Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens - Psychologie

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-485-A-10
17-485-A-10
Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens
D Leys
Résumé. – Les abcès cérébraux et les empyèmes sont des suppurations focales intracrâniennes dues à une
infection bactérienne. L’imagerie moderne par scanner ou imagerie par résonance magnétique a
profondément modifié la prise en charge des suppurations intracrâniennes : le diagnostic est plus précoce, la
précision topographique meilleure, la détermination des stades évolutifs plus aisée et la surveillance non
invasive. De nombreux auteurs ont désormais adopté une attitude thérapeutique prioritairement médicale,
réservant la chirurgie à quelques cas particuliers. La même attitude s’est ensuite appliquée aux empyèmes.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : abcès cérébral, empyème sous-dural, empyème extradural, empyème intracrânien, encéphalite
présuppurative.
Introduction
Les abcès cérébraux sont des suppurations focales dues à une
infection bactérienne et développées au sein du parenchyme
cérébral. Bien que ce terme ait été utilisé aussi dans les infections
fungiques ou parasitaires, nous nous limitons aux infections
bactériennes non tuberculeuses. Les empyèmes sont des collections
suppurées, cloisonnées, extracérébrales (extra- ou sous-durales).
L’imagerie moderne par scanner ou imagerie par résonance
magnétique (IRM) a profondément modifié la prise en charge des
suppurations intracrâniennes : le diagnostic est plus précoce, la
précision topographique meilleure [16], la détermination des stades
évolutifs plus aisée et la surveillance non invasive [16, 18, 19, 23, 24, 30, 31, 36].
À l’avènement du scanner, quelques observations ont montré qu’il
était possible de guérir des abcès cérébraux sans chirurgie chez des
sujets à haut risque, en cas de localisation en zone fonctionnelle et
dans les abcès multiples [12, 13, 16]. De nombreux auteurs ont désormais
adopté une attitude thérapeutique prioritairement médicale [3, 12, 13, 16,
18, 29, 30, 34, 35]
, réservant la chirurgie à quelques cas particuliers. La
même attitude s’est ensuite appliquée aux empyèmes [18, 20, 21, 22, 33].
Si des progrès considérables ont été effectués dans le courant des
années 1980 avec l’apparition des techniques d’imagerie modernes,
les suppurations intracrâniennes n’ont fait l’objet que de peu de
travaux au cours des 10 dernières années, sauf sous forme de cas
cliniques isolés, apportant peu à la connaissance du problème, ou
de cas survenant dans des états de baisse des défenses immunitaires.
Épidémiologie
Les abcès et les empyèmes sont plus fréquents dans le sexe
masculin, avec un sex-ratio de l’ordre de trois hommes pour deux
femmes [44] . Les abcès se rencontrent à tout âge, malgré une
fréquence plus élevée avant 40 ans [44], 25 % des cas survenant avant
15 ans [27]. L’augmentation du nombre d’immunodéprimés et de leur
Didier Leys : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du service de neurologie et pathologie
neurovasculaire, hôpital Roger Salengro, centre hospitalier et universitaire de Lille, 59037 Lille, France.
espérance de vie depuis 10 ans, par infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) ou transplantation d’organe ou
de moelle, a changé le profil des abcès cérébraux, au détriment des
abcès d’origine oto-rhino-laryngologique (ORL), en nette
diminution [5]. Les abcès cérébraux chez ces patients posent un
problème spécifique de diagnostic et de traitement. Les empyèmes
extraduraux représentent 15 % des suppurations focales [2, 20, 21, 22, 42]
et touchent surtout des sujets jeunes ou des enfants [17, 20, 21] .
L’incidence des abcès cérébraux est estimée à quatre à cinq cas par
an et par million d’habitants [1]. Dans un établissement hospitalier
sud-africain, les empyèmes extraduraux représentèrent 1,6 % des
suppurations intracrâniennes sur une période de 15 ans [25].
Anatomopathologie
Le parenchyme cérébral normal résiste aux infections, sauf s’il
apparaît en son sein une zone d’ischémie et de nécrose. Les abcès
cérébraux se développent principalement à la jonction entre
substance blanche et substance grise, dans un territoire jonctionnel
entre les territoires superficiels et profonds de l’artère cérébrale
moyenne.
ENCÉPHALITE PRÉSUPPURATIVE
L’encéphalite présuppurative se caractérise par un centre nécrotique
contenant des cellules inflammatoires et de nombreux germes,
entouré d’une réaction inflammatoire faite de cellules
macrophagiques et de fibroblastes, s’entourant de la formation d’un
tissu de réticuline. Une infiltration périvasculaire de polynucléaires,
de cellules mononucléées et de néovaisseaux se développe autour
du centre nécrotique et de la région inflammatoire. Le cerveau sain
est séparé de cette encéphalite présuppurative par un œdème plus
marqué en substance blanche.
