1 Prise en charge de la douleur : démarche entreprise au Centre

Prise en charge de la douleur : démarche entreprise au Centre Hospitalier
de Lannion
Véronique BOETE, IADE – Annick CORBEL, Cadre de santé – Sylviane LE BALCH,
IDE – Marie VOIRIOT-CAPELLE, Cadre supérieure de santé
Centre Hospitalier – LANNION 22
1° - LE CONTEXTE
1-1 – Présentation du centre hospitalier
Le centre hospitalier de Lannion est un établissement public de santé situé en région
Bretagne. Il dispose d'une capacité d'accueil de 678 lits et places, répartis de la façon
suivante1:
q
Pôle Médecine
(urgences, cardiologie, gastro-entérologie, médecine interne-
diabétologie, médecine interne-neurologie, pneumologie) : 149 lits et places
q
Pôle
Chirurgie
gynécologique,
(bloc
ORL,
opératoire,
vasculaire,
anesthésiologie,
orthopédique,
chirurgie
traumatologique,
viscérale,
USC,
consultations externes) : 64 lits et places
q
Pôle femmes mères enfants (gynécologie obstétrique, pédiatrie) : 32 lits et
places
q
Pôle personnes âgées (SSRG, EHPAD, USLD, HAD) : 263 lits et places
q
Pôle rééducation unités médico-sociales (médecine physique et de réadaptation
adultes et pédiatrique, unité pour enfants poly-handicapés, CAMPS, SESSAD,
plateau technique de rééducation) : 170 lits et places
q
Pôle médico-technique : imagerie médicale, pharmacie, laboratoire, stérilisation,
hygiène hospitalière
1-2 – Le CLUD, dans l’établissement
Suite à la loi n°95-116 du 4 février 1995, un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)
a été constitué au CH de Lannion en 1998.
Il a permis :
1
Données 2006 – service de communication du CH Lannion-Trestel
1
q
La mise en œuvre d'une formation institutionnelle de prise en charge de la douleur
pour les professionnels médicaux et paramédicaux de l’établissement
q
La désignation de référents médicaux et paramédicaux, au sein de chaque service,
chargés de relayer les orientations du CLUD et d'aider à la mise en œuvre des
projets de service dans le domaine de la prise en charge de la douleur
En 2005, suite à la dissolution du CLUD, Madame Le Bonniec, Directrice des soins,
décide de reprendre le projet afin de maintenir la dynamique existante. Elle constitue un
groupe projet composé :
q
d’un cadre supérieur de santé : Marie Voiriot-Capelle
q
d’un cadre de santé titulaire du D.U. douleur : Annick Corbel
Ce groupe projet a pour objectif :
q
La poursuite des travaux menés par les référents douleur (élaboration de protocole
en lien avec la prise en charge de la douleur)
q
L’élaboration d’un projet de prise en charge de la douleur, dans le cadre du projet
de soins
Parallèlement, la Direction de l’établissement décide de recréer un CLUD et d’inscrire la
prise en charge de la douleur dans le projet d’établissement (projet de soins et plan
d’amélioration de la qualité). Elle décide aussi de formaliser un dispositif opérationnel de
prise en charge de la douleur, afin de clarifier les rôles de chacun et de définir les
orientations stratégiques sur plusieurs années.
En 2006, des contacts sont pris avec Madame Thibault, cadre supérieure de santé au
CNRD, pour la construction des différentes étapes du projet de prise en compte de la
douleur, pour :
q
le bilan de l’existant
q
l’élaboration du projet
q
l’organisation d’un état des lieux
q
une réflexion sur le rôle des référents douleur de l’établissement et leur formation
continue.
2
2° - LE DISPOSITIF OPERATIONNEL2
2-1 - Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)
F Les membres du CLUD sont :
q
Le Président, médecin rhumatologue
q
Le Directeur
q
Le Directeur Adjoint, chargé de la qualité
q
La Directrice des soins
q
Le Président de la CME
q
La Pharmacienne
q
La cadre supérieure, chef de projet pour la prise en charge de la douleur
sur l'établissement
q
Un médecin par pôle ((5 médecins)
q
Un représentant du CHSCT (une aide soignante, référente douleur pour
son service)
q
Les professionnels ressources, titulaires du DU douleur (1 cadre de santé,
1 IADE, 1 IDE, 2 IDE à partir de septembre 2008)
q
Un cadre de santé
F Les missions du CLUD sont les suivantes :
q
Définir les orientations stratégiques de prise en charge de la douleur sur
l'établissement en s'appuyant sur les actions définies par le plan d'amélioration de
la prise en charge de la douleur 2006-2007, les orientations du SROS III et les
références de la Haute Autorité de Santé (HAS).
q
Valider les travaux réalisés dans ce domaine sur l'établissement
2-2 - Le chef de projet, les professionnels ressources et les référents douleur
q
Le chef de projet est chargé de mettre en œuvre les orientations du CLUD pour
l'établissement, sur délégation de la Directrice des soins.
