Evaluation du fonctionnement addictif

nnn
CH. PERRENS
Evaluation du
fonctionnement addictif
Formation à l’Addiction Severity Index
Dr Cécile Denis, PhD
Pr. Marc Auriacombe, PU-PH
Laboratoire de Psychiatrie, Université Victor Segalen
Bordeaux 2, EA 4139, INSERM IFR Santé Publique n°99
[email protected]
L’évaluation ?
• Évaluer signifie
– Recueillir un ensemble d’informations pertinentes,
valides et fiables
– Examiner le degré d’adéquation entre informations
recueillies et objectifs fixés au départ
– En vue de prendre une décision
• Pas seulement
– Observation
– Description
• N’a de sens que pour un objectif
– Défini préalablement
2
Plusieurs objectifs
• Objectif clinique
– Projet thérapeutique
• Définir une stratégie de PEC
– Suivi et Amélioration de la PEC
• Objectif de recherche
– Mieux décrire et comprendre les phénomènes impliqués
• Objectif d’évaluation des dispositifs de soins
– Cadre de décisions de politiques de santé
3
Population cible
• Tout sujet ayant un problème avec une
substance ou un comportement dont l’usage
peut donner lieu à dépendance
– Quelle que soit la substance
• Propriétés pharmacologiques
• Statut légal
– Quel que soit le comportement addictif
– Quel que soit le mode d’usage
– Pas nécessairement addiction (dépendance) pour
évaluation
4
Quand évaluer ?
•
•
•
•
Quand on veut
Avant de débuter une prise en charge
Après une prise en charge
Pendant une prise en charge
5
Qui peut évaluer ?
• Toute personne
– Habilitée à rencontrer en entretien
• Des personnes faisant une demande de prise
en charge et de soins
– Doit pouvoir évaluer
6
Introduction - Données épidémiologiques
Prévalence
Population générale < 1% à 30%
 Usagers substances
Addiction
Substances
Alcool
Tabac
Comorbidité
Comportementales
Comorbidité
Jeu TCA
Sport Travail Sexe
Prévalence comorbidité
Tr. Psychiatriques
Addition - Psychiatrie
≥ 40 %
Grant 2004, Grant 2006, Dell’Osso 2006, Ziedonis 2006, Hudson 2007
7
Exemple d’outils d’évaluation en
Addictologie
• Questionnaires
• Type de questionnaires
– Auto-évaluation
– Hétéro-évaluation
• Objectif
– Repérage
– Diagnostique
8
Exemples de questionnaires spécifiques
•
Alcool
– Dépistage consommation problématique d’alcool
– CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener)
• DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool)
– AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test)
•
Plusieurs substances
– CRAFFT (Car, Relax, Alone, Forget, Family/Friends, Trouble)
•
Cannabis
– CAST Cannabis Abuse Screening Test
– ALAC Repérer différents dommages liés à l’usage de cannabis
•
Tabac
– Fagerström
– Cigarette Dependence Scale
9
Intérêts et limites des outils
d’auto- évaluation
•
Rapidité de passation
– Compatible avec une pratique clinique isolée
•
•
•
•
Questions ciblées, précises
Utilisation rapide
Lecture rapide
Interprétation rapide
– Question fermée
– Choix limité
• Souvent dichotomique
•
Outil de repérage
– Pas de diagnostic
•
Une seule substance évaluée
– Ou un seul comportement évalué
10
Outils Diagnostiques
•
•
•
•
Hétéro-évaluation
Critères DSM-IV ou CIM-10
Évaluation usage simple, abus, dépendance
Critères diagnostiques objectifs
– Repose sur descriptions cliniques des troubles
– MINI (Sheehan , 1995)
11
Synthèse - Evaluation en addictologie
Repérage
Diagnostique
Sévérité
Par exemple: ASI
MAP, TCU, GAIN
• Spécifique
• Non spécifique
- Chaque objet addiction
• Pas d’évaluation globale
• Evaluation globale
Problèmes
• Pour la Clinique