ABCÈS CÉRÉBRAL
Au stade de l’abcès cérébral, la taille du centre nécrotique diminue,
tandis que des fibroblastes et des cellules macrophagiques
apparaissent à sa périphérie, entraînant la formation d’une capsule
Toute référence à cet article doit porter la mention : Leys D. Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Neurologie, 17-485-A-10,
2001, 7 p.
Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens
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collagène dont l’épaisseur s’accroît progressivement. L’aspect
d’infiltration périvasculaire est moins sévère que dans l’encéphalite
présuppurative. À ce stade, les néovaisseaux ont leur
développement maximal. L’œdème cérébral régresse et une gliose
astrocytaire se développe en périphérie.
EMPYÈME SOUS-DURAL
Les empyèmes sous-duraux intracrâniens réalisent une collection
suppurée extracérébrale située entre dure-mère et arachnoïde [2]. Il
est rare que le processus infectieux s’étende directement par
continuité à partir d’une sinusite ou d’une ostéite, formant
progressivement une collection suppurée extradurale, puis sousdurale cloisonnée [17] : l’infection des veines sous-muqueuses,
dépourvues de valvules, des cavités sinusiennes [11] se transmet de
façon rétrograde aux veines sous-durales. C’est dans cet espace que
se développe l’infection, alors qu’une réaction méningée tend à la
limiter par la formation de dépôts de fibrine qui contribue à former
des néomembranes [38] puis un encapsulement [2, 17, 20] . En cas
d’intervention, on trouve fréquemment, au voisinage de l’empyème,
une thrombose veineuse, un œdème ou une encéphalite.
EMPYÈME EXTRADURAL
Le mécanisme de développement est proche de celui de l’empyème
sous-dural. L’empyème extradural est en général secondaire à une
infection de l’oreille moyenne ou des sinus de la face [22, 42], parfois à
une intervention ORL ou neurochirurgicale. Des cas ont été décrits,
avec drainage spontané de la collection par la porte d’entrée ORL [26].
Diagnostic positif
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
¶ Abcès et encéphalites présuppuratives
Les manifestations cliniques dépendent de la taille, de la localisation
et du nombre de lésions. Certains abcès frontaux peuvent rester
« silencieux » pendant très longtemps et avoir un volume important
lorsqu’ils s’expriment. Dans la plupart des cas, la symptomatologie
existe depuis moins de 1 semaine lorsque le diagnostic est posé.
Trois présentations cliniques peuvent être différenciées.
Méningite purulente en apparence isolée
La clinique permet de suspecter l’existence d’un abcès devant une
évolution traînante, malgré une antibiothérapie bien adaptée ou de
discrets signes de focalisation [30].
Le scanner cérébral révèle alors un petit abcès, souvent
paraventriculaire, secondaire à une dissémination hématogène. Il est
probable que l’abcès est la lésion initiale et qu’il ait été responsable
d’une dissémination méningée à l’occasion de son ouverture dans
les voies d’écoulement du liquide céphalorachidien ou dans les
espaces sous-arachnoïdiens. Ce dépistage ne modifie pas les
modalités du traitement antibiotique, mais il oriente vers un
mécanisme septicémique, et non pas vers une porte d’entrée locale
ou locorégionale [3, 21]. Parfois, le scanner, recommandé devant toute
méningite purulente autre qu’à méningocoque, révèle un petit abcès
paraventriculaire que ni l’évolution, ni la négativité de l’examen
clinique ne laissaient supposer.
Syndrome tumoral subaigu fébrile
Le tableau clinique associe une hypertension intracrânienne, au
premier plan chez l’enfant, un déficit neurologique focal
d’installation et d’aggravation rapides, avec hémiplégie,
hémianopsie latérale homonyme et déficits neuropsychologiques et
des crises épileptiques focales ou généralisées. C’est le scanner
cérébral qui révèle l’abcès cérébral, en précise le siège, et le
différencie d’une encéphalite présuppurative.
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Neurologie
Syndrome tumoral isolé
Le patient présente une symptomatologie évocatrice d’une tumeur
cérébrale, associant en quelques semaines des crises épileptiques
généralisées ou focalisées, un déficit neurologique focal s’aggravant
progressivement, des signes d’hypertension intracrânienne, sans
altération de l’état général, et pendant longtemps sans fièvre ni
syndrome inflammatoire. Le scanner révèle alors une image ronde,
unique, difficile à différencier d’un astrocytome ou une métastase
kystique. Sauf cas particuliers, c’est une indication à une ponction
diagnostique [30].
