decharge + FORMALAIRE S_TEAM93 - S-team93

VENDREDI 9 OCTOBRE 2009
SORTIE CIRCUIT N°9
N°9
DRIFT
SESSION
N°11
à Lurcy
Levis le
S-TEAM 93
vendredi
15 mai 2009
LURCY-LEVIS
BMW DRIFT CLUB
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA VOITURE ET SON PROPRIETAIRE
Nom
Prénom
Membre
Pseudo
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Email
Véhicule
Immatriculation
x
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:
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OUI : N°…………………….…………NON……….……
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J’accepte le règlement intérieur de la S- TEAM.93
Le …….../…..……/ 2009 à………………………….
Signature
Sous réserve d’acceptation de votre demande d’inscription à la sortie circuit de Lurcy Lévis par la direction de l’association. Votre
accord implique l’acceptation de notre règlement, ainsi que l’accompagnement d’un chèque de cotisation à l’ordre S-TEAM 93
DÉCHARGE DE RESPONSABILITE CIVILE
À remplir par les pilotes, les co-pilotes et les passagers
Je soussigné Mr………………………………………………..……….. acceptant les risques de l’entraînement sur circuit automobile fermé, sans notion de
compétition ni de vitesse, je dégage en conséquence, soit comme conducteur, soit comme passager ou spectateurs, le propriétaire ou l’exploitant du circuit, les
organisateurs qu’il soit la S-TEAM.93 ou ses partenaires, de toutes responsabilité, en cas d’accident de quelques natures qu’il soit, et renonces à tout recours
envers les organisateurs et la société propriétaire ou gestionnaire du circuit.
Les dispositions qui précèdent, valent que le véhicule utilisé, soit conduit par moi-même ou toutes autres personnes.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur ainsi qu’aux consignes de sécurité d’usage et à la pratique de la conduite sur circuit. Je
m’engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurité y afférentes.
En cas de dégradations provoquées aux infrastructures du circuit, j’en assumerais les frais financiers correspondants.
Nom
:
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Prénom
:
……………………………………….
Propriétaire du véhicule
:
OUI
N° immatriculation
:
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N° de contrat d’assurance
:
……………………………………….
NON
Fait le …………………….…. à………….……….…….
(Mentions manuscrite lu et approuvé)
Signature
“S-TEAM 93” Chez Mr Ayachi 21 rue Morand 93400 Saint-Ouen - Tél : 06 36 328 328