- Repérage de l’ensemble des problèmes ?
• Pour la Recherche
- Comparaison des addictions ?
12
Pourquoi choisir l’ASI?
• Instrument d’évaluation des usagers de substances
– Le plus de recul
• Le plus utilisé dans le monde (McLellan 1985, 1992, 2006)
– Clinique et recherche
» > 90 études où ASI = instrument principal d’évaluation (Guyon, 1998)
– Utilisé en France depuis 1992 (Grabot 1993)
• Instrument dont on connaît le mieux
– Les avantages
– Les limites
• Construction de l’outil
– Capacité d’ajouter des items
– Facilité d’apporter des modifications
13
L’Addiction Severity Index Historique
•
Pourquoi
– Pour évaluer les comportements d’usage
•
Avant 1980
– Mesure de la consommation de substances
•
1980 : A.T. McLellan1
– Naissance de l’Addiction Severity Index (ASI)
– Objectif : reconstituer le contexte et établir un profil
de gravité de l’usage
– Pas un instrument permettant un diagnostic d’abus
ou de dépendance
1
McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP, 1980
14
L’ASI, qu’est ce que c’est ? (1)
•
Outil le plus utilisé dans le Monde pour évaluer l’usage de substances
•
En France
– Utilisation dès 1992
• Version canadienne
•
Connaissances issues de la recherche
modifications
– Famille, environnement, génétique1
•
1992 : 5e version de l’ASI version française 2,3
– Nombreuses études de fiabilité et validité
•
2003 : Adaptation de l’ASI
– Au tabac
– Autres conduites addictives sans substance 4
– 2009: Validation des sections 5
• Tabac
• Jeu / jeu d’argent et de hasard
1McLellan,
2Grabot
et al. 1992.
D, et al. Comptes Rendus du Congrès de Psychiatrie et Neurologie de Langue Française; 1993.
3Brisseau
S, et al. L'Addiction Severity Index. Le Courrier des Addictions 1999;5:200-203.
4Auriacombe
5DenisC.
M, et al. In: College on Problems of Drug Dependence ed.Annual Scientific Meeting. 2004
et al., College on Problems of Drug Dependence ed.Annual Scientific Meeting. 2009, DenisC., thèse de doctorat, Université Bordeauc2, 15
France
L’ASI, qu’est-ce que c’est ? (2)
• Un instrument d’évaluation multifactoriel des
comportements d’usage
• Un entretien semi-structuré
• Hétéro-questionnaire
• 170 questions
• 240 items
• 7 domaines
• Etat médical
• Emploi / Ressources
• Substances et sans substance
– Dont alcool, tabac et jeu, jeu d’argent et de hasard, troubles du
comportement alimentaire, etc.
• Situation légale
• Relations familiales et sociales
• Etat psychiatrique
16
Les données recueillies par l’ASI
• 2 périodes explorées
– Toute la vie
– Les 30 derniers jours = période actuelle
• 2 types d’informations recueillies
– Objectives = vérifiables
• Dosages biologiques
• Dossier clinique
– Subjectives
• Patient
• Echelle d’auto-évaluation
17
Profil de sévérité de l’ASI
•
4 scores générés
– 1 par domaine exploré
•
Scores de sévérité
–
–
–
Etablis sur une échelle en 10 points par l’interviewer
Reflète 30 derniers jours et vie entière
De 0 à 9
•
•
•
•
interprétation clinique directe
Traduit un besoin en traitement supplémentaire
4 = besoin en traitement supplémentaire dans le domaine
Scores composites
–
–
–
Formule mathématique
Reflète 30 derniers jours
De 0 à 1
•
•
Pas d’interprétation clinique directe
Plus le score est proche de 1 plus la situation est dégradée
• Clinical Factor
– Formule mathématique
– Reflète 30 derniers jours
– 0 à 100
• Evaluation Index
– Formule mathématique
– Reflète 30 derniers jours et vie entière
– 0 à 100
18
3

!
!
0
Psychl
1
!
Fam. / Soc.
2
Légal

Autre Add.

