otite moyenne aiguë - Conseil scientifique

Transcription

Otite moyenne aiguë
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 1 de 18
OTITE MOYENNE AIGUË
Les recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'otite moyenne aiguë ont été
élaborées en se basant sur les récentes recommandations françaises
(http://www.afssaps.sante.fr/ [1]) et américaines (American Academy of Pediatrics, 2004 [2],
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/2/S2/555)
Les recommandations ne concernent que:
les patients n’ayant pas d’immunodépression (tels les patients sous corticothérapie par voie
générale ou traitement immunodépresseur ou chimiothérapie dans les 6 mois précédents,
patients splénectomisés, patients atteints d’infection à HIV avec CD4<200/mm3);
les enfants de plus de 3 mois. Avant cet âge, du fait d’une épidémiologie bactérienne
particulière et de leur gravité potentielle, les otites justifient un avis spécialisé et, le plus
souvent, une paracentèse avec prélèvement bactériologique.
L’otite moyenne aiguë (OMA) touche surtout l’enfant et est l’une premières causes de
prescription d’antibiotiques. Depuis quelques années une augmentation parallèle du nombre
d’otites diagnostiquées et de la prescription d’anti-infectieux dans cette affection est observée
[3, 4].
Le taux croissant de la résistance bactérienne aux antibiotiques utilisés, en particulier pour le
pneumocoque, a conduit à redéfinir les schémas thérapeutiques, notamment l’indication de
l’antibiothérapie et le choix des produits [5-7]. La prise en compte de l’impact écologique de
l’utilisation des antibiotiques en particulier dans l'OMA incite à mieux établir son diagnostic, en
distinguant bien l’otite congestive de l’otite purulente, et en précisant les bénéfices attendus de
l’antibiothérapie.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le rhinopharynx et l’oreille moyenne sont tapissés par la même muqueuse respiratoire ciliée. La
caisse du tympan est ouverte sur le pharynx par un canal appelé trompe d’Eustache,
normalement perméable, permettant le drainage physiologique du mucus sécrété dans l’oreille
moyenne.
Les infections virales très fréquentes dans la petite enfance touchent aussi bien la muqueuse
nasale ou pharyngée (rhinopharyngites) que la muqueuse de l’oreille moyenne. Ainsi, des
tympans congestifs lors d’une rhinopharyngite correspondent à une congestion bénigne le plus
souvent d’origine virale (OMA congestive), spontanément résolutive.
L’agression virale de l’épithélium respiratoire qui tapisse les fosses nasales, le pharynx et la
caisse du tympan entraîne une modification des rapports entre les bactéries résidentes
(pneumocoque, Hæmophilus influenzæ, Branhamella catarrhalis) et la muqueuse [8-10]. La
disparition du mouvement mucociliaire contribue à l’adhésion des bactéries et à l’apparition d’une
inflammation entraînant la fermeture de la trompe d’Eustache. Ces mécanismes favorisent la
prolifération bactérienne dans l’oreille moyenne réalisant une OMA purulente. Son évolution se
fait en deux phases: une phase congestive (tympan rouge avec reliefs normaux sans
bombement et donc sans épanchement) et une phase de suppuration (inflammation tympanique
avec épanchement rétro-tympanique). H. influenzae et S. pneumoniae, B. catarrhalis sont les
bactéries le plus fréquemment retrouvées. Le pneumocoque est associé à un risque de
complications plus élevé [11].
Secrétariat du Conseil Scientifique | www.conseil-scientifique.lu | [email protected] | B.P. 1308 | L-1013 Luxembourg |
26, rue Ste Zithe | L-2763 Luxembourg | T +352 478-6362 | F +352 478-6225
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 2 de 18
CRITERES DIAGNOSTIQUES D’OTITE MOYENNE AIGUË
Le diagnostic d'OMA se base sur la présence simultanée de 3 critères:
1. début aiguë des signes et symptômes
2. présence de liquide dans l'oreille moyenne, indiquée par au moins un des signes
suivants:
a)
b)
c)
d)
déformation de la membrane tympanique
mobilité limitée ou absente de la membrane tympanique
niveau hydro-aérien derrière la membrane tympanique
otorrhée
3. signes et symptômes d'une inflammation de l'oreille moyenne, indiqués par au moins un
des deux critères suivants:
a) érythème de la membrane tympanique
b) otalgie significative
L'examen otoscopique est donc indispensable au diagnostic. La technique de l’otoscopie doit
être bien maîtrisée car les conditions d’examen sont parfois difficiles:
petite taille des conduits auditifs externes (CAE),
encombrement fréquent par du cérumen,
orientation du tympan qui est vu le plus souvent en fuite,
indocilité de l’enfant qui bouge.
Il doit être conduit avec précaution afin d'éviter tout traumatisme susceptible de modifier l'aspect
local. La vision de 75% au moins de la surface du tympan est nécessaire [12]. Il est très
dépendant de la qualité du matériel (voir annexe).
Une congestion ou une hypervascularisation isolée peut être observée dans les rhinopharyngites
ou lorsque l’enfant crie au cours de l’examen.
L'OMA congestive
L’OMA congestive est définie comme une inflammation aiguë de l'oreille moyenne comprenant la
caisse du tympan, la trompe d’Eustache et le revêtement des cellules mastoïdiennes. L'examen
révèle des tympans congestifs, avec respect des reliefs normaux sans bombement, simple
réaction congestive de la membrane tympanique et du manche du marteau avec rougeur
fréquente du quadrant antéro-inférieur tympanique.
La cause déclenchante la plus fréquente de l'OMA congestive est une infection virale du
rhinopharynx [9, 10]. Ainsi, de nombreuses OMA sont initialement d’origine virale, mais la
surinfection bactérienne est impliquée dans le processus inflammatoire dans 60 à 70% des cas
[6, 8].
Des tympans congestifs, sans épanchement rétrotympanique, ne doivent pas faire prescrire
d’antibiotique, mais justifient une surveillance.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 3 de 18
L’OMA purulente
L’OMA purulente est définie par la présence d’une inflammation tympanique avec épanchement
rétrotympanique (extériorisé ou non), associé à des signes ou symptômes locaux ou généraux
d’infection aiguë dont notamment l’otalgie, et la fièvre [8, 13-19].
Les signes fonctionnels sont dominés par l’otalgie et ses équivalents (irritabilité, pleurs,
insomnie).
Les signes généraux sont avant tout la fièvre, mais aussi l’asthénie et l’anorexie.
L’otalgie et la fièvre, les deux signes les plus classiques de l’OMA purulente, ne sont pas
constants. D’autres symptômes peuvent s’associer; ils sont le fait:
soit de l'infection virale déclenchante: rhinorrhée, toux, mais aussi vomissements ou diarrhée
qui peuvent égarer le diagnostic si l’examen otoscopique n’est pas effectué,
