaluation fonctionnelle peut être entravé par la douleur ou l'
absence de
collaboration du blessé
IN
A
IR
ES
– Un testing tendineux normal ne peut exclure une section partielle
Plaie de la main
Examen clinique fonctionnel
SE
M
•
– La sensibilité doit être testée avant anesthésie
• Test de Weber : le patient a les yeux fermés et on teste le pouvoir discriminant
avec les 2 extrémités d’une attache trombone ouvert. La sensibilité épicritique
varie en fonction du métier (callosités)
• Tester hémipulpe par hémipulpe en comparant au coté sain
•
Zone autonome sensitive du nerf médian: bord radial de l'
index
• Zone autonome sensitive du nerf cubital: bord cubital de l'
auriculaire
• Zone autonome sensitive du nerf radial: face dorsale de la première commissure
– Précocement: paresthésies ou douleurs dans le territoire sensitif du nerf atteint.
– Un trouble de la sensibilité doit faire envisager une exploration chirurgicale
31
Plaie de la main
•
Examen clinique fonctionnel
– La vascularisation
• Pouls radial et cubital
• Pouls capillaire
• Température de la peau
IN
A
IR
ES
IR
IS
• Comparaison de la coloration du segment blessé par rapport à un
segment voisin ou à la main controlatérale
Plaie de la main
Examen clinique fonctionnel
SE
M
•
– Les extenseurs
32
Plaie de la main
•
Examen clinique fonctionnel
– Les fléchisseurs
b.
FCS
IS
! Section partielle
IN
A
IR
ES
IR
FCP
Plaie de la main
Examen clinique de la plaie
SE
M
•
– Suspecter une plaie articulaire si proximité d’un pli de flexion
(arthrite)
33
Plaie de la main
•
Examen clinique de la plaie
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Une plaie punctiforme peut entreprendre une gaine tendineuse et entraîner
une ténosynovite infectieuse pouvant avoir des conséquences redoutables
Plaie de la main
Examen complémentaires
SE
M
•
– La radiographie est systématique dès qu’un mécanisme lésionnel à
haute énergie (coup de marteau, écrasement…) est soupçonné.
34
Plaie de la main
Amputation digitale traumatique
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
Plaie de la main
Degloving
SE
M
•
35
Plaie de la main
•
Perte de substance
– Si pas d’exposition des os ou tendons une greffe simple est
possible,
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Dans le cas contraire, un lambeau plus complexe est nécessaire
SE
M
Plaie de la main
•
Plaie unguéale
– Eviter le désonglement
– Mais inévitable pour la suture du lit ou de la matrice
• Minutieuse: cicatrice minimale pour éviter une déformation
secondaire de l’ongle lors de sa repousse (troubles sensibilité et
préhension)
• L’ongle est ensuite repositionné et fixé de façon temporaire
comme « attelle » en prévenant le patient que l’ongle définitif
repoussera après la cicatrisation du lit unguéal
36
Plaie de la main
Plaie unguéale
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
SE
M
Plaie de la main
•
Plaies unguéales
– En cas de désonglement partiel proximal avec fracture de la phalangette
• L’ongle préalablement perforé (évacuation de l’hématome sousunguéal) est repositionné et fixé par des points transunguéaux
– L’ hématome sous-unguéal est dû à une lésion hémorragique artériolaire du
lit de l'
ongle ou à une fracture non déplacée de la houppe
• Douleur pulsatile croissante (pression)
• Evacuer l'
hématome par "fenestration"
– Mouvements de rotation à l'
aide d’un bistouri pointu
– Mèche de foreuse fine et stérile
– Attache trombone chauffé au rouge = technique la plus efficace
37
IN
A
IR
ES
IR
IS
Plaie de la main
Plaie de la main
Panaris
SE
M
•
– infection aiguë d'
une partie d'
un doigt
• Superficiel
• Sous-cutané (logette celluleuse)
• Profond (ostéite).