Tabac
4
Substance

Alcool

Emploi/Ress.

Médical
Base de X.Y.
Problèmes

Psychl

Fam. / Soc.

Légal
Autre Add.
Tabac
Substance
Alcool
Emploi/Re
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Médical
Problèmes
Scores de sévérité : interprétation
Suivi à 12 mois de X.Y.
9
8
7
6
5
!
!
!
!
! !
19
L’ASI peut se répéter
• Possibilité de l’utiliser
– en Base
• Durée de passation entre 40 et 60 minutes
– en Suivi
• Passation dure de 15 à 20 minutes
• Importance de la répétition dans l’évaluation
de la prise en charge
20
L’ASI peut-il être un bon outil
d’évaluation ?
• Multifactoriel et semi-structuré
• Détaillé et précis
• Standardisé
• Qui peut se répéter
• Fiable et valide
• Pertinent aussi bien pour la clinique que pour la
recherche
21
Limites et critiques de l’ASI
• L’ASI est trop limité
• L’ASI est trop long
• Pas de distinction entre substances légales / illégales
• Pas de distinction entre usage thérapeutique et
hédonique
• Pas de distinction entre substances prescrites et non
prescrites
• Population = sujets usagers
– Troubles cognitifs
– Valeur des dires de consommations?
22
Vraiment des limites ?
• Trop long ?
•
•
•
•
•
Grand nombre d’informations recueillies en une seule fois
Meilleure connaissance globale du sujet
Evaluation indépendante de l’objet d’addiction
Finalement : gain de temps
Possibilité de fractionner l’entretien
• Trop limité ?
• Possibilité d’ajouter des questions
• Possibilité d’associer d’autres instruments d’évaluation
• Distinction légale / illégale ?
• Peu importe
• Évaluation de la situation du sujet
• Usage hédonique / thérapeutique ?
• Possibilité de poser spécifiquement la question en complément
• Prescrit / non prescrit ?
• Addition d’items spécifiques depuis 2003
23
Validité des dires auto-rapportés
1
• Comparaison
– Données subjectives de consommations rapportées
– Données objectives : dosage urinaire
• 2082 ASI (cohorte)
• Données
– ASI section Drogue/Alcool
• Consommation de substances 30 derniers jours
– Dosage urinaire
• Résultats
– Concordance varie avec demi-vie des substances
– Données rapportées au cours d’un entretien ASI
• Plus informatives qu’un dosage urinaire seul
1
C. Denis, et al. In: College on Problems of Drug Dependence ed. Annual Scientific Meeting. 2007
24
Résultats - Description de l’échantillon
• 2082 évaluations ASI - DU
- 562 sujets
- 65,8% de l’ensemble des patients
- 1520 suivis
- 60 % des entretiens ASI
• Age moyen en base = 32.0 ans
• 76 % d’hommes
• Substance principale à l’origine de la PEC
- Opiacés : 62 %
- Autres substances: 38 %
• principalement alcool, cannabis, cocaïne
25
Résultats - Ensemble de l’échantillon
Opiacés
MET
BUP
Bzd
Cocaïne
n
2029
1870
125
1448
1940
Déclaration + (%)
1007 (50)
1158 (62)
32 (26)
791 (55)
544 (28)
813 (73)
445 (22)
897 (48)
32 (26)
535 (37)
204 (11)
741 (67)
1339 (66)
1495 (80)
113 (90)
1062 (73) 1564 (80)
941 (85)
DU + (%)
Accord (%)
Désaccords
FP (%)
Cannabis
1109
690
375
12