Déficit focal brutal
Un abcès cérébral révélé par un déficit neurologique focal brutal a
été rapporté. Une hypothèse plausible est celle d’une endocardite
infectieuse, avec un abcès se développant précocement dans
l’infarctus. L’autre hypothèse est celle d’une surinfection précoce à
l’occasion d’une bactériémie d’un infarctus initial [40].
¶ Empyèmes sous-duraux
Les manifestations cliniques initiales d’un empyème sous-dural
peuvent être difficilement différenciées de celles d’une sinusite ou
d’une thrombose veineuse corticale.
Le début est souvent progressif sur une quinzaine de jours. Les
premiers signes sont des céphalées et une fièvre survenant alors
qu’une antibiothérapie pour infection ORL est déjà prescrite dans la
plupart des cas [20, 21]. Le début est souvent difficile à préciser, car les
céphalées et la fièvre peuvent s’expliquer aussi par une sinusite,
porte d’entrée la plus fréquente. Un œdème palpébral unilatéral
peut aussi être observé [20, 31].
Sur ce tableau à bas bruit survient, après 1 ou 2 semaines, un déficit
neurologique focal brutal ou rapide, accompagné de signes
d’atteinte corticale : crises épileptiques focales ou généralisées et
troubles des fonctions supérieures [21], hypertension intracrânienne
avec un syndrome infectieux modéré. Cette aggravation brutale est
généralement le témoin d’une thrombophlébite corticale.
¶ Empyèmes extraduraux
Contrairement aux empyèmes sous-duraux, ils évoluent
insidieusement, parfois même sans fièvre, leur symptomatologie se
limitant à quelques céphalées et un minimum de signes
neurologiques dans les suites d’une infection ou d’une chirurgie
ORL. Les antibiotiques à faibles doses atténuent la symptomatologie
et masquent la gravité de ces empyèmes, sans pour autant prévenir
une décompensation rapide [22, 42].
IMAGERIE CÉRÉBRALE
Une nouvelle approche diagnostique et évolutive a été permise par
l’imagerie moderne : scanner, IRM, tomographie d’émission
monophotonique ou de positons, spectroscopie [5], permettant une
approche non invasive. Dans la plupart des cas, le contexte clinique
amène à réaliser un scanner cérébral avec injection intraveineuse de
produit de contraste comme examen de dépistage des suppurations
intracrâniennes. L’IRM, moins disponible en urgence, n’a pas
totalement remplacé le scanner pour le diagnostic initial, mais
devient l’examen de choix pour le suivi [10]. Elle n’expose pas au
risque d’allergie, n’irradie pas, et est plus performante que le
scanner pour les lésions de la fosse postérieure et les thromboses
veineuses associées [10].
L’imagerie permet de différencier le type de lésion focale.
¶ Encéphalite présuppurative
Au stade précoce de l’encéphalite, le scanner révèle une zone
d’hypodensité mal définie, étendue, avec un effet de masse. Il peut
exister une prise de contraste au sein de cette hypodensité ou à sa
périphérie. Lors de l’évolution de cette encéphalite, un anneau de
contraste apparaît autour d’une hypodensité et se renforce. Dans
Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens
Neurologie
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AUTRES ARGUMENTS DIAGNOSTIQUES
¶ Arguments cliniques
Le meilleur argument clinique est l’existence d’une porte d’entrée.
La fièvre et l’altération de l’état général sont d’autres bons
arguments, mais inconstants car la plupart des patients ont déjà reçu
une antibiothérapie qui atténue les signes.
¶ Arguments biologiques
Seulement la moitié des patients présentant un abcès cérébral ont
une hyperleucocytose ou une élévation, souvent modérée, de la
vitesse de sédimentation. La confirmation bactériologique est parfois
apportée par les hémocultures ou le prélèvement de la porte
d’entrée. La ponction lombaire est déconseillée lorsque l’on suspecte
un abcès cérébral ou un empyème sous-dural. Elle peut aggraver
l’état du patient si l’œdème est important. Elle révélerait une
hypercytose faite de polynucléaires neutrophiles non altérés, avec
une hyperprotéinorachie, sans hypoglycorachie, la culture
demeurant stérile.
¶ Bactériologie
1
Scanner cérébral avec contraste : abcès frontal droit avec œdème.
une encéphalite présuppurative, il n’y a pas de prise de contraste
arrondie périphérique, mais une prise de contraste plus diffuse au
sein d’une zone hypodense, responsable d’un effet de masse souvent
très important en raison de l’œdème.
