Une fiche modèle sur comment rédiger un rapport d`autopsie
Transcription
Une fiche modèle sur comment rédiger un rapport d`autopsie
Laboratoire de pathologie équine de Dozulé Réf. dossier : Date et heure de la mort : Date de réception du cadavre : Goustranville, le RAPPORT D’AUTOPSIE Examen nécropsique effectué le ans « Nom ». d’un cheval de race Pur-Sang âgé de 5 SIGNALEMENT Hongre – Bai Petite pelote mélangée tangente en haut à un épi médian ligne des arcades. Trace de liste débutant au tiers inférieur du chanfrein, terminée par un grisonné en haut entre les naseaux. AG : balzane au bas du boulet en avant, au bas du tendon en arrière, herminée AD : néant PG : néant PD : néant Epis sous crinière au sommet de l’encolure. Epis en face postéro-externe des avant-bras. N° Transpondeur : PROVENANCE PROPRIETAIRE VETERINAIRE EXAMEN EXTERNE DU CADAVRE - état de rigidité cadavérique - muqueuse buccale : cyanosée 1/6 - muqueuses conjonctivales : congestion plus marquée à gauche - présence d’une zone rasée de 8/8 cm située en région jugulaire gauche au tiers inférieur, incluant un cathéter intrajugulaire fixé par deux points cutanés - présence d’une zone de poils ras de 4 cm de diamètre, incluant 5 agrafes, située au tiers inférieur de l’encolure en région dorsale - présence de zones d’érosion cutanée de dimensions et localisation suivantes : - 1,5/1 cm, 2/0,6 cm, 2,1/1,2 cm et 1,5/0,7 cm situées en région temporale droite - 7/0,4 située sur l’arcade orbitaire droite - 3,5/0,5 cm située sur la pointe du coude droit - présence de dépilations cutanées de dimensions et localisation suivantes : - 2,5/0,5 cm située à la base de l’encolure en amont du garrot - 1 cm de diamètre et 2,5/2 cm situées en partie crâniale de la région sternale - 2/1 cm incluant une croûte de 0,5 cm de diamètre située sur la face médiale de la jambe gauche à mi-hauteur - présence d’une croûte de 1 cm de diamètre située sur la face interne de la jambe gauche au tiers supérieur - présence de zones légèrement surélévées, où le poil semble hirsute, de dimensions et localisation suivantes : - 5/4 cm située sur la face crânio-médiale de la jambe droite sous le grasset - 20/8 cm située sur la face médiale de la cuisse droite - 18/4 cm située sur la face médiale de la cuisse gauche - 15/5 cm située sur la face crânio-médiale de la jambe gauche au tiers supérieur - 28/21 cm située sur l’épaule droite - distension abdominale - présence de fer sur les pieds antérieurs - présence de quelques souillures diarrhéiques sur la pointe des fesses TISSU CONJONCTIF SOUS-CUTANE - congestion généralisée plus marquée à droite - infiltration hémorragique péri-jugulaire bilatérale, au tiers inférieur, légère à droite - présence d’une zone d’infiltration hémorragique de 3/3 cm située en région frontale - épaississement fibreux atteignant 0,7 cm en regard des zones cutanées surélevées décrites précédemment sur les cuisses et les jambes - épaississement fibreux associé à des infiltrations hémorragiques en région cervicale dorsale atteignant 1,5 cm 2/6 - présence de traces de coloration blanchâtre associées à des infiltrations hémorragiques au sein des muscles profonds de la région cervicale en regard des sites d’injections habituels à droite et à gauche, au sein des muscles de la croupe à droite, au sein des muscles de la cuisse à gauche - maigreur CAVITE ABDOMINALE - estomac : - contenu mou de coloration verdâtre essentiellement constitué de céréales - présence de quelques zones de congestion disséminées sur la muqueuse fundique - présence d’ulcères atteignant la musculeuse de dimensions et localisation suivantes : - 14/4,5 cm, hémorragique sur une zone de 8/2 cm, situé en portion proventriculaire le long du margo plicatus - 11/2 cm, 2/2 cm, 20/3 cm et 8/2 cm, à fond hémorragique, situés en portion proventriculaire à proximité du margo plicatus - 1,5/0,5 cm situé sur la muqueuse fundique - présence d’une douzaine d’ulcères muqueux ponctiformes disséminés sur la muqueuse fundique - intestin grêle : - présence de quelques zones de congestion séreuse - contenu mou de coloration verdâtre essentiellement constitué de céréales - présence de quelques plages de congestion disséminées sur la muqueuse - légère nécrose de la muqueuse plus marquée en portion distale - artère mésentérique crâniale : aspect macroscopique normal - caecum : - congestion séreuse - contenu bouseux de coloration vert marron renfermant des céréales - congestion et nécrose de la muqueuse - côlon replié : - congestion séreuse - contenu liquide de coloration marron renfermant des céréales - présence de quelques plages de congestion muqueuse plus nombreuses en portions I et II - nécrose de la muqueuse - côlon flottant : - légère congestion séreuse plus marquée focalement - contenu liquide de coloration marron - congestion de la muqueuse plus marquée sur les deux tiers proximaux - présence de quelques infiltrations hémorragiques sous-muqueuses disséminées sur