Photo (à coller) DOSSIER D`INSCRIPTION A RETOURNER

DIRECTION RÉGIONALE
DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET
DE LA COHÉSION SOCIALE RHÔNE-ALPES
245 rue Garibaldi
69422 LYON CEDEX 03
Téléphone : 04.72 61 34 79
Télécopie : 04 72 61 39 95
DIPLÔME D'ÉTAT DE LA JEUNESSE, DE
L'ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
MENTION : HOCKEY SUR GLACE
Photo
(à coller)
(sous réserve d'habilitation par la DRJSCS Rhône-Alpes)
DOSSIER D’INSCRIPTION A RETOURNER COMPLET A :
Fédération Française de Hockey sur Glace (Institut National de Formation)
36 bis rue Roger Salengro - 92130 ISSY-LES-MOULINEAUX
Date limite de retour du dossier : 20 décembre 2015
Je soussigné(e) NOM : ...................................... ………........................... Prénom : ................………………………..…..
Nom d'usage : .................................................................. Nat. : .................................................. Sexe : ..……….……..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………….……… Dép. de naissance : ……………..
Adresse permanente : ……….. ...................................................................................................……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél : ………………………………………………….. email : ..…………………………………………………………………….
Statut par rapport à l'emploi :

Salarié


Etudiant
Sans emploi
sollicite mon inscription au DE JEPS "Perfectionnement Sportif" - mention "Hockey sur Glace" organisé par la
Fédération Française de Hockey sur Glace – Institut National de Formation
du A 12 janvier 2015 au 30 juin 2016
Fait à ........................................... , le ..................................
Signature du candidat :
PIÈCES OBLIGATOIRES POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION
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la présente demande d'inscription,
une photographie d'identité à coller sur la demande d'inscription,
une photocopie : soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du passeport, soit de l'extrait d'acte de
naissance,
une photocopie du diplôme du certificat de compétence de citoyen de sécurité civile (P.S.C.1) ou diplôme équivalent,
pour les candidats et les candidates âgés de moins de 25 ans, une photocopie du certificat individuel de participation à la
journée défense et citoyenneté,
un certificat médical de non contre-indication à la pratique du hockey sur glace datant de moins de trois mois à la date de
clôture des inscriptions (modèle ci-joint),
une attestation délivrée par le DTN du hockey sur glace justifiant d'une expérience d'encadrement d'une équipe en hockey
sur glace de 450 heures au minimum acquise au cours de 3 saisons sportives dans les 5 dernières années,
une attestation délivrée par le DTN du hockey sur glace justifiant d'une expérience de pratiquant en compétition dans le
domaine du hockey sur glace durant 3 saisons sportives,
une photocopie de toute(s) pièce(s) ou diplôme accordant des dispenses d'exigences préalables ou d'U.C. :
...............................................................................................................................................................................................
une enveloppe timbrée à 0,63 € et libellée au nom et à l'adresse du candidat.
Cadre réservé à l'organisme de formation
Pièces vérifiées et dossier certifié complet
 OUI
Fait à
 NON
, le …………………………………
A transmettre à la DRJSCS un mois avant
le début de la formation
Cadre réservé à la D.R.J.S.C.S.
Pièces vérifiées et dossier certifié complet
 OUI
 NON
Fait à Lyon, le ……………………………………….