¶ Abcès cérébral
L’abcès cérébral se manifeste par :
– des signes directs : hypodensité dont la périphérie devient
hyperdense après injection de produit de contraste iodé, donnant
une image ronde hypodense, cerclée d’une paroi hyperdense et
entourée d’une zone hypodense d’œdème (fig 1) [16] ;
– des signes indirects : refoulement des structures médianes et des
ventricules latéraux, éventuellement dilatation ventriculaire dans les
abcès du cervelet [16, 30].
L’imagerie précise la topographie et le nombre des abcès et permet
de suivre l’évolution sous traitement : l’œdème régresse vite,
l’anneau de prise de contraste s’épaissit et la taille de l’abcès
diminue progressivement.
¶ Empyème sous-dural
Le scanner cérébral révèle une hypodensité extracérébrale, en
croissant ou en ellipse, entourée d’une prise de contraste
périphérique correspondant à la paroi dont l’épaisseur est
proportionnelle à l’ancienneté de la lésion. L’effet de masse est
souvent plus important que ne le voudrait le volume de la lésion
elle-même, en raison de l’œdème périlésionnel qui peut traduire une
simple réaction à l’empyème, une encéphalite présuppurative de
voisinage ou une thrombose veineuse corticale [21]. Parfois, l’IRM
permet une meilleure visualisation de l’empyème.
¶ Empyème extradural
Ce diagnostic est permis par le scanner qui révèle une hypodensité
extracérébrale comportant une prise de contraste périphérique
intense et épaisse qui correspond à la dure-mère hypervascularisée
et refoulée.
Dans les travaux les plus anciens, le germe le plus fréquemment
rencontré était le staphylocoque doré. Actuellement, plus de 50 %
des cas se révèlent être à pus stérile et quelques-uns sont
polymicrobiens. Les germes les plus fréquents de nos jours sont le
streptocoque [2, 8, 17, 20, 21], les entérocoques et les germes anaérobies [45].
Les infections à Peptococcus, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium, sont des causes importantes d’abcès cérébraux. Il s’agit
plus rarement de staphylocoque doré [2], d’Escherichia coli [8],
d’Haemophilus influenzae [11], de Pasteurella multocida [41] et d’Actinomyces israelii [ 2 4 ] , de peptostreptocoques, de bactéroïdes,
d’entérobactéries dont Pseudomonas aeruginosa et du staphylocoque
doré.
Dans les abcès postopératoires, le Proteus est le plus fréquent, suivi
d’Escherichia coli, de Klebsiella, d’Enterobacter, de Pseudomonas
aeruginosa, d’Acinetobacter, de Pasteurella multocida. Des abcès ou des
empyèmes à Salmonella ont été décrits de façon exceptionnelle [14].
En revanche, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis, causes
fréquentes de méningites bactériennes, sont exceptionnels dans les
abcès cérébraux. Les méningoencéphalites listériennes ont une
localisation bulboprotubérantielle classique et peuvent évoluer en
abcès du tronc cérébral [29]. L’immunosuppression est un facteur
favorisant classique mais pas obligatoire de listériose.
Diagnostic différentiel
En l’absence d’arguments pour une cause infectieuse, la discussion
se focalise sur la nature d’une image ronde au scanner. En fonction
du contexte, on peut proposer, soit une ponction à visée
diagnostique, soit une antibiothérapie avec surveillance
scanographique.
DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE SURVENANT
DANS UN CONTEXTE INFECTIEUX
¶ Thromboses veineuses cérébrales
Le tableau clinique d’une encéphalite présuppurative, d’un abcès
cérébral et d’un empyème sous-dural peut être confondu avec
certaines thromboses veineuses cérébrales. C’est l’imagerie qui
permet le diagnostic, en mettant en évidence la suppuration
intracrânienne. L’IRM permet d’écarter la thrombose d’un gros
sinus. Une thrombose limitée de veine corticale peut échapper à une
IRM.
¶ Encéphalite herpétique
Dans l’encéphalite herpétique, l’atteinte temporale interne est
souvent bilatérale et s’accompagne parfois d’un effet de masse, mais
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sans prise de contraste. L’IRM permet souvent de rectifier le
diagnostic devant la bilatéralité habituelle des lésions de
l’encéphalite herpétique. La composition du liquide céphalorachidien et la polymerase chain reaction (PCR) apportent au
diagnostic des éléments déterminants.
¶ Collections intracérébrales non suppurées
La présentation clinique et les données de l’imagerie dans la
toxoplasmose cérébrale peuvent être identiques à celles des abcès à
pyogènes. Le terrain est toutefois celui d’une infection à VIH le plus
souvent. Dans ce cas, il peut être difficile de différencier un abcès
cérébral à pyogènes d’un tuberculome ou d’un abcès à
toxoplasme [1]. Dans ce contexte, un traitement de la toxoplasmose
peut s’imposer en première intention, car environ 40 % des patients
infectés par le VIH développent une infection toxoplasmique [1].