l’ensemble 3/6 - foie : - présence de quelques traces de périhépatite villeuse - présence de quelques zones de congestion disséminées au sein du parenchyme, notamment au sein du lobe latéral droit, sur fond de coloration orangée - rate : congestion et diminution de consistance de la pulpe - reins : - présence de quelques zones congestivo-hémorragiques disséminées au sein du cortex - congestion corticale et médullaire plus marquée à droite - surrénales : - présence de rares zones congestivo-hémorragiques disséminées au sein du cortex - congestion corticale plus marquée à droite - légère congestion médullaire plus marquée à droite - vessie : congestion muqueuse - appareil génital : aspect macroscopique normal CAVITE THORACIQUE - présence d’une déchirure diaphragmatique post-mortem de 23/11 cm située en région tendineuse dorsale gauche - poumons : - présence d’une masse de tissu fibreux de 13/4/2 cm, située sur l’extrémité du lobe crânial gauche, adhérente au péricarde sur une zone de 12/3 cm, incluant à la coupe quelques nodules de 0,1 cm à 0,2 cm de diamètre constitués de tissu dense de coloration blanchâtre - épaississement pleural sur les faces dorsales et costales des lobes caudaux atteignant 0,3 cm d’épaisseur, notamment sur la moitié caudale gauche des lobes caudaux - congestion du parenchyme plus marquée à droite et en région médiale à gauche - présence de nombreux nodules constitués de tissu dense de coloration blanchâtre disséminés au sein du parenchyme, conférant à celui-ci un aspect granuleux sur les lobes caudaux notamment à droite - présence de quelques foyers congestivo-hémorragiques disséminés au sein du parenchyme du lobe crânial et de la partie crâniale du lobe caudal droits - congestion du parenchyme plus marquée sur les lobes crânial et caudal droits - bronches : congestion muqueuse plus marquée à droite - cœur : - congestion marquée de l’épicarde ventriculaire - congestion marquée du myocarde - présence de quelques zones congestivo-hémorragiques disséminées sur l’endocarde ventriculaire droit - présence de quelques plages de coloration blanchâtre disséminées sur l’endocarde ventriculaire gauche conférant à l’ensemble un aspect partiellement opacifié 4/6 - thymus : - hypotrophie - congestion marquée et diminution de consistance ORGANES CERVICAUX ET CEPHALIQUES - cavités nasales : congestion muqueuse plus marquée à droite - poches gutturales : légère congestion pariétale plus marquée à droite - palais mou, pharynx : congestion muqueuse - larynx : congestion muqueuse marquée - trachée : - congestion muqueuse plus marquée selon une bande dorso-médiale en portion cervicale - présence de nombreuses suffusions et hémorragies linéaires disséminées sur la moitié proximale de la portion thoracique - œsophage : - congestion muqueuse plus marquée en portion cervicale - légère desquamation de la muqueuse en portion thoracique - thyroïdes : congestion marquée SYSTEME NERVEUX - encéphale : congestion méningée plus marquée sur l’hémisphère cérébral droit APPAREIL LOCOMOTEUR - articulations : - congestion généralisée plus marquée à droite - hémarthrose sur le coude droit - présence d’une zone de ramollissement du cartilage de 1,2 cm de diamètre située sur la lèvre latérale de la trochlée fémorale droite PRELEVEMENTS EFFECTUES - parenchyme pulmonaire pour examens histologiques (Laboratoire de destination) - contenu caecal et colique pour examens bactériologiques aérobies et anaérobies (Laboratoire de destination) 5/6 CONCLUSION Tableau nécropsique caractérisé par : - une congestion généralisée du cadavre, - une péritonite congestive, - cinq ulcères gastriques évolutifs, hémorragiques et atteignant la musculeuse localisés en région proventriculaire de 14/4,5 cm, 11/2 cm, 2/2 cm, 20/3 cm et 8/2 cm, - une typhlocolite aiguë avec congestion séreuse, congestion et nécrose de la muqueuse, contenu liquide à bouseux partiellement hémorragique, - une coloration orangée du parenchyme hépatique suggérant une hépatopathie (dégénérescence), - une pleuropneumonie chronique se traduisant par : . une masse de tissu fibreux de 13/4/2 cm, située sur l’extrémité du lobe pulmonaire crânial gauche, adhérente au péricarde sur une zone de 12/3 cm et incluant à la coupe quelques nodules de 0,1 cm à 0,2 cm de diamètre constitués d’un tissu dense blanchâtre, . de nombreux nodules constitués d’un tissu dense blanchâtre disséminés au sein du parenchyme, En bilan, la mort peut être attribuée à une toxi-infection à point de départ digestif de type endotoxémie (bactéries aérobies gram-négatif) ou entérotoxémie (bactéries anaérobies du genre Clostridium). Des lésions témoignent d’un épisode infectieux grave antérieur : ce sont des lésions de pleuroneumonie chronique associant des adhérences entre la plèvre viscérale et le péricarde et de nombreux foyers nodulaires blanchâtres dans le parenchyme pulmonaire pouvant correspondre à d’anciens abcès. Dr Jackie TAPPREST Dr Claire LAUGIER 6/6