docfeuille de renseignements nacs - Clinique vétérinaire Clémenceau
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feuille de renseignements nacs - Clinique vétérinaire Clémenceau
Clinique Vétérinaire Clemenceau 144 rue de chatillon 35200 Rennes 0299504855 et 19 avenue Alphonse Legault 35170 Bruz 0299526574 FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONSULTATION NACS Nom : Espèce : Date de naissance : Sexe : ☐Male Date et Age d’acquisition : ☐ Femelle Taille et Poids : Habitat : Longueur……………………cm Origine de l’habitat : ☐Commerce Profondeur………………...cm Hauteur……………….cm ☐Fait Main ☐Autres Si autres, détails : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Matériaux : ☐Verre ☐Bois ☐Matière Plastifiée ☐Grillage ☐Autres Si autres détails : ………………………………………………………………………………………………………………………………... Nature du substrat:☐ Copeaux de bois ☐Paille ☐Papier ☐Journal ☐Pas de substrat ☐Autres Si autres, détails : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Hygiène : Fréquence de nettoyage de l’habitat :………………….. Produits utilisés :…………………………………. Environnement : 1. Localisation de la cage ?………………………………………………………………………………………………………….. 2. Température de la pièce ?............................................................................................................ Alimentation : ☐Granulés ☐Foin ☐Fruits ☐Légumes ☐Autres Si autres, détails : ……………………………………………………………………………………………………………………………... Suppléments poudre vitaminique ou minérale : ☐Oui ☐Non Si oui, laquelle :………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fréquence de proposition : …………………………………………………………………………………………………………………. Autres informations utiles : 1. Autres animaux : ☐Oui ☐Non Si oui, lesquels et vivent-ils ensemble ou séparément : ………………………………………………………………… 2. Animal se promenant en liberté : ☐Oui 3. Animal ayant l’habitude d’être manipulé : ☐Oui ☐Non ☐Non Maladies antérieures et leurs traitements :…………………………………………………………………………………………. Mesures de médecine préventive (antiparasitaire, vaccination) :☐ Oui ☐Non Si Oui, détails : …….……………………………………………………………………………………………………………………………… Reproduction : Gestation récente ? …………………………………………………………………………………………………….. Comportement : ☐Agressivité ☐Marquage Questions : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