2
annexe 1
3
q
Les professionnels ressources, titulaires d’un Diplôme Universitaire douleur
collaborent aux missions du chef de projet et exercent leur expertise dans le
domaine de la prise en charge de la douleur
q
Les référents douleur paramédicaux et sages femmes (42 professionnels : 1
infirmière diplômée d’Etat et 1 aide-soignante par service, 2 kinésithérapeutes, 1
sage femme et 1 manipulatrice en électroradiologie), participent à l'élaboration
des documents douleurs (classeur douleur, protocoles, recommandations…) et
établissent un relais dans les services de soins.
3° - LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DEFINIES PAR LE CLUD POUR
2007 – 2011
3-1 - L'objectif premier du CLUD, réactivé en 2005, a été de maintenir et
développer la dynamique existante depuis 1998.
En effet, le bilan au 31 décembre 2005 fait apparaître une mobilisation importante au sein
de l'établissement:
q
Formation de 371 professionnels à la prise en charge de la douleur
q
Obtention du Diplôme Universitaire douleur pour 3 professionnels
q
Formation de 291 professionnels à la manutention
q
Acquisitions de 6 pompes à morphine
q
Equipement en lits à hauteur variable dans tous les services
De plus, le CLUD a validé quelques protocoles et recommandations:
q
Rédaction d'un classeur de prise en charge de la douleur aiguë, ainsi que des
protocoles post-opératoires immédiats
q
Rédaction des protocoles EMLA® et MEOPA en 2005
q
Rédaction de recommandations relevant du rôle autonome des professionnels para
médicaux, dans la prise en compte des douleurs provoquées par les soins
Enfin, le CLUD a établi une collaboration au sein du territoire de santé, par la
participation d'un professionnel ressource aux réunions inter CLUD
Cependant, le dernier état des lieux, concernant la prise en charge de la douleur, datant de
1999, la réalisation d’une nouvelle évaluation s’impose.
4
De plus, afin de développer la prise en charge de la douleur dans les services de soins, il
s’avère nécessaire de permettre aux référents para-médicaux d’acquérir une compétence
spécifique dans ce domaine.
3-2 - Il apparaissait donc fondamental d'inscrire dans les orientations stratégiques
2007 – 2011 du CLUD :
q
L’évaluation de la prise en charge de la douleur sur l’établissement
q
Le développement des compétences des référents
q
L’amélioration de la prise en compte des douleurs dont le développement de
l'évaluation de l’intensité
q
La généralisation de la formation des professionnels médicaux et para médicaux
q
Enfin, la poursuite de la complémentarité avec les établissements voisins
4° - LES OBJECTIFS DU PROJET DE SOINS ET LE PLAN D'ACTION
Le projet de soins a eu pour objectif de mettre en œuvre les orientations stratégiques du
CLUD.
