demande d`autorisation d`occupation du domaine public installation

DEMANDE D’AUTORISATION
D’OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC
INSTALLATION D'UN CHANTIER DE
DEMOLITION/CONSTRUCTION/REHABILITATION D'IMMEUBLE
Demandeur/ maître d'ouvrage
DIRECTION GENERALE
DU DÉVELOPPEMENT URBAIN
hôtel de ville
place lazare goujon
métro gratte-ciel
téléphone 04 78 03 68 05
télécopie 04 78 03 68 60
adresse postale
hôtel de ville
bp 5051
69601 villeurbanne cedex
en rappelant le service
concerné
(en majuscule)
établissement …………………………………..
représentant …………………………..
nom du responsable ……………………………
tel
…………………………..
prénom du responsable ………………………
portable
…………………………..
adresse
…………………………………
fax
…………………………..
…………………………………
N° de PC
code postal
………………..
ville
………………………….
tel
……………………………
fax
……………………………
…………………………..
Entreprise bénéficiaire ou représentant
nom de la société/entreprise
représentant l’entreprise
…………………………..……………………..
………………………………………..
forme juridique (SARL, SA etc)
tel
…………………………..
…………………………..……………………..
portable
…………………………..
nom du responsable ……………………………
fax
…………………………..
prénom du responsable ……………………….
qualité (PDG, gérant, etc) …………………….
adresse
…………………………………..
…………………………………..
code postal
………………..
ville
………………………….
tel
……………………………
fax
……………………………
payeur des droits de voirie
- bénéficiaire …
- demandeur …
Descriptif du chantier
début du chantier …………………………..
adresse du chantier
durée totale du chantier ……….. mois
…………………………..…………………
nature des travaux
………………………
…………………………..…………………………
alimentation du chantier (fluides)/nature
en nombre
- coffret électrique ……….
- poteau sur plots ………….
Emprise sur le domaine public
…………………………..…………………
adresses des passages piétons
provisoires créés
…………………………..…………………
…………………………..…………………
surface totale en m² …………………………
occupation du trottoir
longueur …… largeur ………. surface en m² ………
occupation de la chaussée
longueur …… largeur ………. surface en m² ………
- nbre de places de stationnements occupées …….
- stationnement occupé payant oui
non
Nous vous rappelons que dans tous les cas, le maintien d'un cheminement piéton d'1,40 mètre minimum est obligatoire
(décret n°99-756 du 31 août 1999).
CONFORMÉMENT À L'ARRÊTÉ DU MAIRE " CHANTIER QUALITÉ " DU 21 JUILLET 2003 :
Joindre obligatoirement en quatre exemplaires un plan d'accès, un plan de situation ainsi qu'un plan de masse
d'installation du chantier à l'échelle 1/100 représentant au minimum :
-
l'emprise du chantier selon ses phases successives,
le positionnement des grues ainsi que le plan de survol des flèches,
le positionnement des feux de signalisation demandés,
le dispositif mis en œuvre pour l'alimentation du chantier (électricité, eau,…),
les voiries adjacentes ainsi que les modifications éventuelles apportées à la circulation et aux stationnements,
les précautions et dispositifs mis en œuvre pour assurer la continuité du cheminement des piétons.
LA DEMANDE DOIT NOUS PARVENIR 20 JOURS AVANT LE DEBUT DE L'OCCUPATION
Il sera exigé un entretien quotidien des abords du chantier en vue d'assurer la propreté du domaine public.
A l'achèvement des activités, lorsque les installations seront évacuées, le domaine public devra être rendu
nettoyé, propre et l'ensemble de la signalisation horizontale effacé et non recouvert de peinture noire.
Les agents municipaux compétents procéderont à un contrôle permanent de la bonne exécution des
prescriptions et interviendront si besoin, pour les faire respecter.
En cas de non-observation d’une des prescriptions décrites dans l'arrêté du maire "Chantier Qualité" ou de
tout autre élément jugé contraire à la sécurité des personnes et au bon déroulement du chantier, la commune
de Villeurbanne se réserve le droit de suspendre les autorisations précaires et révocables d’occupation du
domaine public et d'exiger le démontage, sous 48 heures, des installations occupant le domaine public.
Dans les cas jugés les plus graves, le maire, au titre de ses pouvoirs de police et afin d'assurer le bon ordre, la
sûreté et la salubrité publique, pourra faire suspendre la poursuite du chantier.
Villeurbanne, le ………..………..
Je soussigné demandeur/maître d'ouvrage, certifie exacte les renseignements qui y sont contenus et
m'engage à respecter les prescriptions de l'autorisation qui me sera éventuellement délivrée, à ne pas débuter
les travaux avant de l'avoir obtenue.
Signature et cachet du demandeur/maître d'ouvrage
Signature et cachet du bénéficiaire ou de
son représentant
1) Pour être examiné, le dossier de demande d'autorisation devra obligatoirement être complet (document rempli par
les deux parties, plans demandés joints). A défaut, aucune autorisation ne sera délivrée.
2) L'arrêté autorisant l'installation sera adressé au demandeur/maître d'ouvrage