Toutefois, l’absence de régression après 2 semaines de traitement
doit faire pratiquer une biopsie.
DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE
SANS CONTEXTE INFECTIEUX
Dans les formes tumorales pures, un astrocytome kystique ou une
métastase kystique peuvent être discutés. Une ponction à but
diagnostique est généralement indiquée mais, selon l’état du patient,
un traitement d’épreuve peut être préféré.
Diagnostic étiologique
Le scanner cérébral apporte des arguments indirects en faveur d’une
porte d’entrée : des abcès cérébraux profonds paraventriculaires ou
multiples orientent vers un processus hématogène, à point de départ
pulmonaire ou cardiaque, tandis qu’un abcès frontal unique oriente
vers une porte d’entrée sinusienne et un abcès cérébelleux ou
temporal oriente vers une otomastoïdite [30].
CAUSES LOCALES
Les abcès s’observent plutôt lorsqu’il existe un corps étranger. Les
traumatismes crâniens par balle ne sont pas responsables d’abcès,
car le corps étranger est rendu stérile par la température. Il peut
s’agir d’une ostéite des os du crâne [31], ou d’une lésion posttraumatique [28], ou d’un halo de traction transcrânienne [15]. Les
infections du scalp, les surinfections de volet, les plaies
craniocérébrales, les ostéites et ostéomyélites du crâne peuvent se
compliquer d’abcès cérébraux ou d’empyèmes. La responsabilité des
infections dentaires est certainement surestimée.
CAUSES RÉGIONALES
Certains abcès cérébraux ou empyèmes intracrâniens peuvent être
liés à l’extension directe à partir du foyer infectieux de la collection
suppurée. La porte d’entrée la plus fréquente dans ce cas est une
infection de l’oreille moyenne, généralement une otite chronique ou
des sinus de la face [44]. Les abcès autogènes sont habituellement
localisés dans le lobe temporal homolatéral ou dans l’hémisphère
cérébelleux homolatéral. Les abcès liés à des infections des sinus de
la face sont habituellement frontaux. L’extension du processus
infectieux à partir de l’oreille moyenne peut se faire directement à
travers le tegmen tympani. L’infection peut aussi se propager par le
biais d’une thrombophlébite septique de veines temporales
corticales.
Les infections de la cavité sinusienne sont responsables de 10 à 15 %
des abcès cérébraux et de la majorité des empyèmes sous-duraux.
L’infection peut s’étendre vers l’encéphale par des veines drainant
les cavités sinusiennes et pénétrant en intracrânien. L’infection du
sinus frontal peut s’étendre directement vers le lobe frontal. Les
infections des autres cavités sinusiennes de la face sont plus
rarement responsables d’abcès cérébraux. Cette porte d’entrée est la
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Neurologie
cause d’abcès frontaux ou parfois temporaux profonds au cours de
sinusites ethmoïdales. Une sinusite sphénoïdale peut être
responsable d’abcès frontal ou temporal, voire hypophysaire.
Ces causes régionales peuvent entraîner des abcès cérébraux ou des
empyèmes. La porte d’entrée des empyèmes est toujours
locorégionale : infection des sinus de la face [2, 31, 33], infection
otologique [2]. La porte d’entrée est, dans la majorité des cas, une
infection des sinus de la face, beaucoup plus rarement une infection
otologique, une ostéite, ou parfois même un traumatisme ouvert [2,
17, 20, 21]
. Des cas d’abcès faisant suite à un acte de chirurgie dentaire
ont aussi exceptionnellement été décrits [32].
CAUSES GÉNÉRALES
Les abcès cérébraux métastatiques par dissémination hématogène
sont fréquemment multiples et se développent le plus souvent à la
jonction substance grise-substance blanche, là où le débit sanguin
cérébral est le plus bas. Ces abcès représentent 20 à 35 % des abcès
cérébraux. Les empyèmes sous-duraux ne sont jamais liés à ce
mécanisme. La répartition topographique des abcès dépendant du
débit sanguin cérébral, la plupart se développent dans le territoire
de l’artère cérébrale moyenne, en particulier le lobe pariétal, plus
rarement le cervelet ou le tronc cérébral.
¶ Causes pulmonaires
Les infections pleuropulmonaires (abcès pulmonaires, pleurésies
purulentes, bronchectasies) sont la source de la plupart des abcès
cérébraux hématogènes [27].
¶ Causes cardiaques
Les cardiopathies congénitales cyanogènes (tétralogie de Fallot,
transposition des gros vaisseaux) peuvent être responsables d’abcès
cérébraux par suppression du filtre pulmonaire. Elles représentent
une majorité des causes des abcès cérébraux chez l’enfant. Les abcès
cérébraux peuvent représenter également une complication des
endocardites infectieuses [4].