Le plan d'actions 2007-2008 a défini plusieurs axes :
q
Elaborer un organigramme sur l'établissement
q
Mettre en place un classeur douleur dans tous les services
q
Organiser une évaluation de la prise en charge de la douleur dans l'établissement
en 2 étapes :
Ø Audit clinique dans les dossiers de soins
Ø Enquête de pratique par questionnement auprès des professionnels
paramédicaux et sages femmes
q
Former les référents douleurs (réactualisation des connaissances et méthodologie
de diffusion de documents)
q
Actualiser le contenu de la formation institutionnelle
q
Définir les grands principes de prise en charge de la douleur par des
recommandations diffusée par pôles sur l'établissement (choix des échelles
d'évaluation, identification de la douleur, évaluation de son intensité, actions,
réévaluation, traçabilité)
5
5° - LA METHODE DE TRAVAIL RETENUE
5-1 - L’évaluation et la formation des référents ont été réalisé avec la collaboration de
Madame Thibault, cadre supérieure au CNRD, notamment pour :
q
L’élaboration
des
grilles
d’audit
clinique
et
d’enquête
de
pratique
par
questionnement
q
La formation des référents para-médicaux et médicaux (2 jours)
q
L’aide méthodologique pour mener l’évaluation et en faire la synthèse
q
Le conseil pédagogique pour l’organisation de 2 journées de formation par
l’équipe projet
5-2 – Mise en œuvre du plan d’action pour l’année 2007
4 journées de formation avec l'ensemble des référents ont été organisées. Ces journées
ont été partagées entre:
q
Un temps de formation le matin
q
Un temps de production l'après midi
F Première journée
Matin : réflexion sur les motivations des référents – animation : Marie Voiriot-Capelle,
Annick Corbel, Véronique Boete, Sylviane Le Balch – conseil pédagogique : Pascale
Thibault
Après midi : élaboration d'un dispositif opérationnel de prise en charge de la douleur sur
l'établissement et préparation de la diffusion des classeurs douleur dans les services
F Deuxième journée
Matin : formation – qu'est ce que prendre en charge un patient du point de vue de la
douleur? (identification de la douleur, évaluation de la douleur, traçabilité, application
des prescriptions médicales, mise en œuvre de moyens relevant du rôle autonome,
réévaluation) – intervenant : Pascale Thibault
Après midi : préparation de l'audit concernant l'évaluation de la douleur sur
l'établissement – conseil méthodologique : Pascale Thibault
6
F Troisième journée
Matin : formation – évaluation de la douleur : sémiologie – qui fait quoi? (identification,
utilisation des échelles) – quand? – comment? – traçabilité? – que fait-on en cas de
désaccord soignant-soigné ou soignant-soignant? - intervenant : Pascale Thibault
Après-midi : audit clinique dans les dossiers de soins, réalisé par les référents des
services
F Quatrième journée
Matin : retour sur la formation dispensée par Pascale Thibault – mobilisation des
connaissances pour élaborer des recommandations visant à harmoniser les pratiques dans
les services de soins
Après midi : diffusion des résultats de l’évaluation3 et élaboration de recommandations
de prise en charge de la douleur par pôles 4 - animation pour la journée : Marie VoiriotCapelle, Annick Corbel, Véronique Boete, Sylviane Le Balch – conseil pédagogique :
Pascale Thibault
5-3 – Mise en œuvre du plan d’actions pour l’année 2008
2 journées avec l'ensemble des référents ont été organisées. Elles ont été animées par le
cadre supérieur de santé et les professionnels ressources.
Elles ont été consacrées à la formalisation des recommandations 4 de prise en charge de la
douleur par pôles, à leur mise en forme sur un document pour affichage et à leur diffusion
au sein des services.
5-4 – Plan de communication sur le projet
q
Le CLUD s'est réuni à chaque étape du projet, pour émettre un avis sur les
documents et les valider, définir les échelles d'évaluation retenues, diriger le
projet.
q
La CME et la CSIRMT ont été régulièrement informées.
q
Les cadres des services de soins ont reçu une information lors de chaque étape du
projet et ont été sollicités lors de l'évaluation (préparation des dossiers audités,
3
4
annexe 2
annexe 3
4
7
distribution des questionnaires d'enquête aux professionnels de leurs équipes). Ils
ont reçu le document de synthèse de l’évaluation pratiquée sur l’établissement,
ainsi que les résultats concernant leur service. De plus, ils ont été chargés
d'organiser une réunion d'équipe, centrée sur la prise en charge de la douleur, afin
de permettre aux référents de diffuser les recommandations.
q
Lors de chaque formation institutionnelle sur la prise en charge de la douleur, le
projet et ses étapes sont présentées aux professionnels présents, afin de les
sensibiliser à l’évolution du projet.
6° - PERSPECTIVES
Les axes d'évolution prévisibles (ils doivent être discutés lors d'un prochain CLUD) sont
les suivants:
q
Elaborer des protocoles médicaux
q
Développer les projets par pôle et les inclure dans les contrats de pôle
q
Intensifier la formation continue et l'étendre aux médecins
q
Mener un audit ciblé en 2009, sur la traçabilité de l’évaluation de l’intensité de la
douleur
7° - CONCLUSION
Cette méthode de travail permet de développer une culture de prise en charge de la
douleur partagée par l'ensemble des professionnels sur un établissement. Elle nécessite,
bien entendu, d'être relayée dans les services par un accompagnement de l'équipe projet
et d'être à nouveau évaluée pour mesurer son efficacité. Comme toute méthode de travail,
elle présente des avantages et des limites.