soit d'une autre localisation infectieuse, telle une conjonctivite purulente.
La symptomatologie clinique peut orienter vers la bactérie responsable: OMA associée à une
conjonctivite purulente oriente vers H. influenzae, OMA associée à de la fièvre supérieure à
38,5°C et de douleurs locales importantes orienterait plutôt vers S. pneumoniae.
L’examen otoscopique est la clef de voûte du diagnostic, les signes fonctionnels et généraux,
bien qu’indispensables, n’ayant aucune spécificité.
Les signes otoscopiques retrouvés dans l’OMA purulente sont:
l’inflammation: congestion ou hypervascularisation marquée,
associée à un épanchement rétro-tympanique, disparition du triangle lumineux, extériorisé
(otorrhée) ou non (opacité, effacement des reliefs normaux ou bombement),
avec parfois un aspect jaunâtre: tympan tendu prêt à se rompre.
Le diagnostic de bombement du tympan pose le problème de la difficulté de l’interprétation de la
vision monoculaire d’un relief vu en enfilade. L’apophyse externe du manche du marteau apporte
une aide particulièrement intéressante dans les situations douteuses: sa non visualisation affirme
le bombement, en revanche, sa visualisation n’exclut pas un bombement.
Un aspect tympanique évocateur d’OMA, en l’absence de signes fonctionnels ou généraux, ne
doit pas faire porter le diagnostic d’OMA purulente, mais celui d’otite séromuqueuse (OSM) ou «
glue ear » [8, 12, 20].
En l’absence de signes d’épanchement rétrotympanique, le diagnostic d’OMA purulente est peu
probable [12].
FAUT-IL TRAITER TOUTES LES OMA PURULENTES ?
La décision d’instaurer un traitement antibiotique dans l’OMA purulente doit prendre en compte
les deux éléments suivants:
l’antibiothérapie a diminué la mortalité et l’incidence des complications graves liées à cette
infection, en particulier chez l’enfant jusqu’à 2 ans;
chez les enfants de plus de 2 ans, l’évolution spontanée, sans antibiotique, peut se faire vers
la guérison, en particulier pour les otites à H. influenzae.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 4 de 18
Complications graves
Depuis l'avènement des antibiotiques, les complications telles que les mastoïdites, les
labyrinthites, les abcès du cerveau, les paralysies faciales et les thrombophlébites septiques sont
devenues exceptionnelles. L’utilisation des antibiotiques a réduit de façon considérable la
mortalité liée aux OMA purulentes [20]. Avant l'ère des antibiotiques, la mortalité directement liée
à l'OMA purulente était plus importante que celle liée aux méningites. Ce nombre de décès est à
rapprocher du nombre considérable de cas d'OMA diagnostiqués [3].
L’origine de la majorité des bactériémies et des méningites de l'enfant est une infection ORL dont
font partie les otites.
Guérison spontanée
Les études cliniques d’antibiotiques versus placebo montrent que la majorité des OMA
purulentes guérit spontanément [21]. En effet, approximativement, 80% des patients non traités
sont guéris entre le 7ème et 14ème jour, contre 95% environ de ceux qui ont reçu un
antibiotique.
Ainsi, il apparaît que sur l’ensemble des enfants recevant une antibiothérapie, cette dernière
n’est réellement bénéfique que pour quelques-uns. Le corollaire étant que pour améliorer
certains enfants par l’antibiothérapie, beaucoup sont traités inutilement [22].
Cet effet relativement modeste de l’antibiothérapie a conduit plusieurs pays à tenter de réduire la
prescription d’antibiotiques dans l’OMA purulente, en la limitant aux patients qui ont le plus de
chance d’en bénéficier. Aux Pays-Bas, depuis plus de 10 ans, l’attitude recommandée est de ne
pas traiter d’emblée par antibiotique les OMA purulentes après l’âge de 6 mois (sauf terrain
particulier) et de se contenter d’un traitement symptomatique, l’antibiotique n’étant prescrit qu’en
cas de persistance des symptômes au-delà de 48 heures ou en cas de survenue de
complication. Ainsi, moins de 40% des patients reçoivent une antibiothérapie contre plus de 90%
en France ou aux Etats-Unis.
Deux remarques doivent cependant être mises en avant:
les deux études qui ont fondé cette attitude n’ont inclus que des enfants de plus de 2 ans
[23, 24];
l’application de telles recommandations suppose la mise en place d’une surveillance stricte
des patients.
Plusieurs facteurs semblent intervenir dans la prise en charge des OMA purulentes:
l'âge des patients est probablement le facteur le plus important [25, 26]. Les pourcentages de
guérison sont d'autant plus élevés que les enfants sont plus âgés. De plus, c'est avant l’âge
de 2 ans, que le risque de complications infectieuses graves (bactériémies, méningites,
mastoïdites) est le plus important;
la symptomatologie clinique: les otites fébriles et douloureuses semblent évoluer moins
favorablement que les otites peu symptomatiques. Les otites avec otorrhée ont une évolution
moins favorable;
la bactérie responsable: les otites à pneumocoque et à streptocoque du groupe A ont une
évolution spontanée plus sévère sans antibiotique [11].
Le bénéfice attendu de l’antibiothérapie paraît donc d’autant plus important que l’enfant est jeune
et symptomatique (fièvre importante, irritabilité, otalgie).
Les antibiotiques sont indiqués devant une OMA purulente, notamment chez l’enfant de moins de
2 ans en présence d’un aspect otoscopique évocateur et de signes fonctionnels et/ou généraux
d’installation aiguë.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 5 de 18
Chez l’enfant de plus de 2 ans, le diagnostic d’OMA purulente est plus facile à établir. L’enfant
peut exprimer verbalement l’otalgie et l’examen des tympans est plus facile. L’existence d’une
otalgie évoluant depuis 24 heures et d’une fièvre élevée associées à un bombement du tympan
justifient la prescription d’une antibiothérapie.
Cependant, l’abstention d’antibiothérapie en première intention est possible chez l’enfant de plus
de 2 ans, lorsque l’OMA est peu symptomatique (tympan d’OMA purulente mais fièvre modérée
et otalgie absente ou modérée), sous couvert d’une surveillance clinique rapprochée.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans les OSM (« glue ear »), sauf si leur évolution est
prolongée au-delà de 3 mois. Cependant une évolution prolongée et une hypoacousie incitent à
un avis ORL spécialisé.
Tympans mal ou non vus
Des conditions d’examen difficiles ou un bouchon de cérumen, en particulier chez le nourrisson,
peuvent empêcher de visualiser les tympans. Dans ce cas l’antibiothérapie ne doit pas être
prescrite à l’aveugle. En cas de difficulté pour nettoyer les conduits auditifs:
après l’âge de 2 ans, en l’absence d’otalgie, le diagnostic d’OMA purulente est très
improbable;
avant 2 ans, devant des symptômes pouvant évoquer une otite, la visualisation des tympans