386
376
168
626 (97)
318 (84)
6 (50)
321 (82)
358 (96)
120 (71)
Sensibilité (%)
85,6
93,6
81,3
87,9
91,2
93,5
Spécificité (%)
60,5
67,3
93,6
64,8
79,4
67,4
VPP (%)
37,8
72,5
81,3
59,4
34,2
85,2
VPN (%)
93,7
92,0
93,6
90,1
98,7
83,8
0,32
0,60
0,75
0,48
0,41
0,64
0.84
0.93
0.78
0.86
0.90
0.93
Cond.
26
Résultats - Rôle de certains facteurs
Analyses par substance
Base vs
suivis
Bordeaux
vs
Bayonne
Nb PEC
Situation
légale
Difficultés
souvenir,
concentration
Résultats similaires
27
Conclusion
•
Validité des données rapportées
- En condition naturaliste
- Quelle que soit la substance
•
Concordance
- Égale ou supérieure
• Études antérieures
- Varie avec demi-vie des substances
•
Données de consommations rapportées
- Entretien ASI
- Plus informatif qu’un DU
•
Résultats sans recueil urinaire associé ?
28
Complément à l’ASI
•
•
•
•
Treatment Service Review (McLellan 1992)
Evaluation quantitative de la PEC reçue
Pour chaque domaine exploré dans l’ASI
Optionnel
– N’influence pas la validité de l’ASI
1. McLellan AT, Alterman AI, Cacciola J, Metzger D, O'Brien CP. A new measure of substance abuse treatment. Initial studies of
the treatment services review. J Nerv Ment Dis. 1992 Feb;180(2):101-10.
29
Evaluation de la prise en charge
• Treatment Service Review 1
• Evaluation de la prise en charge
– Pour chaque domaine de l’ASI
• Associé à l’ASI
• Hétéro-questionnaire
– 30 derniers jours
– Inventaire contacts reçus
• quantitatifs
• significatifs
• Mettre en parallèle
– Évolution du sujet et PEC
– Problème mis en évidence ASI et réponse thérapeutique
30
Utilisation de l’ASI
• Clinique
– Évaluation standardisée
– Évaluation systématique
• Indépendante de l’objet à l’origine de la demande
• Multi-dimensionnelle
– Répétition
• Mesure de l’efficacité de la PEC
• Ajustement de la PEC
• Recherche
– Caractériser les sujets
– Comparer selon objet de l’addiction
31
Résultats - Scores composites
p
Medica l
Moy SC ( E T )
0.03
Emploi / Res .
-4
Moy SC ( E T )
< 10
Alcoo l
-4
Mean SC (ET) < 10
Substances
-4
Moy SC ( E T )
< 10
Taba c
-4
Moy SC ( E T )
< 10
Jeu
-4
Moy SC ( E T )
< 10
Situation léga l e
Moy SC ( E T )
NS
RFS
Moy SC ( E T )
0.04
Etat Psy
-4
Moy SC (ET)
< 10
OH
(n=138 )
0.28 (0.34)
Opiacés
(n=177 )
a,b
Cannabis
(n=100 )
0.22 (0.31)
b
b
0.59 (0.32)
a
0.58 (0.23)
a
0.09 (0.15)
c
0.10 (0.09)
c
0.27 (0.15)
a
0.38 (0.26)
c
0.29 (0.16)
d
0.40 (0.27)
c
0.03 (0.07)
b
0.02 (0.06)
b
0.05 (0.08)
b
0.07 (0.1 3 )
0.11 (0.1 5 )
0.49 (0.32)
0.25 (0.29)
NSAD (n=35 )
a,b
0.26 (0.34)
c
0.42 (0.30)
a,b,c
0.40 (0.5)
c
0.08 (0.09)
0.12 (0.13)
0.23 (0.14)
a,b
0.09 (0.1 4 )
a
0.19 (0.17)
b
0.21 (0.18)
a,b
0.33 (0.23)
c
0.40 (0.22)
0.25 (0.21)
0.44 (0.24)
0.56 (0.31)
a,b
0.21 (0.29)
Tabac
(n=142 )
a,b
b,c
Polysubs.
(n=188 )
0.32 (0.33)
0.55 (0.31)
a
a,b
c
0.06 (0.11)
c
0.29 (0.29)
b
c,d
0.03 (0.05)
d
0.20 (0.15)
b
0.79 (0.19)
a
0.16 (0.18)
e
0.53 (0.31)
b
0.02 (0.06)
b
0.33 (0.30)
a
0.05 (0.14)
b
0.06 (0.06)
0.09 (0.0 7 )
