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ATTESTATION
>Composition familiale :
Nom+Prénom+Date de naissance
Parents et enfants
>Domiciliation
Adresse de domiciliation en association / CCAS / chez un tiers
>Ressources
Type de ressources+ montant
> Démarches engagées
–
–
Appels au 115 …dates de chaque appels
Demandes d'hébergement et/ou de logement
> Parcours et situation d'habitat :
Parcours habitat : préciser les types (115, dispositif asile,,,) prises en charge et/ou absence de
prise en charge (lieux+dates)
>Conditions d'habitat
Conditions d'habitat actuel: type d'hébergement, collectif ou privatif, nombre de sanitaires
(douches+ WC), accompagnement social ou non, repas
En cas d'absence d'hébergement : conditions de vie (habitat précaire, voiture, espaces
publics...)
>Problématique santé
Suivi médical
Problèmes de santé à préciser
>Divers
Scolarisation
Activités diverses salariées ou non
Pour les ménages concernés : démarches administratives en cours (régularisation, demande
d'asile) + nom de l'avocat du ménage
A ..., le ….
Pour dire et faire valoir ce que de droit,
Nom du référent social
Signature