est nécessaire et le recours à l’ORL doit être envisagé.
Autres traitements
Les autres traitements médicaux sont purement symptomatiques.
Il s’agit du traitement symptomatique de la fièvre par des mesures physiques et la prescription
d’un traitement antipyrétique et antalgique.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés en dehors de l’ibuprofène.
Dans le traitement symptomatique des OMA, une des rares études évaluant l’efficacité de
l’ibuprofène versus le paracétamol concluait à une équivalence entre les deux traitements [27].
Les effets indésirables de l’ibuprofène chez l’enfant sont plus fréquents que ceux du
paracétamol.
Des formulations d’antalgiques incluant de la codéine peuvent être utilisées dans les formes
hyperalgiques.
L’efficacité des anesthésiques locaux n’est pas démontrée dans l’OMA.
Les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques n’ont aucune indication dans l’OMA et sont
réservées au traitement des otites externes [28].
La paracentèse
La paracentèse est indiquée:
chez le nourrisson, pour lequel un avis spécialisé ORL est justifié [29];
chez l’enfant hyperalgique, quand le tympan est fortement bombé;
pour documenter bactériologiquement (culture et antibiogramme) les échecs du traitement
antibiotique.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 6 de 18
TAUX DE ANTIBIORESISTANCE DES BACTERIES IMPLIQUEES ACTUELLEMENT ET
CONSEQUENCES CLINIQUES CHEZ L’ENFANT
Epidémiologie bactérienne de l’OMA purulente
L'épidémiologie bactérienne des otites est connue et stable depuis de nombreuses années. Les
principales bactéries en cause dans l’OMA purulente de l’enfant de plus de 3 mois sont
Streptococcus pneumoniæ (25 à 40%), Hæmophilus influenzæ (30 à 40%) et Branhamella
catarrhalis. Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) et Staphylococcus aureus
jouent un rôle mineur (< 5%) [6, 8].
L'association de plusieurs bactéries est rare mais possible, de même que la surinfection par deux
bactéries différentes dans chaque oreille.
Le rôle du vaccin pneumococcique conjugué heptavalent dans la prévention des otites
diagnostiquées en médecine de ville est modeste (moins de 10%) probablement du fait de la
difficulté diagnostique entraînant une confusion fréquente entre OMA congestive et OMA
purulente. En revanche, il prévient un tiers des otites à pneumocoque vraies documentées par
paracentèse. Cependant il peut modifier l’épidémiologie bactérienne des otites chez les sujets
vaccinés (diminution des pneumocoques appartenant aux sérotypes vaccinaux et augmentation
relatives de H. influenzae et des sérotypes non vaccinaux) [30-34]. Il faut souligner que la
vaccination antipneumococcique ne remet pas en cause les choix thérapeutiques proposés dans
l’OMA.
Le vaccin H.influenzae de type b a été développé pour prévenir exclusivement les infections
invasives à H. influenzae de type b. Or, les souches responsables d’otites moyennes aiguës sont
pratiquement toujours non capsulées (moins de 1% des souches sont de type b dans les OMA).
Ainsi, le vaccin n’a pas d’impact sur les otites à Hæmophilus.
Résistance aux antibiotiques
En France, il existe des données suffisamment fiables pour apprécier l’évolution de cette
résistance. Depuis 1987 une dizaine d’études [6] ont été publiées sur l’épidémiologie et la
résistance des bactéries isolées du pus présent dans la caisse du tympan et prélevé par
paracentèse. De plus, des études s’appuyant sur des prélèvements nasopharyngés permettent
d’apporter des données supplémentaires sur l’évolution des résistances car, à l’échelle collective,
il existe une bonne corrélation entre la microbiologie des prélèvements nasopharyngés et celle
du liquide obtenu par paracentèse [35].
•
Streptococcus pneumoniae
Parmi les souches de pneumocoque, celles isolées d’OMA sont les plus résistantes aux
antibiotiques. Au moins deux raisons sont reconnues: pression de sélection (important volume de
prescription d’antibiotique chez l’enfant de moins de 3 ans), isolement de souches causes
d’échec thérapeutique ayant justifié une paracentèse. D’autre part, la prévalence de ces
résistances est d’une grande hétérogénéité selon les pays et régions étudiés.
Résistance aux bêta-lactamines: le mécanisme de résistance est lié à des modifications des
protéines de liaison aux pénicillines (PLP). Le niveau des CMI est d'autant plus élevé que le
nombre de PLP modifiée(s) est important.
Selon les modifications d'une ou plusieurs PLP, la diminution de sensibilité concerne non
seulement la pénicilline G, mais aussi d'autres bêta-lactamines telles que l'amoxicilline ou les
céphalosporines. Les céphalosporines orales de 2ème ou 3ème génération sont peu ou
inconstamment actives sur les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline et sont inactives
sur les souches résistantes à la pénicilline. Cette inactivité est en partie liée à leur absorption
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 7 de 18
digestive faible conduisant à des concentrations sériques peu importantes. En revanche, les C3G
par voie injectable restent habituellement actives.
Les dernières données issues des Observatoires Régionaux du Pneumocoque révèlent une
faible augmentation des souches de pneumocoque de sensibilité diminuée et une diminution du
nombre de souches résistantes par rapport aux années précédentes. Le taux de pneumocoques
de sensibilité diminuée atteint 73,5% pour la pénicilline, 46,9% pour l’amoxicilline et 27,6% pour
le céfotaxime. Ces chiffres surestiment probablement un peu la réalité car nombres de
prélèvements ont été effectués en situation d’échec. Plusieurs facteurs augmentent la probabilité
d’être en présence d’une souche de sensibilité diminuée: antibiothérapie dans les trois derniers
mois, fréquentation des crèches, échec d’un premier traitement [36, 37].
Il est important de souligner que l’existence de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée
aux bêta-lactamines ne contre-indique pas l’emploi de ces antibiotiques à condition de les utiliser
à une posologie appropriée permettant de surmonter la résistance et de maintenir l’activité
clinique.
Résistances aux macrolides: près de 80% des souches isolées d’OMA sont résistantes aux
macrolides. Parmi les souches de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, 98,6% sont
résistantes aux macrolides.
•
Hæmophilus influenzae
Le premier mécanisme de la résistance d’H. Influenzae aux bêta-lactamines est une sécrétion de
bêtalactamase. Il est observé chez 26,5 % (215/811) des souches étudiées par le Centre
National de Référence des Hæmophilus influenzae en France en 2004. Parmi les souches
isolées de pus d’otite, il est de 25,9% (14/54). Ce mécanisme de résistance rend inactif