0.06 (0.1 2 )
a,b
0.22 (0.12)
a,b
0.19 (0.23)
b,c
0.43 (0.24)
a,b
0.38 (0.23)
a, b
a, b,
0.10 (0.1 2 )
0.24 (0.19)
a,b
0.51 (0.25)
32
a
Résultats - Scores sévérité
• Besoin en PEC supplémentaire
– Prévalence SSev > 4
– Pour une substance ou un comportement
• Déclaré non problématique par le sujet
• 3 % à 33 %
• Pas de diagnostic de dépendance
– Corrélation critères DSM-IV
• 3 à 33 % problèmes
33
Perspectives (3)
• Clinique
– Organisation des soins en addictologie
• CSAPA
• Cs hospitalière polyvalente
– PEC de l’ensemble des conduites addictives
– ASI = Outil idéal?
• Évaluation polyvalente
– Initiation de la PEC
– Suivi
34
Références
• McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse
patients. The Addiction Severity Index. J Nerv Ment Dis 1980;168(1):26-33.
• McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G, et al. The Fifth Edition of the Addiction Severity Index. J
Subst Abuse Treat 1992;9(3):199-213.
• Grabot D, Auriacombe M, Martin C, Landry M, McLellan AT, Bergeron J, et al. L'Addiction Severity Index : Un outil
d'évaluation fiable et valide des comportements de dépendance. In: Leger JM, editor. Comptes Rendus du Congrès de
Psychiatrie et Neurologie de Langue Française; 1993. p. 213-219.
• Brisseau S, Auriacombe M, Franques P, Daulouède J, Tignol J. L'Addiction Severity Index. Le Courrier des Addictions
1999;5:200-203.
• Auriacombe M, Denis C, Lavie E, Fatséas M, Franques-Rénéric P, JDaulouède J-P, Tignol J. Experience with the Addiction
Severity Index in France. A descriptive report of training and adaptation to tobacco and non-substance-addictive behaviors. In:
College on Problems of Drug Dependence. Annual Scientific Meeting. 2004
• Denis C, Bonnet C, Lavie E, Fatseas M, Beltran V, Daulouede JP, Auriacombe M. Comparison of Addiction Severity Index
drug use self-reports and urinalysis results among dependent subjects undergoing treatment, Aquitaine, France, 1994-2005.
The College on Problems of Drug Dependence 69th Annual Scientific Meeting; 2007; Quebec, Canada; 2007.
•Denis C, Fatseas M, Beltran V, Vittet S, Daulouède JP, Auriacombe M. French modified Addiction Severity Index:
psychometrics properties in tobacco users and validity of the added Tobacco section Bordeaux: Université Victor
Segalen, Bordeaux 2; 2009.
•Denis C, Fatseas M, Beltran V, Daulouède JP, Auriacombe M. Validity of the Gambling section of the French
modified Addiction Severity Index. Bordeaux: Université Victor Segalen, Bordeaux 2; 2009.
•Denis C, Bouju G, Grall-Bronnec M, Fatseas M, Guillou M, Venisse JL, Auriacombe M. Validity of the Gambling
section for the French adaptation of the Addiction Severity Index. 71st College on Problems of Drug Dependence;
2009; Reno, Nevada; 2009.
• McLellan AT, Alterman AI, Cacciola J, Metzger D, O'Brien CP. A new measure of substance abuse treatment. Initial studies of
the Treatment Services Review. J Nerv Ment Dis. 1992 Feb;180(2):101-10.
35