Utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie aux

MISE EN GARDE
Les lignes directrices sur l’utilisation de la méthadone sont en cours de
révision. Un nouveau document incluant les données les plus récentes est
en préparation.
Trois documents sont inclus dans ce fichier :

Politique sur l’utilisation de capsules de méthadone (2004)

Modification de lignes directrices - utilisation de la méthadone dans le
traitement de la toxicomanie aux opioïdes (2004)

Utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie aux
opiacés - lignes directrices (octobre 1999)
1
Politique sur l’utilisation de capsules de méthadone
Des patients traités à la méthadone depuis un certain temps ont réorganisé leurs vies
et ont démontré une prise de responsabilité dans la gérance des doses de méthadone
à apporter à domicile. Il arrive, de façon occasionnelle, que ces patients aient à se
déplacer pour quelques semaines dans des régions ou des pays où les services
médicaux ou pharmaceutiques en regard des traitements à la méthadone soient peu
disponibles. Ces patients doivent alors apporter leur méthadone sous forme liquide,
ce qui implique le transport de nombreuses bouteilles conservées dans des
conditions sous-optimales pour la stabilité de la solution, tout en augmentant les
risques de contamination bactérienne.
L’utilisation de la méthadone en capsules semble une solution logique à ce
problème. Par ailleurs, les lignes directrices publiées par le Collège des médecins du
Québec et l’Ordre des Pharmaciens de même que celles publiées par Ottawa en 1992
stipulent que la méthadone est habituellement servie sous forme liquide, diluée dans
un excipient, afin de minimiser les risques d’utilisation inappropriée.
Les privilèges accordés pour apporter une ou plusieurs doses à domicile relèvent de
la décision du médecin traitant. En règle générale, tout comme le soulignent les
lignes directrices, la méthadone est prise sous forme liquide et cette façon de faire
doit être maintenue. Par ailleurs, afin de faciliter la continuité du traitement et
préserver la confidentialité en plus d’éviter des inconvénients significatifs, le
Collège des médecins du Québec et l’Ordre des Pharmaciens sont favorables à
l’utilisation de la méthadone sous forme de capsules pour un patient qui aurait à
voyager ou se déplacer, selon les conditions suivantes :
© Collège des médecins du Québec, 2004
2
•
Cette mesure doit être exceptionnelle et strictement limitée au temps du
déplacement; le patient doit continuer à utiliser la méthadone sous forme liquide dès
son retour et en être avisé avant le départ. Il doit remettre toute quantité de
méthadone non utilisée lors d’un retour anticipé.
•
Le dossier du patient doit démontrer que le médecin a fait les efforts nécessaires
pour obtenir les services médicaux et ou pharmaceutiques requis à l’endroit de
destination.
•
Le dossier doit aussi démontrer la raison de déplacement et l’importance qu’elle
représente pour le patient. Le médecin doit consigner au dossier qu’il s’est assuré
d’une preuve crédible de déplacement.
•
L’opinion du médecin, après consultation du pharmacien concerné, sur la capacité
qu’a démontré le patient à bien gérer plusieurs doses de sa médication et sa capacité
d’être responsable de la garde sécuritaire de sa méthadone doit être clairement
établie au dossier. En conséquence, cette mesure devrait être réservée à des patients
qui ont déjà cinq privilèges depuis au moins trois mois et qui sont suivis par le
médecin ou les médecins d’un programme depuis plus d’un an.
•
Dans tous les cas, le médecin doit en informer le Collège des médecins du Québec
par un avis écrit incluant le nom du médecin prescripteur, son numéro de permis, le
numéro de dossier du patient, la quantité de méthadone prescrite, la durée de
l’ordonnance, le nom de la pharmacie et la justification de l’ordonnance de
comprimés.
•
Dans tous les cas, le pharmacien exécutant une ordonnance pour de la méthadone
sous forme de capsules doit en informer l’Ordre des pharmaciens du Québec par un
avis écrit incluant le nom du pharmacien propriétaire (n° de permis), le nom du
pharmacien (n° permis) exécutant l’ordonnance, le numéro de l’ordonnance, la
quantité de méthadone servie et la durée de l’ordonnance.
© Collège des médecins du Québec, 2004
Modification de lignes directrices
Utilisation de la méthadone dans le traitement
de la toxicomanie aux opioïdes
Ce document est une mise à jour d’une précédente publication ayant pour