l’amoxicilline et à un moindre degré les céphalosporines de première génération.
Un autre mécanisme de résistance vis-à-vis des bêta-lactamines a été observé. Il s'agit d'un
mécanisme non enzymatique reposant sur une modification de la cible des bêta-lactamines, les
PLP ou protéines de liaison à la pénicilline. Ces souches sont appelées BLNAR (souches
résistantes à l'ampicilline sans production de bêtalactamase). Les souches BLNAR restent
toutefois habituellement sensibles à l'amoxicilline à forte dose et aux céphalosporines de
troisième génération orales et injectables. Certaines souches cumulent les deux mécanismes de
résistance. La fréquence des souches BLNAR en 2004 est de 22,4%; la situation est en évolution
par rapport à celle de 2003 (16,2%).
La résistance aux autres antibiotiques évolue peu et pour l'ensemble des souches, 3,3% sont
résistantes à la tétracycline et 16,7% au cotrimoxazole.
Les macrolides sont naturellement peu ou pas actifs sur cette espèce bactérienne.
• Branhamella catarrhalis
Le rôle pathogène de Branhamella catarrhalis est discuté. Actuellement, plus de 90% des
souches sont résistantes à l'amoxicilline par sécrétion de bêtalactamase. L'amoxicilline-acide
clavulanique, les céphalosporines de deuxième et troisième génération sont actives sur ces
souches. Cette espèce bactérienne reste sensible aux macrolides et aux sulfamides.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 8 de 18
Corrélations entre résistance et échec
Si les situations d'échec de l'antibiothérapie dans l'OMA purulente peuvent être liées à la
résistance des bactéries impliquées, l'augmentation de cette dernière ne s'est pas accompagnée
d'une augmentation parallèle des échecs.
La première explication est que de nombreux enfants reçoivent un antibiotique devant une
rhinopharyngite avec tympans congestifs (OMA congestive). Dans ce cas, l'infection est
purement virale et aurait guéri spontanément.
Devant une authentique OMA purulente, la rareté des échecs apparents est liée au fait qu'une
OMA dans laquelle est impliquée une bactérie résistante in vitro à l'antibiotique prescrit évolue le
plus souvent spontanément vers la guérison en l'absence de tout traitement.
ANTIBIOTHERAPIE
Indication
L'antibiothérapie est indiquée dans l'OMA purulente en tenant compte essentiellement de trois
facteurs: l'âge, le niveau de certitude du diagnostic et l'intensité du tableau clinique.
Chez l'enfant de moins de 6 mois, l'antibiothérapie d'emblée est recommandée.
Chez l'enfant entre 6 mois et 2 ans avec un diagnostic certain l'antibiothérapie est recommandée.
Par contre, si le diagnostic est douteux et l'enfant est peu symptomatique, l'abstention en
première intention de l'antibiothérapie est licite. En revanche, si la symptomatologie est bruyante
(fièvre élevée, otalgie intense), une antibiothérapie doit être prescrite. Le choix de l'abstention
doit s'accompagner d'une réévaluation de l'enfant à 48-72 heures sous traitement
symptomatique.
L'antibiothérapie n'est pas indiquée dans:
l'OMA congestive,
l'otite séro-muqueuse (OSM ou « glue ear »).
Toutefois, une persistance des symptômes (au-delà de 3 jours pour l'OMA congestive et jusqu'à
3 mois pour l'otite séro-muqueuse) peut faire réévaluer l'indication de l'antibiothérapie et la
nécessité d'un avis spécialisé notamment pour l'otite séro-muqueuse.
Tableau: attitude pratique en fonction de l'âge, du niveau de certitude du diagnostic et de
la sévérité des signes et symptômes.
Age
Diagnostic certain
Diagnostic incertain
< 6 mois
6 mois à 2 ans
Antibiotiques
Antibiotiques
Si sévère: antibiotiques
Si peu sévère: observer
> 2 ans
Si sévère: antibiotiques
Si peu sévère: observer
Antibiotiques
Observer
Notes: 1. L'option « observer » n'est un choix acceptable que si un suivi de l'enfant est assuré.
2. Peu sévère veut dire: otalgie légère ou modérée et fièvre <39°C dans les 24 heures précédents. Sévère veut
dire: otalgie modérée à sévère ou fièvre >39°C. Un diagnostic certain réunit les trois critères d'OMA: début
aiguë, épanchement intraauriculaire et signes d'inflammation.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 9 de 18
Traitement
L'antibiothérapie par voie orale a pour objectifs de traiter rapidement le foyer infectieux, d'éviter
une diffusion locorégionale, ou systémique et de soulager rapidement le patient.
Les études cliniques comparant deux antibiotiques dans l'OMA sont nécessaires mais
insuffisantes. Les différences entre les divers antibiotiques, en termes d'efficacité clinique, sont
généralement trop faibles pour être mises en évidence dans des études classiques. En effet, il
faudrait des effectifs d'enfants dépassant plusieurs centaines, ce qui est très difficile à réaliser.
Même à une période et dans une région où les souches de pneumocoques résistantes sont
prédominantes, l'inclusion dans les études d'OMA vraisemblablement congestives ne relevant
pas d'une antibiothérapie, le fort taux de guérison spontané des OMA, l'activité des différentes
molécules sur H. influenzae, B. catarrhalis, Streptococcus du groupe A, et les souches sensibles
de S. pneumoniae, rendent illusoire la possibilité de faire apparaître une différence significative
entre deux antibiotiques.
Traitement recommandé:
Premier choix: Amoxycilline haute dose (80-90mg/kg à diviser en trois prises journalières).
Alternativement, dans les cas très sévères ou si on veut couvrir d'emblée les germes producteurs
de bêtalactamases (H. influenzae et B. catarrhalis) on pourra donner l'association amoxycillineclavulante aux mêmes doses (mais tolérance digestive moindre).
En cas d'allergie aux pénicillines, sans contre-indication aux céphalosporines, on prescrira la
cefuroxime (30mg/kg à diviser en deux prises journalières). Dans les rares cas, où une contreindication aux céphalosporines existe, le choix peut se porter sur l'azithromycine (10mg/kg/jour
pendant 6 jours) ou la clarithromycine (15mg/kg à diviser en deux prises journalières). D'autres
alternatives sont l'association sulfamethoxazole-trimethoprim (6-10mg/kg de trimethoprim par
jour) ou la clindamycine, efficace sur les pneumocoques résistants à la pénicilline (30 à
40mg/kg/j à diviser en 3 prises). En cas de vomissements où d'incapacité à prendre les
antibiotiques par la bouche, une dose unique parentérale de ceftriaxone 50mg/kg est efficace.
Quel que soit l'antibiotique choisi, les règles de prescription sont les mêmes:
respect des doses et du rythme d'administration,
réévaluation du traitement si à 48 à 72 heures après le début du traitement les signes
fonctionnels et généraux n'ont pas disparu,
contrôle des tympans à distance de la fin du traitement en cas d'otite récidivante ou d'échec