¶ Shunts droite-gauche
Il peut exister des signes cliniques de shunts droite-gauche dus à
l’hypoxie chronique : dyspnée, asthénie, cyanose, hippocratisme
digital, polyglobulie avec céphalées. Le shunt droite-gauche
supprime le filtre microbien pulmonaire physiologique, permettant
à toute infection cutanée d’être responsable d’un abcès cérébral.
Fistules artérioveineuses pulmonaires
La survenue d’abcès cérébraux peut être révélatrice d’une fistule
artérioveineuse pulmonaire inaperçue dans la radiographie standard
de thorax [19]. Il peut s’agir d’une fistule isolée ou entrant dans le
cadre d’une maladie de Rendu-Osler : cette affection, de
transmission autosomique dominante, se caractérise par des
télangiectasies du visage et des muqueuses (lèvres, langue, face
interne des joues et muqueuse nasale) responsables d’épistaxis.
Hormis les angiomes cérébraux et médullaires, la plupart des
complications neurologiques de la maladie de Rendu-Osler sont
secondaires à une fistule artérioveineuse pulmonaire : embolie
cruorique, embolie gazeuse se révélant par une hémoptisie suivie
d’une hémiplégie, embolie paradoxale et abcès cérébraux [3, 19].
Lorsque l’abcès cérébral survient, la maladie de Rendu-Osler n’est
pas toujours connue [3, 19]. Les antécédents familiaux, la notion
d’épistaxis, d’abcès cérébraux, d’abcès récidivants, ou simplement
d’abcès de cause inconnue, doivent faire rechercher un angiome
pulmonaire par un scanner thoracique [3, 19, 37] . Le traitement
chirurgical ou radiologique évite les récidives [3, 19, 37].
Autres shunts droite-gauche
Comme tout shunt droite-gauche, des anomalies du retour veineux
cave, isolées ou non, peuvent favoriser un abcès cérébral. Nous
Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens
Neurologie
avons rapporté une observation où le shunt droite-gauche était lié à
l’existence de deux veines caves supérieures, dont l’une, de petite
taille, se jetait dans l’oreillette gauche [23].
¶ États septicémiques divers
Les abcès septicémiques sont plus rarement dus à une infection
cutanée, urinaire, abdominale, pelvienne, dentaire, amygdalienne.
Des cas anecdotiques d’abcès cérébraux se développant dans un
foyer d’infarctus ou d’hémorragie cérébrale chez des patients ayant
présenté une infection systémique dans les semaines qui suivent leur
accident vasculaire ont été décrits. La particularité de ces
observations est que, en raison de l’accident récent, le diagnostic
d’abcès peut être rendu difficile et le traitement tardif. La rupture de
la barrière hématoencéphalique pourrait expliquer la faible
résistance du cerveau à une bactériémie [6].
¶ Infection VIH
L’épidémie d’infection à VIH, qui a débuté dans le courant des
années 1980, a fait apparaître la toxoplasmose comme une cause
fréquente d’abcès cérébraux. Les images scanographiques ne sont
pas différentes de celles observées dans les abcès à pyogènes, mais
il s’agit le plus souvent d’images multiples. Le terrain
immunodéprimé doit amener à évoquer ce diagnostic en première
intention. Les recommandations pour la prise en charge des lésions
intracrâniennes dans l’infection à VIH ont changé, alors que
l’incidence de la toxoplasmose cérébrale a diminué avec l’utilisation
prophylactique de l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole [5].
CAUSES INDÉTERMINÉES
La cause des abcès cérébraux reste indéterminée dans certains cas.
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200 mg/kg/j ou ceftriaxone 2 à 3 g/j), péfloxacine (800 mg/j) et
métronidazole (1,5 g/j) ; l’association triméthoprime (320 mg)sulfaméthoxazole (1 200 mg) peut remplacer la péfloxacine. Les
Américains préfèrent l’association d’une céphalosporine de troisième
génération (ceftriaxone ou céfotaxime) et de thiophénicol
(1g intraveineux toutes les 6 heures). Pour les pneumocoques
résistants, la ceftriaxone ou la vancomycine sont les traitements de
choix [1]. Pour les bacilles à Gram négatif, les céphalosporines de
troisième génération sont aussi le traitement de choix, associées le
plus souvent à un aminoside. Pour les streptocoques B, l’ampicilline
est le traitement de première intention. Les Listeria sont sensibles à
l’ampicilline, mais l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole est
une alternative acceptable. Dans les abcès à staphylocoque, la
flucloxacilline ou la vancomycine sont recommandées. L’imagerie
cérébrale doit être répétée tous les 3 à 4 jours, jusqu’à ce qu’un début
d’amélioration se manifeste. Le traitement médical, exclusif ou non,
doit être poursuivi par voie parentérale, puis per os lorsque le
patient peut s’alimenter, pendant au moins 6 semaines, jusqu’à
obtention des critères de guérison : apyrexie, état neurologique
stable, hémogramme et vitesse de sédimentation normaux, imagerie
normale ou stabilisée, porte d’entrée traitée. Le pronostic a été
nettement amélioré sur le plan vital et fonctionnel par cette attitude
prioritairement médicale [18], grâce à la diminution des épilepsies et
la fréquence des séquelles neurologiques après chirurgie [19].
