La RAMQ change son interprétation des critères d

La RAMQ change son interprétation
des critères d'admissibilité au régime
d'assurance médicaments
Depuis plusieurs années, les promoteurs de régimes privés au Canada ont dû
s'assurer que leur régime d'assurance médicaments était conforme aux exigences
légales au Québec. Au début de 2012, une mise à jour de l'Info Assurance publié par
la Régie de l’assurance maladie (RAMQ) a clarifié certains éléments qui pourraient
avoir un impact sur les décisions des employeurs, qui ont intérêt à en prendre
connaissance.
Contexte
Au Québec, l'assurance médicaments est obligatoire et le respect de cette obligation
est régi par le Régime général d'assurance médicaments. Deux types de régime
d'assurance sont offerts : le régime public parrainé par la Régie de l’assurance
maladie (RAMQ) et les régimes d'assureurs privés, dont les contrats et les processus
d'approbation des réclamations doivent être conformes aux exigences prévues par
les lois.
Historiquement, le secteur de l'assurance était d'avis que les protections d'assurance
médicaments offertes en vertu du régime de la RAMQ étaient uniquement
des « protections minimales ». C'est pourquoi les régimes d'assurance privés
estimaient pouvoir offrir une « plus grande protection », telle que le remboursement de
médicaments supplémentaires ou l'élargissement des critères d'admissibilité.
La RAMQ interprétait les critères élargis de façon différente et appliquait des critères
d'admissibilité sévères en vertu de la Loi sur l'assurance médicaments (« la Loi »).
Cela a eu pour conséquence que le ministère du Revenu a imposé des pénalités à
des personnes qui ne satisfaisaient pas aux critères d'admissibilité, mais qui étaient
assurées par des régimes privés d'assurance médicaments.
Vu l'importance des coûts administratifs, les assureurs ont généralement choisi de ne
pas modifier les définitions des contrats afin de respecter les critères d'admissibilité
prévus par la Loi. Comme un nombre très limité de participants étaient assujettis à
des pénalités du Ministère, ils ont préféré rembourser le montant de la pénalité
imposée aux participants.
Bulletin d'information
La RAMQ change son interprétation des critères d'admissibilité au régime d'assurance médicaments
30 avril 2012
Aon Hewitt | © Aon Hewitt inc., 2012. Tous droits réservés.
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Interprétation modifiée
Pendant plusieurs années, l'Association canadienne des compagnies d'assurances
de personnes (ACCAP) a exercé des pressions sur le gouvernement du Québec, afin
de légaliser la position du secteur de l'assurance voulant que la Loi ne précise que
les exigences minimales. Le bulletin exhaustif Info assurance médicaments de mars
2012 et publié sur le site Internet de la RAMQ au début d'avril confirme une plus
grande tolérance dans l'interprétation des exigences de la Loi.
Par exemple, cet Info assurance médicaments stipule que, même si les définitions
relatives à l'admissibilité n'ont pas été modifiées, « la Régie est d'avis qu'une personne
qui est tenue de s'assurer en vertu de la Loi, sera considérée avoir rempli sont
obligation d'être assurée, si la couverture de son régime collectif s'avère plus large que
les garanties prévues au régime général quant à la définition de conjoint, d'enfant ou
de personne atteinte d'une déficience fonctionnelle ».
Ainsi, la RAMQ considère que les personnes suivantes ont satisfait à leur obligation
légale, même si les règles d'admissibilité adoptées par un régime d'assurance
médicaments privé sont plus généreuses que les critères d'admissibilité imposés par
la Loi :

enfants de plus de 18 ans qui ne sont pas aux études à temps plein (en pratique,
plusieurs contrats d'assurance élargissent le critère d'admissibilité aux enfants
âgés de 21 ans et moins);

un conjoint de fait qui a vécu avec le participant assuré pendant moins
de 12 mois;

un conjoint qui ne vit plus avec le participant assuré; et

les survivants à charge, si les primes sont entièrement payées par le promoteur
du régime (jusqu'à maintenant, l'assurance médicaments pouvait être maintenue
pendant un maximum de 24 mois, si les primes étaient entièrement payées par
le promoteur du régime).
Jusqu'à présent, les travailleurs autonomes n'étaient pas considérés admissibles
aux régimes d'assurance d'employeurs. À l'avenir, la RAMQ considérera qu'ils sont
admissibles s'il existe un « lien de subordination » suffisant, tel qu'une entente
contractuelle exclusive avec un « employeur » qui fait en sorte que le travailleur
autonome est apparenté à un salarié. Il serait bon de noter que, contrairement
aux employés admissibles âgés de moins de 65 ans, il semble que les travailleurs
autonomes ne sont pas tenus d'adhérer au régime offert par leur « employeur ».
Si le travailleur autonome refuse la protection offerte en vertu du régime
de l'employeur, ce dernier pourrait rendre cette décision irrévocable.
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Questions en suspens
Il reste encore des questions à régler entre la RAMQ et les fournisseurs d'assurance,
notamment si l'assurance médicaments doit être obligatoire ou non lorsqu'un compte
de soins de santé (CSS) ou une protection contre les maladies graves sont offerts.
Au nom de ces fournisseurs d'assurance, l'ACCAP soutient notamment qu'un CSS
correspond à l'attribution d'un montant fixe plutôt qu'une assurance contre un risque
financier imprévisible et important et, en conséquence, le CSS ne devrait pas être régi
par les principes qui gouvernent l'assurance médicament. Nous ignorons pour l'instant
où mèneront ces discussions.
Mesures à prendre par les promoteurs de régime
Il est important que les employeurs qui offrent des régimes d'assurance médicaments
au Québec sachent que la législation actuelle reste en place. Toutefois, l'interprétation
plus large de la Loi par la RAMQ permet notamment:

d'éliminer la nécessité de modifier les contrats d'assurance pour se conformer
aux critères d'admissibilités prévus par les lois du Québec, s'ils sont plus
généreux que l'exigence minimale;

d'assurer des personnes à charge et des travailleurs autonomes considérés
jusqu'à maintenant, par la RAMQ, non admissibles à un régime privé d'assurance
médicaments.
Les nombreuses modifications à l'interprétation que fait la RAMQ de la Loi justifient,
à notre avis, une révision approfondie :

Des clauses contractuelles à l'égard de la couverture et, plus spécifiquement,
des règles d'admissibilité;

Des contrats d'asssurance;

De l'impact financier, au Québec, des contraintes légales qui ont préséance sur
les paramètres du régime et

Des communications applicables aux employés du Québec.
Cette révision vous permettra de vous assurer que la conception de votre régime
satisfait vos objectifs ainsi que la nouvelle interprétation des exigences de la Loi.
Si vous désirez obtenir des renseignements supplémentaires à ce sujet, veuillez communiquer avec
votre conseiller Aon Hewitt local ou envoyer un courriel à [email protected].
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