préalable de l'antibiothérapie. En cas d'évolution clinique favorable, ce contrôle systématique
des tympans n'est pas indispensable.
A la fin du traitement, un épanchement rétrotympanique asymptomatique peut durer plusieurs
semaines. Celui-ci est d'autant plus fréquent que l'enfant a un âge inférieur à 2 ans. Les récidives
d'OMA purulentes dans les jours ou semaines qui suivent l'arrêt du traitement antibiotique sont
d'autant plus fréquentes que l'enfant est jeune. En moyenne, chez les nourrissons de moins de 2
ans, elles surviennent dans près d'un tiers des cas. Il s'agit alors le plus souvent d'une réinfection
par une bactérie différente du premier épisode.
Durée du traitement
La durée de traitement est habituellement de 10 jours.
Avant l'âge de 6 ans cette durée de traitement doit être respectée. Après 6 ans, un traitement
court de 5 à 7 jours semble tout aussi efficace.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 10 de 18
Définition et gestion des échecs
L'échec du traitement antibiotique est défini par l'aggravation, la persistance au-delà de 48
heures après le début du traitement antibiotique, ou la réapparition dans les 4 jours suivant la fin
du traitement, des signes fonctionnels ou généraux, associées à des signes otoscopiques d'OMA
purulente. Cette éventualité, surtout à envisager chez les nourrissons de moins de 2 ans, impose
une paracentèse avec prélèvement bactériologique, suivie d'un changement d'antibiotique qui est
fonction du premier antibiotique utilisé et des bactéries isolées [38].
L'épidémiologie microbienne des échecs est actuellement bien décrite: aucune bactérie n'est
trouvée après culture du liquide de paracentèse dans 30 à 45% des cas. Quand la microbiologie
est positive, le pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (essentiellement
résistant) est la première bactérie isolée (> 50%) suivi de H. influenzae (40%).
En cas d'échec, on recommande de modifier l'antibiothérapie, donc si on a choisi comme
première option l'amoxicilline haute dose, on changera vers une molécule active contre les
germes producteurs de bêtalactamases: amoxycilline-clavulanate ou cefuroxime. En fonction
d'éventuelles contre-indications, les autres options thérapeutiques annoncées plus haut (sauf le
sulfamethoxazole-trimethoprim) restent des alternatives envisageables. Finalement dans
certaines situtations, notamment dans l'échec de l'amoxicilline-clavulante, la ceftriaxone (50
mg/kg/j pendant 3 jours) est un choix raisonnable [39, 40].
Lorsque la culture du liquide de paracentèse est négative, une simple surveillance s'impose dans
un premier temps, avec réévaluation secondaire de la situation.
PREVENTION DE L'OMA
Le médecin a un rôle d'éducation à la santé et de prévention. Certains paramètres modifiables
peuvent influencer l'occurrence et la récidive d'OMA. La diminution de la fréquentation de
crèches et l'encouragement de l'allaitement maternel jusqu'à l'âge de 6 mois sont clairement
associés à une réduction de fréquence des OMA. D'autres interventions comme réduire
l'allaitement au biberon en position couchée, réduire l'utilisation de tétines ou sucettes au-delà de
l'âge de 6 mois et l'évitement du tabagisme passif pourraient avoir une influence bénéfique.
La vaccination antigrippe réduit de 30% l'occurrence d'OMA pendant la saison froide chez les
enfants âgés de plus de 2 ans. Le même effet protecteur n'a pas été retrouvé dans une étude
avec des enfants de 6 à 23 mois.
Le vaccin conjugué anti-pneumocoque réduit l'incidence d'OMA de 6% seulement.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 11 de 18
OTITE MOYENNE AIGUË DE L'ADULTE
L'OMA purulente est rare chez l'adulte. Son diagnostic est facile avant la perforation spontanée,
compte-tenu du caractère très expressif de l'otalgie, qui est violente, profonde, pulsatile.
L'otoscopie la confirme, montrant un tympan habituellement rouge et bombé. Lorsque le tympan
s'est perforé, le diagnostic peut se discuter avec une otite externe, d'autant plus qu'il existe un
contexte étiologique évocateur de cette éventualité. L'aspiration des sécrétions purulentes qui
encombrent le conduit auditif externe est nécessaire pour voir le tympan. Parfois, une visite de
contrôle est utile.
Devant l'absence d'étude épidémiologique, les bactéries de l'OMA purulente de l'adulte sont à
priori les mêmes que celles de l'enfant, essentiellement Hæmophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Branhamella catarrhalis. La prévalence des souches résistantes est moindre que
chez l'enfant. Cependant la résistance doit être prise en compte, d'autant plus que les otites à
pneumocoque se compliquent de méningite. En effet, 25% des méningites à pneumocoque de
l'adulte ont pour point de départ une OMA purulente.
Traitement de l'OMA:
amoxicilline haute dose, la dose totale d'amoxicilline ne doit pas être inférieure à 3 g/j en 3
prises, en raison du pneumocoque;
amoxicilline-clavulanate haute dose avec également une dose totale d'amoxicilline égale ou
supérieure à 3 g/j
les céphalosporines orales de 2ème génération (céfuroxime-axétil);
Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (lévofloxacine ou moxifloxacine) n'ont pas
l'indication dans les OMA purulentes.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 12 de 18
ANNEXES
MATERIELS ET TECHNIQUES OTOSCOPIQUES
Le tympan peut s'examiner avec différents appareils: otoscope, otoscope pneumatique,
otoendoscope et microscope. Le diagnostic de certitude d'épanchement rétrotympanique repose
sur la paracentèse (examen de référence), sur l'impédancemétrie et la réflectométrie acoustique.
L'otoscope est l'appareil le plus souvent utilisé et permet le diagnostic dans la plupart des cas.
L'otoscope pneumatique permettrait d'apprécier la mobilité tympanique: une mobilité
tympanique réduite témoigne de la présence d'un épanchement rétro-tympanique, le
corollaire étant qu'une mobilité tympanique normale élimine un épanchement donc une OMA
purulente ou une OSM. L'utilisation de cette technique devrait être favorisée.
L'examen combinant le miroir de Clar (+/- loupe grossissante) avec un spéculum introduit
dans le conduit auditif (CAE) est possible mais moins utilisé.
L'otoendoscope et le microscope permettent un examen plus performant. Ces appareils, bien
plus onéreux, restent en pratique du domaine de praticiens expérimentés, en particulier de
certains pédiatres pour le premier et des ORL pour le second.
L'otoscope
L'otoscope est le matériel le plus largement répandu et permet le plus souvent de faire le
diagnostic. Il est constitué d'un manche contenant la source d'énergie (piles ou batteries
rechargeables), d'une loupe, d'une source de lumière et de spéculums interchangeables de