¶ Antiœdémateux
Les corticoïdes diminueraient la pénétration des antibiotiques.
Pendant les 48 premières heures, le Mannitolt est donc préférable.
¶ Autres traitements
Les anticonvulsivants sont indiqués en cas d’état de mal épileptique
et l’héparine en cas de thrombose veineuse.
Traitement
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement optimal d’un abcès cérébral requiert une
reconnaissance précoce sur des critères cliniques et une confirmation
par une imagerie appropriée [7].
TRAITEMENT MÉDICAL
Le scanner a profondément modifié les modalités de diagnostic, de
traitement et de surveillance des suppurations intracrâniennes. Pour
la plupart des auteurs, le traitement chirurgical des abcès cérébraux
était la règle il y a une vingtaine d’années. Dès l’avènement du
scanner, un traitement médical exclusif fut tenté chez certains
malades à haut risque [12], ou porteurs d’abcès multiples [35] ou dont
la localisation empêchait la chirurgie [34]. Dans ces cas sélectionnés, il
fut montré qu’un traitement médical exclusif permettait souvent une
guérison rapide sans séquelle [12, 30, 35]. C’est pour cette raison que la
priorité fut rapidement donnée au traitement médical [3, 30, 34]. L’idée
ancienne selon laquelle un abcès ou un empyème n’est pas sensible
aux antibiotiques était donc fausse.
Certains abcès de gros volume, bien tolérés, ont aussi guéri sous
traitement médical exclusif : une évolution favorable pendant la
première semaine de traitement autorise donc à ne pas pratiquer de
ponction [30] dans certains cas sélectionnés.
¶ Antibiothérapie
Le traitement des abcès cérébraux nécessite une antibiothérapie la
plus précoce possible, à fortes doses et pendant plusieurs semaines,
et éventuellement une ponction [30, 34]. Le choix de l’antibiotique
repose sur les données bactériologiques et l’antibiogramme. Très
souvent, le germe n’est pas isolé ou la connaissance du germe n’est
apportée que plusieurs jours après la mise en route du traitement.
Le choix initial d’antibiotiques dépend alors des circonstances
cliniques et de la première orientation : en l’absence de germe
identifié, elle associe une bêtalactamine intraveineuse (ampicilline
¶ Porte d’entrée
La porte d’entrée doit être traitée en urgence s’il s’agit d’un foyer
infectieux iatrogène ou traumatique pour enlever le matériel
septique. Cela ne doit néanmoins pas différer le traitement médical.
Le traitement de la porte d’entrée, dans les autres circonstances, peut
parfois être différé [30].
¶ Suppuration intracrânienne
Abcès cérébraux
• Technique
Lorsque le traitement chirurgical reste indiqué, il ne faut plus
pratiquer l’exérèse, source de dissémination bactérienne et de
cicatrice épileptogène [3, 12, 13, 19, 21, 30, 34, 36], mais une simple ponction
n’évacuant qu’une partie du pus afin d’éviter une hémorragie au
sein de l’abcès. Ces ponctions peuvent être itératives et guidées par
l’imagerie [39].
• Indications de la chirurgie
– En urgence lorsque le volume de l’abcès est tel qu’il entraîne à lui
seul une hypertension intracrânienne menaçante, car une légère
aggravation de l’état clinique est fréquente dans les 48 premières
heures. Quand l’abcès est volumineux et l’hypertension
intracrânienne sévère, la ponction permet le retour à une taille
compatible avec un traitement médical [21] . Une hypertension
intracrânienne sévère due à un volumineux œdème entourant un
petit abcès ne justifie en revanche pas le recours à la chirurgie qui
pourrait même être source d’aggravation [30].
– Dans les volumineux abcès cérébelleux qui peuvent obstruer
brutalement les voies d’écoulement du liquide céphalorachidien [30].