Les facteurs de réussite pour la conduite de ce projet sont :
q
L’engagement de l’équipe de direction et du président de la CME et la
collaboration de la cellule qualité de l’établissement
q
L’apport méthodologique et pédagogique du CNRD ainsi que son soutien tout au
long de la démarche
q
L’expertise et la conviction de l’équipe projet
8
q
L’implication des cadres dans la conduite de l’évaluation, la diffusion des
recommandations et leur mise en œuvre
q
La motivation et la compétence des référents douleur
Les facteurs limitatifs sont :
q
Le temps passé (par les professionnels du groupe projet, mais aussi par les
référents douleur, en dehors de leur service)
q
La diversité des priorités de terrain, autres que la douleur
q
L’importance de mener un suivi sur une longue durée
7° - BIBLIOGRAPHIE
[1]. Socio-dynamique du changement : J.C. FAUVET et N. BUHLER – éditions
d’organisation 1994
[2]. Guide pour la mise en place d’un programme de lutte contre la douleur dans les
établissements de santé – Ministère de la santé, de la famille et des personnes
handicapées – Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – mai 2002
[3]. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010 – Ministère de la
santé et des solidarités
[4]. Manuel de certification V2 : référence 32 – H.A.S.
[5]. Traçabilité de l’évaluation de la douleur – projet COMPAQH – INSERM – 2006
[6]. Guide des pratiques psycho corporelles : I. Célestin-L’hopiteau et P. ThibaultWanquet – éditions Masson 2006
[7]. P. Thibault, P. Cimerman – Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge –
Objectif soins n° 166 – mai 2008 ; 34
9
ANNEXE 1
PRISE EN COMPTE DE LA DOULEUR
Dispositif opérationnel
Le projet d’établissement :
Le Comité de LUtte contre la
Douleur : Le Directeur,
Des valeurs
Le Directeur
Un médecin Président, 15 membres
§
partagées par tous :
§
Une personne qui
Définir les orientations
stratégiques de la prise en
charge de la douleur
Valider les protocoles,
procédures, recommandations…
Le projet de soins :
La Directrice des Soins
Infirmiers, de Rééducation
et Médico-Techniques
souffre doit être :
§
Ø
Entendue
Ø
Comprise
Ø
Informée
Le traitement doit
permettre un
soulagement
rapide
§
Son
environnement
Les infirmières
ressources,
Le projet de prise
en compte de la
douleur : le chef de
titulaires d’un diplôme
universitaire douleur (1
IADE- 1 cadre de santé
– 1 IDE)
projet
§
doit être adapté
§
§
Tous les
professionnels de
l’hôpital sont engagés
§
dans la prise en
charge de la douleur
§
La collaboration entre
les professionnels des
différentes catégories
Collaborer aux
missions du chef
de projet
Exercer leur
expertise dans le
domaine de la
prise en charge
de la douleur
Animer les
groupes de
travail et les
formations
institutionnelles
Participer aux
différents
congrès, réseaux
et interclud
§
§
§
§
§
§
§
Elaborer la fiche projet, en
relation avec le Directeur projet
Organiser et animer les
réunions
Garantir l’échéancier
Organiser les formations
institutionnelles
Faire un bilan régulièrement
avec le Directeur projet
Communiquer régulièrement
sur le projet
(cadres, CSIRMT, CME)
Faire valider la production des
groupes par le CLUD
et le partenariat avec
la personne soignée et
son entourage sont
les conditions
Un groupe projet, constitué de 42 référents
nécessaires et
(infirmièr(e)s, aides soignant(e)s, sage femme, kinésithérapeutes,
manipulateur-radiologie), représentant différentes catégories de
professionnels collaborant à la prise en charge des patients
indispensables pour
une réelle prise en
compte des douleurs
•
•
à l’hôpital.
•
Liens :
§
§
§
•
Cellule qualité
Communication
Formation continue
•
•
•
Etre force de proposition lors des réunions de référents douleur
et faire part des difficultés rencontrées dans les services
Transmettre au service les informations reçues en réunion de
référents douleur
Participer à la réalisation de protocoles, procédures
recommandations, à leur étude de faisabilité, à leur diffusion et à
leur réactualisation
Avoir un rôle de conseil auprès de l’équipe lors de la mise en
place de nouveaux protocoles
Etre l’interlocuteur privilégié lorsque la prise en charge de la
douleur pose problème dans le service
Participer à l’évaluation de la prise en compte des douleurs dans
10
l’établissement
Réactualiser les classeurs douleur dans les services
ANNEXE 2
Synthèse de l’évaluation de la prise en charge de la douleur au
CH de Lannion
Les documents utilisés
34% des dossiers présentent un suivi de l’évaluation de l’intensité de la douleur.