diamètre variable permettant de s'adapter à la taille du CAE. La source de lumière est le point le
plus important (préférer un modèle à 3.5 volts). Les otoscopes dont la partie centrale est occupée
par une ampoule occultant le quart du champ de vision ne sont pas conseillés. Le meilleur
éclairage est fourni par une lampe (de préférence halogène) située dans le manche, fournissant
une lumière transmise sur le pourtour du spéculum par des fibres de verre.
Enfin, le meilleur otoscope ne donnera pas satisfaction si les piles ne sont pas changées
régulièrement (tous les 2 ans pour les batteries rechargeables) et si les lampes ne sont pas
changées régulièrement.
Avantages: Matériel peu onéreux, très répandu, fournissant, avec les techniques modernes, un
éclairage d'excellente qualité.
Inconvénients: Si le conduit est encombré et nécessite un geste de nettoyage, la présence de la
loupe peut être une gêne.
L'otoscope pneumatique
Il s'agit d'une variante du matériel précédant. Une prise d'air latérale attenante à la tête de
l'otoscope permet de brancher un tuyau en caoutchouc couplé à une poire.
Cette technique d'examen, ancienne puisque décrite dès 1864, permet de donner des
renseignements d'ordre dynamique sur l'état du tympan. En faisant varier la pression dans le
conduit au moyen de la poire, le tympan subit une pression positive ou négative qui le mobilise
(variation de la forme du triangle lumineux) s'il n'existe pas de rétention dans la cavité
tympanique.
Avantages: Le coût de l'équipement est minime et le principe en est simple.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 13 de 18
Inconvénients: Si le principe de l'otoscopie pneumatique est simple, sa technique suppose une
bonne maîtrise de l'otoscopie. Tout d'abord, le tympan doit être vu dans son intégralité puisque le
triangle lumineux se situe sur la partie antérieure de la membrane tympanique. Ensuite, les deux
mains de l'examinateur devront à la fois tenir le pavillon, l'otoscope et faire varier la pression sur
la poire, ce qui nécessite un bon entraînement et une pratique quotidienne.
L'étanchéité doit être parfaite entre le spéculum et le conduit, ce qui nécessite l'utilisation de
spéculums à extrémité épaissie, plus chers à l'achat et réduisant le champ de vision d'autant. Les
faux positifs (fuite d'air entre le conduit et le spéculum) comme les faux négatifs (variations
excessives de la pression sur la poire) sont fréquents.
Le miroir de Clar
Il s'agit d'un casque composé d'un miroir parabolique, perforé permettant la vision de
l'examinateur, associé à une source lumineuse, fournie soit par une ampoule de f aible voltage,
soit par un système de lumière froide. Ce système optique permet de focaliser les rayons
lumineux sur la zone à examiner. Ce matériel est couramment utilisé par le spécialiste ORL, peu
par le médecin généraliste. Les spéculums utilisés sont habituellement métalliques, avec un
grand choix de tailles, mais rien ne s'oppose à l'emploi des spéculums à usage unique utilisés
sur les otoscopes.
Avantages : La qualité de l'éclairage est incomparable. Le miroir de Clar laisse en outre les
mains libres et permet d'assurer un bon éclairage pendant le nettoyage du conduit. C'est un
matériel utilisable pour d'autres type d'examens (gorge, gynécologie par exemple). Les ampoules
sont standard, d'un coût réduit. Les spéculums utilisés sont d'un poids très faibles et moins
traumatisants si la tête de l'enfant bouge.
Inconvénients : L'encombrement du miroir ne permet pas de le mettre dans une sacoche de
visite. Les miroirs d'entrée de gamme sont peu maniables, tenant mal sur la tête lorsqu'on doit se
pencher. Son emploi nécessite un apprentissage, en particulier pour régler la focalisation.
L'utilisation de spéculums métalliques suppose un système de stérilisation coûteux.
L'oto-endoscope
Il s'agit d'un matériel récent, composé d'une optique rigide d'un diamètre de 2,7 mm éclairée par
un système de lumière froide que l'on fait pénétrer dans le CAE. Certains matériels peuvent être
montés sur un manche standard d'otoscope. L'oto-endoscopie transforme complètement le
principe de l'examen otoscopique, car avec les matériels précédemment décrits, l'œil de
l'examinateur est à l'extérieur de l'oreille tandis qu'avec l'oto-endoscope, il est à « l'intérieur » du
conduit.
Avantages: La qualité de l'image est incomparable du fait de l'éclairage et la définition de l'image
perçue. Un système vidéo peut être adjoint, ce qui apporte à l'outil une dimension pédagogique
appréciable. L'instrument, conduit sous contrôle de la vue, permet d'éviter certains obstacles
(débris cérumineux, petits bouchons non obstructifs).
Inconvénients: Le coût très important (> 1'500 euros) le réserve aux praticiens particulièrement
intéressés par l'otoscopie. De plus, son utilisation nécessite un apprentissage rigoureux car
l'emploi d'un oto-endoscope par des mains inexpérimentées n'est pas exempt de dangers. Il ne
permet aucun geste local. On ne peut également pas l'associer à l'otoscopie pneumatique.
Le microscope opératoire
C'est l'instrument idéal, mais son coût et ses possibilités le destinent aux spécialistes ORL.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 14 de 18
BOUCHON DE CERUMEN ET TECHNIQUE DE NETTOYAGE DU CONDUIT AUDITIF
EXTERNE
Le cérumen est formé de la combinaison des sécrétions des glandes apocrines et sébacées. Sa
couleur et sa consistance dépendent de l'ancienneté du cérumen, de l'état de la peau du conduit
ainsi que de facteurs raciaux. Sa présence est normale dans les conduits et son élimination est
habituellement spontanée vers l'extérieur. L'accumulation de cérumen peut être liée à
l'abondance de sa sécrétion (terrain atopique par exemple), à la forme du conduit ou aux
habitudes hygiéniques (bâtonnets par exemple). Sa présence est souvent une gêne à l'examen
des tympans et un obstacle important à l'établissement d'un diagnostic otologique, en particulier
chez l'enfant.
Il existe deux manières d'éliminer l'obstacle du cérumen :
soit préventivement lors des soins d'hygiène quotidienne : il convient de proscrire
l'introduction de bâtonnets dans le conduit auditif externe qui a pour effet de repousser le
cérumen vers le fond et de l'impacter sur le tympan. Il faut passer régulièrement de l'eau tiède
dans les oreilles à l'occasion de la douche ou des shampoings.
L'instillation matin et soir de produits d'hygiène pour l'oreille externe prescrite pendant 2 à 7
jours précédant une consultation médicale permettra de faciliter la tâche de nettoyage du
clinicien;
soit curativement lorsque le bouchon est constitué et constaté par le praticien. Deux situations
différentes peuvent alors se présenter:
du cérumen fluide agglutine les poils de l'entrée du conduit sans constituer de bouchon
