questionnaire sur le parachutisme ou le saut en chute libre

QUESTIONNAIRE
SUR LE PARACHUTISME
OU LE SAUT EN CHUTE LIBRE
Nom de la personne à assurer :
1. Avez-vous un permis de parachutisme ?
Proposition/police no :
Oui
Non
Si oui : a) Quelle catégorie de permis avez-vous ?
b) Quelle est la date d’obtention du permis ?
c) Où avez-vous obtenu ce permis ?
2.
Êtes-vous membre d’un club de parachutisme ?
Oui
Non
Si oui, donner le nom du ou des clubs dont vous faites partie :
3. a) Combien de sauts avez-vous à votre actif ?
b)Combien de fois avez-vous sauté au cours des 12 derniers mois ?
c) Combien de fois avez-vous sauté au cours des 24 derniers mois ? d) Combien de sauts prévoyez-vous faire au cours des 12 prochains mois ?
e) Quelle est la date de votre dernier saut ?
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4. Où sautez-vous ? Au-dessus de quelle sorte de terrain ?
5.
Sautez-vous à titre professionnel ? Prenez-vous part à des compétitions, à des tentatives de record ? Sautez-vous en qualité d’entraîneur ou
d’instructeur ? Utilisez-vous de l’équipement expérimental ?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser :
6. Prenez-vous part ou prévoyez-vous prendre part à des sauts en chute libre ?
Oui
Non
Si oui : veuillez indiquer le nombre de sauts déjà faits :
veuillez spécifier le délai maximal d’ouverture du parachute :
7. Prenez-vous part ou prévoyez-vous prendre part à des épreuves de transmission du témoin ou autres acrobaties ?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser :
8.
Avez-vous déjà eu un accident en sautant en parachute ?
Oui
Non
Si oui, veuillez indiquer la date et les détails de tout accident :
9. Prévoyez-vous faire des changements dans vos activités de parachutisme ou de saut en chute libre ?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser :
J’atteste que les réponses données dans le présent questionnaire sont complètes et véridiques et qu’elles font partie intégrante de ma proposition.
Signature de la personne à assurer ® / MC Marque(s) de commerce de la Banque Royale du Canada, utilisée(s) sous licence.
VPS 94020
Date (jour/mois/année)
86339 (02/2016)
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