38
Plaie de la main
•
Phlegmon
– Le phlegmon: infection qui atteint
• Les gaines digitales (IIe, IIIe, IVe doigt)
• Les gaines digito-carpiennes (Ie et Ve doigt)
• Les gaines des fléchisseurs
IN
A
IR
ES
IR
IS
• Les espaces celluleux de la main et des doigts (phlegmons
celluleux)
Plaie de la main
Panaris et phlegmon
SE
M
•
– Petit traumatisme du doigt ou de la main
– Germes: le plus souvent le staphylocoque doré et le streptocoque
– Un panaris négligé ou mal traité peut évoluer vers un phlegmon
– Une fois le diagnostic posé
• Radiographies
– Recherche d'
un corps étranger
– Signes d'
ostéite à redouter en cas de panaris collecté ou de
phlegmon de la gaine des fléchisseurs
39
Plaie de la main
•
Panaris
– Stade d'
invasion
• Signes inflammatoires locaux
• Douleur cède la nuit
• Patient est apyrétique
– Stade de collection
• Exacerbation des signes locaux
• Douleur pulsatile permanente (panaris ‘’mûr’’)
IS
• Apparition d'
une collection fluctuante blanchâtre (plus souvent péri-unguéale)
IR
• Parfois signes régionaux (adénopathie épitrochléenne, axillaire, lymphangite)
IN
A
IR
ES
• Parfois syndrome fébrile
Plaie de la main
Phlegmon
SE
M
•
– Le phlegmon celluleux n’est pas limité et sa diffusion en surface est
plus aisée que celle du panaris ; les espaces celluleux les plus
souvent concernés sont l'
espace palmaire médian et l'
espace
thénarien
– Le phlegmon des gaines des fléchisseurs est souvent la
conséquence d’une inoculation microbienne au voisinage d'
un plis
de flexion. L’existence d’une douleur au cul du sac proximal de la
gaine doit faire suspecter une ténosynovite et envisager un
drainage chirurgical
– La position classique du doigt en crochet signe une ténosynovite
infectieuse déjà avancée
40
Plaie de la main
•
Traitement du panaris
•
Traitement du phlegmon
IN
A
IR
ES
IR
IS
– Débridement chirurgical
Plaie sur «terrain» fragilisé
Diminution de la cohésion du derme et de l’épiderme, de l'
élasticité et
de l'
épaisseur de la peau
SE
M
•
Sénescence
Iatrogène
Corticoïdes
Anticoagulants
Antimitotiques
Immunosuppresseurs
Pathologies à répercussions cutanées Porphyrie
Epidermolyse bulleuse
Syndrome de Behcet
Lupus érythémateux systémique
Diabète
Insuffisance rénale chronique
Ichtyose
Psoriasis
Malnutrition
Tumeurs ou métastases de la peau
41
Plaie sur «terrain» fragilisé
Diminution de la cohésion du derme et de l’épiderme, de l'
élasticité et
de l'
épaisseur de la peau
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
Plaie sur «terrain» fragilisé
Décollement cutané: l’épiderme se détache du derme, ou l’ensemble
épiderme / derme se détache des structures sous-jacentes
SE
M
•
• Par lacération
• Par frottement
• Par frottement et cisaillement :.
– La suture simple est souvent difficile:
• Section de la peau par les fils
– Les pansements très adhérents inadéquats
• Lésions au retrait
42
Plaie sur «terrain» fragilisé
•
Le décollement épidermique et dermo-épidermique
IN
A
IR
ES
IR
IS
– L’attitude thérapeutique peut être différente selon que la plaie est
superficielle (décollement épidermique) ou profonde (décollement
dermo-épidermique).
Plaie sur «terrain» fragilisé
Le décollement épidermique
SE
M
•
– Type 1 : pas de perte de substance. Le lambeau épidermique recouvre la
totalité de la plaie ou ne laisse visible qu’un millimètre de derme
• Le traitement doit être précoce, de préférence endéans 4 heures.
– Rinçage abondant au sérum physiologique sous pression
(seringue ou en comprimant une poche de perfusion munie d’un
raccord avec aiguille « puiseuse »)
– Lissage et étalement du lambeau rétracté à la pince
– Compresse en silicone pendant 7j
– Pansement secondaire non adhésif absorbant (exsudat) remplaçé
quotidiennement
– Bandage
– Retrait de la compresse silicone après 7 j (épithélialisation
normalement complète). Compresse siliconée fixée à l’aide d’un
bandage pour encore 4 j
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Plaie sur «terrain» fragilisé
•
Le décollement épidermique
– Type 2 : perte de substance, l’affrontement des berges de la plaie est
impossible.
– réduite: perte de substance d’au maximum 25 %
– moyenne à importante : plus de 25 % du lambeau épidermique est
perdu.
• Traitement
IS
– Idem type 1 mais l’épithélialisation complète en 7 jours est
impossible
IR
– Après quelques jours, l’exsudation diminue et la plaie tend à
sécher. On applique chaque jour de l’hydrogel sur la compresse
siliconée pour maintenir un milieu humide
IN
A
IR
ES
– Greffe si la surface non épithélialisée est trop étendue
Plaie sur «terrain» fragilisé
Le décollement épidermique
SE
M
•
– Type 3 Déchirure cutanée avec perte totale du lambeau
• Traitement
– Pansements de mousse, d’alginates ou de compresses
siliconées (humide) dans l’attente d’une greffe
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Plaie sur «terrain» fragilisé
•
Le décollement dermo-épidermique (profond)
– L’anesthésie en V à distance de la plaie évite un « œdème » iatrogène par
infiltration des berges, risquant de compromettre l’affrontement de celles-ci.
– Technique de suture « armée » ou « protégée » par Stéristrip®)
• Le lambeau est préalablement « dégraissé » : excision de la graisse
sous-cutanée ;
• La partie distale du lambeau est rapprochée par un Stéristrip®
IR
IS
• La plaie est ensuite suturée de proche en proche en commençant par
les extrémités. Chaque point est immédiatement consolidé par un
Stéristrip® pour réduire de la tension locale
IN
A
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ES
• Les Stéristrip® restent en place jusqu’au retrait des fils
Plaie sur «terrain» fragilisé
Le décollement dermo-épidermique (profond)
SE
M
•
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IR
A
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