organisé. Dans ce cas, sous contrôle de la vue, introduire un porte-coton fin (les bâtonnets
du commerce sont trop gros chez le nourrisson) en le faisant tourner entre les doigts de
manière à coller les poils sur les parois. Dans la grande majorité des cas, cette manœuvre
suffit à permettre la vision correcte du tympan.
un bouchon s'est réellement constitué et obstrue la totalité ou la quasi-totalité du conduit.
Il est alors nécessaire de le retirer pour visualiser le tympan. Divers moyens sont à la
disposition du pédiatre ou du médecin généraliste: nettoyage instrumental à sec sous
contrôle de la v ue au moyen d'une curette ou mieux, d'une anse souple en plastique
moins traumatisante. La technique d'utilisation sera rigoureuse, en particulier la main
tenant l'instrument devra toujours être solidaire de la tête du patient afin de pouvoir
accompagner tout mouvement intempestif. Il faudra savoir s'arrêter et passer la main au
spécialiste si l'ablation devient laborieuse, douloureuse ou fait saigner; lavage de l'oreille
à l'eau tiède en utilisant différents types de matériel. La poire classique à irrigation d'oreille
est peu commode et difficile à utiliser pour retirer un bouchon. L'énéma est d'un
maniement difficile. De plus, la grosseur de l'embout est mal adaptée au nourrisson.
L'usage des jets dentaires de type Water Pic a été décrit. Leur utilisation semble efficace
mais dangereuse car la pression est assez forte et provoque des perforations
tympaniques. Il est recommandé de la régler au tiers de la puissance maximale. Une
seringue de 10 ou 20 ml au bout de laquelle est inséré un cathlon dont on a retiré l'aiguille
peut également être utilisée avec profit pour pratiquer une irrigation.
Dans tous les cas, le jet d'eau tiède doit être dirigé vers le haut et l'avant, jamais
directement sur le tympan. Les lavages sont souvent moins bien appréciés des enfants
que le nettoyage instrumental, car plus douloureux sur une oreille déjà inflammatoire. De
plus, après le lavage, l'aspect tympanique est modifié par la présence de l'eau. Les
techniques de lavage sont en tout état de cause contre-indiquées en cas de perforation
tympanique (connue ou suspectée: otorrhée) ou d'aérateur trans-tympanique. L'instillation
de gouttes cérulytiques pendant plusieurs jours pour ramollir le bouchon aide en général
l'opération de lavage, mais cette technique ne peut être retenue dans le cas de l'urgence.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 15 de 18
ASPECTS TYMPANIQUES PARTICULIERS
Le tympan congestif isolé
Une hypervascularisation, localisée au pourtour du manche du marteau et/ou des vaisseaux
injectés en périphérie ne sont pas synonymes d'otite moyenne aiguë purulente. Certes, il peut
s'agir d'une otite au début, mais d'autres situations peuvent donner le même aspect: fièvre
élevée, rhinopharyngite avec OMA congestive, cris de l'enfant, traumatismes du tympan,
notamment après nettoyage. En cas de doute il faut revoir l'enfant dans les 24-48 heures.
Otalgie
L'existence d'une otalgie n'implique pas systématiquement une otite moyenne aiguë. Les autres
causes possibles sont les suivantes:
les pharyngites, les angines et les amygdalites, principales causes d'otalgie chez le grand
enfant;
l'otite externe est un diagnostic différentiel à soulever systématiquement. Il existe une
inflammation du CAE rendant l'examen otoscopique particulièrement douloureux. La douleur
à la simple mobilisation du pavillon de l'oreille, l'existence d'une adénopathie prétragienne
homolatérale sont très évocateurs. A l'examen, le conduit est plus ou moins inflammatoire, de
diamètre réduit, rendant la visualisation du tympan souvent illusoire;
autres cas: les traumatismes et les corps étrangers du conduit auditif externe; les douleurs
dentaires; les parotidites, les adéno-phlegmons du cou.
Otites phlycténulaires
Les otites phlycténulaires se révèlent souvent par une otalgie particulièrement vive et/ou une
otorrhée qui est sérosanguinolante, claire ou louche. L'examen de l'oreille montre un aspect de
bulles sérosanguinolantes lorsque le patient est vu précocement avant la phase de rupture. Au
stade d'otorrhée, l'aspect bullaire peut parfois être observé sur l'oreille controlatérale. Ces otites
surviennent par petites épidémies. Pendant longtemps, l'étiologie virale a été retenue, en
incriminant notamment le virus de la grippe, puis Mycoplasma pneumoniae. En fait ces
myringites bulleuses sont souvent associées à un épanchement rétrotympanique dans lequel les
bactéries habituellement responsables des OMA (H. influenzae et S. pneumoniae) ont été
retrouvées. Ces constatations inciteraient à traiter les otites phlycténulaires comme les OMA
purulentes, en insistant particulièrement sur la nécessité du traitement antalgique.
Otorrhée
L'otorrhée n'est pas synonyme d'otite moyenne aiguë purulente. Otites externe et otites
moyennes chroniques sont pourvoyeuses d'otorrhées mucopurulentes. En pratique, les
situations qui peuvent se présenter sont les suivantes:
en cas d'otorrhée unilatérale avec un tympan controlatéral normal, de douleur vive et réveillée
par le moindre attouchement du pavillon de l'oreille, d'aspect oedématié du conduit auditif
externe, il s'agit d'une otite externe et non d'une otite moyenne aiguë;
en cas d'otorrhée unilatérale, d'odeur nauséabonde, en l'absence de fièvre et/ou de douleur,
l'enfant doit être adressé à un ORL pour aspiration de l'otorrhée et examen du tympan sous
microscope car il s'agit probablement d'une poussée de réchauffement d'une otite chronique,
cholestéatomateuse ou non;
en cas d'otorrhée unilatérale, si l'enfant est fébrile, et que l'otoscopie controlatérale montre un
tympan opaque et bombé: il s'agit d'une otite moyenne aiguë perforée du côté de l'otorrhée,
ce qui n'est pas un caractère péjoratif. Il est à souligner que la perforation peut survenir
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 16 de 18
quelques heures après les premiers symptômes d'OMA, ou être inaugurale et ne peut en
aucun cas être considérée comme le résultat d'un retard au diagnostic ou au traitement;
en cas d'otorrhée bilatérale récente, si l'enf ant est fébrile, il s'agit d'une OMA bilatérale
perforée spontanément;
en cas d'otorrhée sérosanguinolante avec otalgie particulièrement vive, il s'agit probablement
d'une otite phlycténulaire;
dans le cas d'une otorrhée sans fièvre évoluant depuis plus de 48 heures, il faut adresser
l'enfant à un ORL pour aspiration de l'écoulement et examen du tympan sous microscope.
BIBLIOGRAPHIE
1. Affsaps
2. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of acute otitis media.
Pediatrics 2004; 113: 1451-65.
3. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based