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Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens
– En l’absence de certitude diagnostique lorsque la lésion est
superficielle et le patient en bon état général. Si la lésion est petite,
profonde, ou en zone fonctionnelle, un traitement antibiotique
d’épreuve court peut être préférable [30].
– Si la taille de l’abcès augmente malgré le traitement médical bien
conduit [21].
La chirurgie doit être la moins invasive possible et aidée
éventuellement de la stéréotaxie [39].
Empyèmes sous-duraux
Classiquement, le traitement des empyèmes sous-duraux
intracrâniens nécessite l’évacuation chirurgicale d’urgence par un
large volet [2]. Le pronostic reste cependant grevé d’une mortalité de
30 % [2, 17] et de fréquentes séquelles [38]. L’expérience du traitement
médical exclusif des abcès cérébraux a permis d’envisager le
traitement médical des empyèmes [20, 21, 33] . Les modalités de
traitement médical et de surveillance sont les mêmes que pour les
abcès, mais le recours aux anticonvulsivants est plus souvent
nécessaire. Cela a permis un plus grand nombre de guérisons sans
séquelle épileptique [21].
Il est en effet exceptionnel que la gravité du tableau neurologique
soit directement en rapport avec le volume de l’empyème [2, 20, 21].
Cet élément fondamental oppose empyèmes et abcès [30]. Le volume
d’un abcès cérébral peut nécessiter une ponction évacuatrice en
urgence. Cela n’est jamais le cas dans les empyèmes : dans la
majorité des observations, le trouble de vigilance est en rapport avec
l’œdème cérébral, l’état de mal convulsif, la thrombophlébite, et
exceptionnellement, le volume de l’empyème. S’il peut être indiqué
de ponctionner en urgence les abcès cérébraux [30], cette attitude n’est
pas justifiée de façon systématique dans les empyèmes sous-duraux.
Dans certaines observations, les patients s’amélioraient sous
traitement médical, alors que le volume de l’empyème augmentait
encore [21] : cela témoigne de l’absence de parallélisme entre le
volume de l’empyème et la gravité clinique.
Opérer uniquement pour isoler le germe n’est pas justifié car
l’intervention n’augmente pas toujours les chances d’isolement du
germe [30]. En fait, en dehors de la pathologie iatrogène où l’on
observe souvent des résistances bactériennes, il n’est pas toujours
nécessaire d’isoler le germe [21].
Empyèmes extraduraux
Si des auteurs préconisent l’intervention chirurgicale en urgence
dans les empyèmes extraduraux [42], nous avons rapporté une
observation démontrant qu’il était également possible de guérir un
empyème extradural par le seul traitement médical.
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Neurologie
Évolution
ÉVOLUTION FAVORABLE
Avant les antibiotiques, la mortalité était de 90 % [43]. Actuellement,
l’évolution est favorable. Ce progrès est dû aux antibiotiques, à une
technique chirurgicale moins agressive et à un diagnostic plus
précoce. Les facteurs de bon pronostic sont l’âge, un diagnostic
précoce, une antibiothérapie adaptée, l’unicité de l’abcès, le petit
volume, une localisation autre qu’au cervelet ou au tronc cérébral,
une vigilance normale.
COMPLICATIONS
Dans tous les cas, l’état neurologique peut s’aggraver brutalement,
par un engagement cérébelleux ou une ouverture dans les
ventricules ou les espaces sous-arachnoïdiens. L’hémorragie
spontanée dans l’abcès est rare, mais elle peut se rencontrer après
une ponction évacuatrice.
SÉQUELLES
¶ Séquelles cliniques
La persistance d’un déficit neurologique focal, une hydrocéphalie
communicante et une épilepsie, sont les trois séquelles les plus
fréquentes. Des statistiques jamaïcaines récentes font encore état
d’une mortalité de 20 % et de 21 % d’épilepsie séquellaire chez les
survivants [9].
¶ Séquelles radiologiques
Il arrive que des patients chez qui sont réunis les critères de guérison
après une antibiothérapie prolongée gardent une image ronde
cerclée au scanner, sans effet de masse. L’arrêt de l’antibiothérapie
ne s’accompagne pas pour autant de récidive [30]. Il n’y a pas de
critère scanographique formel de la guérison de cet abcès.
Néanmoins, il faut exiger l’absence d’effet de masse et d’œdème
avoisinant.
Conclusion
Depuis l’introduction des antibiotiques, la gravité des abcès et des
empyèmes a diminué. Le scanner, puis l’IRM permettent un diagnostic
plus précoce, une meilleure orientation étiologique et une surveillance
de l’évolution des lésions sous traitement. Cela permet de traiter la
plupart des suppurations intracrâniennes, sans recours à la chirurgie,
et de diminuer le risque de séquelles épileptiques.
Neurologie
Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens
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