76% des professionnels disent évaluer l’intensité de la douleur de leur patient et
39.2% le notent sur la feuille de surveillance
ü La tracabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur sur un document de
surveillance tout au long de l’hospitalisation du patient reste à développer. Les
feuilles de surveillance nouvelle version ont un emplacement spécifique pour
tracer la douleur. Lorsque la feuille de surveillance est rangée dans un classeur (et
non dans le dossier de soins), les soignants remarquent que la tracabilité de la
douleur n’est pas assurée.
ü Le plan de soins guide est peu utilisé.
ü La douleur post opératoire est protocolisée et sa prise en charge est tracée.
ü 56% des soignants disent qu’il existe un projet douleur dans leur service.
L’identification de la douleur
On retrouve des éléments d’identification de la douleur sur la feuille de transmission
ciblée.
Dans 60 % des dossiers, il s’agit d’une douleur aiguë. Nous constatons aussi que 26% des
dossiers font mention d’une douleur provoquée par les soins (et plus si nous prenons en
compte certains commentaires : douleur provoquée par le port d’une coquille ou
l’injection de toxines…)
Seules 30% des cibles sur la feuille de transmissions ciblées sont précisées à l’aide de 3
signes ou plus.
Pour les professionnels, plus de 80% des douleurs identifiées sont aiguës, chroniques,
provoquées par les soins ou psychologiques et plus de 65% sont liées au handicap ou à la
fin de vie.
L’évaluation de l’intensité de la douleur
1. La rubrique « autre outil » nous interpelle. En effet, nous pensons avoir
introduit une confusion lors de l’enquête entre les items « échelles » et « outils ».
En effet, la terminologie « outils » peut signifier « autres documents ou autre
moyens » suivant le contexte. Cependant, le taux important de remplissage de
cette rubrique laisse supposer qu’il y a encore un manque de connaissances
concernant les échelles d’évaluation de l’intensité de la douleur et que la
démarche d’évaluation de la douleur manque de cadrage.
11
2. La plupart des services n’utilisent pas d’échelle d’hétéro évaluation de la
douleur, alors que tous les patients ne sont pas communicants.
3. L’intensité de la douleur des patients à leur arrivée à l’hôpital est tracée dans 42%
des dossiers. 52% des professionnels disent qu’ils le font systématiquement.
4. 26% des professionnels évaluent l’intensité de la douleur sur prescription
médicale et 33.5% uniquement si le patient se plaint.
Les actions mises en oeuvre
1. 55% d’actions relevant du rôle autonome sont mises en œuvre en complément de
77% d’actions sur prescription médicale.
2. La prescription médicale fait appel à des moyens non médicamenteux dans 21 %
des dossiers évalués.
3. Enfin, l’utilisation peu répandue des protocoles MEOPA et EMLA nous interroge
(2% lors de l’audit clinique, alors que 74% des personnes enquêtées disent
l’utiliser). En effet, des protocoles ont été distribués dans tous les services à la
demande des équipes. Ces protocoles ont été accompagnés de formations à
l’utilisation du MEOPA, réalisées dans le cadre d’une sensibilisation à la
prévention des douleurs provoquées par les soins
4. Les professionnels disent disposer d’un panel important de moyens pour prendre
en charge la douleur (du traitement médicamenteux à l’hypnothérapie)
La ré-évaluation de la douleur après la mise en œuvre des actions
L’intensité de la douleur est réévaluée dans 74% des dossiers. 87% des professionnels
disent le faire.
Lorsqu’un patient est douloureux, sa douleur n’est pas ré-évaluée de façon systématique
après la mise en place des actions. De plus, lorsqu’elle est ré-évaluée, ce n’est pas
forcément avec la même échelle d’évaluation.
Ceci peut s’expliquer dans un secteur comme la chirurgie où l’EVS est utilisée en post
opératoire immédiat, puis relayée par l’EN ou l’EVA. Cependant pour d’autres secteurs,
c’est moins compréhensible. Ceci nous renvoie à la connaissance des outils et à la
rigueur dans leur utilisation.
12
ANNEXE 3
Recommandations -Recommandations -Recommandations -Recommandations -Recommandations Douleurs - C...
Douleurs - M...
Douleurs - M...
Douleurs - P...
Douleurs - R...
13
14