physicians in the United States. Jama 1995; 273: 214-9.
4. Guillemot D, Maison P, Carbon C, et al. Trends in antimicrobial drug use in the communityFrance, 1981-1992. J Infect Dis 1998; 177: 492-7.
5. Geslin P, Fremaux A, Sissia G, et al. Évolution de la résistance aux bêtalactamines et aux
autres antibiotiques des pneumocoque isolés d'otites moyennes aiguës en France: bilan du
Centre national de référence 1995-1996. Arch Pediatr 1998; 5: 982-7.
6. Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF. Lyon 1996: "Les
infections ORL". Quelle prise en charge pour l'OMA ? Méd Mal Infect 1996; T26: 336-8;
344-8.
7. Dowell SF, Marcy M, Phillips WR, et al. Otitis media: principles of judicious use of
antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101: 165-71.
8. Bluestone CD. Definitions, Terminology, and Classification. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD,
eds. Evidence-Based Otitis Media. Hamilton; Saint Louis: BC Decker; 1999. 85-103.
9. Arola M, Ruuskanen O, Ziegler T, et al. P. Clinical role of respiratory virus infection in acute
otitis media. Pediatrics 1990; 86: 848-55.
10. Pitkäranta A, Virolainen A, Jero J, et al. Detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus,
and coronavirus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain
reaction. Pediatrics 1998; 102: 291-5.
11. Barnett ED, Klein JO. The problem of resistant bacteria f or the management of acute otitis
media. Pediatr Clin North Am 1995; 42: 509-17.
12. Weiss JC, Yates GR, Quinn LD. Acute otitis media: making an accurate diagnosis. Am Fam
Physician 1996; 53: 1200-6.
13. Hay den GF, Schwartz RH. Characteristics of earache among children with acute otitis
media. Am J Dis Child 1985; 139: 721-3.
14. Karma P, Palva T, Kouvalainen K, et al. Finnish approach to the treatment of acute otitis
media, report of the finnish consensus conference. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 1-19.
15. Niemela M, Uhari M, Jounio-Ervasti K, et al. Lack of specific symptomatology in children with
acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 765-8.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 17 de 18
16. Klein JO. Otitis media. Clin Infect Dis 1994; 19: 823-33.
17. Berman S. Classification and criteria of otitis media. Clin Microbiol Infect 1997; 3 Suppl 3:
S1-S4.
18. Legent F. Définition et nosologie des otites. Rev Prat 1998; 48: 829-32.
19. Paradise JL. On classifying otitis media as suppurative or nonsuppurative, with a suggested
clinical schema. J Pediatr 1987; 111: 948-51.
20. Wright PF. Indication and duration of antimicrobial agents for acute otitis media. Pediatr Ann
1984; 13: 377-9.
21. Cohen R. Histoire naturelle de l'otite moyenne aiguë. Med Enf 1995; 15: 53-55.
22. Rosenfeld RM. What to expect from medical treatment of otitis media. Pediatr Infect Dis J
1995; 14: 731-7.
23. van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy,
antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981; 2: 883-7.
24. van Buchem FL, Peeters MF, van't Hof MA. Acute otitis media: a new treatment strategy. Br
Med J 1985; 290: 1033-7.
25. Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA, et al. Host factors and early therapeutic response in
acute otitis media. J Pediatr 1991; 118: 178-83.
26. Berman S, Roark R. Factors influencing outcome in children treated with antibiotics for acute
otitis media. Pediatr Inf ect Dis J 1993; 12: 20-4.
27. Bertin L, Pons G, d'Athis P, et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of
ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children.
Fundam Clin Pharmacol 1996; 10: 387-92.
28. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the
introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003; 348: 1737-46.
29. François M. Efficacité et tolérance d'une application locale de phenazone et de chlorhydrate
de lidocaïne (Otipax) dans les otites congestives du nourrisson et de l'enfant. Ann Pediatr
1993; 40: 481-4.
30. Fireman B, Black SB, Shinefield HR, et al. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on
otitis media. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 10-16.
31. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute
otitis media. N Engl J Med 2001; 344: 403-9.
32. Bernatoniene J, Finn A. Advances in pneumococcal vaccines: advantages for infants and
children. Drugs 2005; 65: 229-55.
33. Posfay-Barbe KM, Wald ER. Pneumococcal vaccines: do they prevent infection and how?
Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 177-84.
34. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, et al. Community-wide vaccination with the heptavalent
pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr
Infect Dis J 2004; 23: 829-33.
35. Géhanno P, Lenoir G, Barry B, et al. Evaluation of nasopharyngeal cultures for bacteriologic
assessment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 329-32.
36. Leibovitz E, Raiz S, Piglansky L, et al. Resistance pattern of middle ear fluid isolates in acute
otitis media recently treated with antibiotics. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 463-9.
(version longue)
Version 1.1
07.02.2007
Page 18 de 18
37. del Castillo F, Baquero-Artigao F, Garcia-Perea A. Influence of recent antibiotic therapy on
antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media in
Spain. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 94-7.
38. Pichichero ME. Recurrent and persistent otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 911-6.
39. Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose
amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 405-13.
40. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, et al. Bacteriologic efficacy of a three-day intramuscular
ceftriaxone regimen in nonresponsive acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 112631.
41. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs. three
day intramuscular ceftriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis media in children.
Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1040-5.
Groupe de travail
Dr Jean-Claude SCHMIT: chargé de la rédaction
Dr Françoise BERTHET
M. Marcel BRUCH
Dr Elisabeth HEISBOURG
Dr Eugène PANOSETTI
Dr Siggy RAUSCH
Dr Ernest WILWERT

otite moyenne aiguë - Conseil scientifique

Transcription

Documents pareils

Tunisie / Djerba Hôtel Riu Palace Royal Garden

Corse / Bastia / Macinaggio Hôtel U Ricordu

Aérateurs trans tympaniques

21/01/2014 DEMONSTRATEUR EN GRANDES SURFACES (H/F

affiche occhiali d`oro

police - Aubange

Dorothée ROBINOT - Cerefige

Projets métaphoriques d`Archizoom à Koolhaas

Sicile / Taormina

AEP10 pression gaz document ressource

Tenerife / Playa de Las Americas Hôtel La Siesta