titre Utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie
aux opiacés, publiée en octobre 1999.
Selon les nouvelles directives, la méthadone doit toujours être administrée
sous forme liquide dans un excipient. L’utilisation de comprimés, de
capsules ou de toute autre forme de méthadone doit répondre à des
exigences particulières décrites dans le document Politique sur
l’utilisation de la méthadone en comprimés.
L’obligation de justifier au dossier les ordonnances de plus de 120 mg par
jour est remplacée par : « Toute modification de dose nécessite une
justification au dossier ».
Si la dose quotidienne est de 200 mg et plus, une évaluation médicale
deux heures postdose s’impose.
Le fractionnement des doses demeure exceptionnel. Le surdosage
justifiant le fractionnement de la dose doit être spécifiquement documenté
au dossier.
Si le patient change de pharmacie, le médecin doit en aviser les deux
pharmaciens pour éviter que le patient obtienne de la méthadone de
chacun d’eux.
Tout échantillon d’urine pour analyse doit être clairement authentifié.
Le nombre total de privilèges peut être augmenté à un maximum de six
par semaine.
L’algorithme relatif à l’obtention de privilèges est modifié (voir cidessous).
© Collège des médecins du Québec, 2004
NOUVEL ALGORITHME
De 0 à 3 mois
Aucun privilège
4e mois
1er privilège
5e mois
2e privilège
De 6 à 8 mois
3e ou 4e privilège
Plus de 8 mois
5e ou 6e privilège
Lorsqu’il bénéficie du plus grand nombre de privilèges, le patient ne se
présentera qu’une seule fois par semaine à la pharmacie.
La dose maximale à apporter de 600 mg est abolie.
ANCIEN ALGORITHME
De 0 à 3 mois
Aucun privilège
De 4 à 6 mois
1er privilège
De 6 à 9 mois
2e privilège
De 9 à 12 mois
3e ou 4e privilège
Plus de 12 mois
5e privilège
Obligation de deux visites en pharmacie par semaine.
© Collège des médecins du Québec, 2004
OCTOBRE 1999
LIGNES DIRECTRICES
UTILISATION DE LA MÉTHADONE
DANS LE TRAITEMENT DE LA
TOXICOMANIE AUX OPIACÉS
ÉTAT DE LA SITUATION
MODE D’ACTION DE LA MÉTHADONE
DÉSINTOXICATION OU INTERVENTION BRÈVE DE SUBSTITUTION
TRAITEMENT DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE
OU INTERVENTION PROLONGÉE
CERTAINS ASPECTS ADMINISTRATIFS RELIÉS À LA
PRESCRIPTION DE LA MÉTHADONE
RECOMMANDATIONS RELIÉES À L’ORGANISATION
DES SOINS ET DES SERVICES
APPENDICES
BIBLIOGRAPHIE
INTRODUCTION
Depuis les changements apportés, en 1996,
aux programmes de l’ancien Bureau des drogues dangereuses de Santé Canada relatifs
aux stupéfiants et aux drogues contrôlées, la
surveillance de la prescription et de la distribution de la méthadone revient au Collège
des médecins du Québec et à l’Ordre des
pharmaciens du Québec, en collaboration
avec le ministère de la Santé et des Services
sociaux. Le Collège des médecins et l’Ordre
des pharmaciens ont réuni un groupe d’experts qui, après avoir revu la littérature
sur la méthadone, consulté divers groupes
impliqués et rencontré des patients, ont produit les lignes directrices qui actualisent au
Québec les directives publiées en 1992 par
Santé Canada.
Le présent document constitue des lignes
directrices guidant les médecins et les pharmaciens en leur fournissant un cadre de
référence pour le traitement des problèmes
complexes et multiples reliés à la dépendance
aux opiacés.
Ordre
des pharmaciens
du Québec
COLLÈGE DES MÉDECINS
DU QUÉBEC
1
1. E´ TAT DE LA SITUATION
Les délais d’attente
aux traitements
de substitution à la
méthadone pourraient
être réduits par une
plus grande implication des médecins et
des pharmaciens.
À l’abstinence totale
de drogue, qui était
traditionnellement
l’objectif premier
des traitements de
sevrage et de maintien, s’ajoutent maintenant des objectifs
de réduction
des méfaits.
La dépendance aux opiacés est un phénomène
complexe où interagissent des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. L’héroïne
fait partie de ces substances qui causent une
forte dépendance dont certains utilisateurs
réussissent très difficilement à se défaire. La
majorité des consommateurs d’héroïne utilisent le produit par voie intraveineuse. La
méthadone est actuellement le seul stupéfiant
autorisé au Canada pour le traitement de la
dépendance aux opiacés. Ce médicament a
déjà fait l’objet de très nombreuses études et
publications depuis 40 ans. Malheureusement,
l’accessibilité au traitement à la méthadone
demeure fort réduite malgré les avantages
reconnus du traitement; au Québec, seulement
de 10 % à 15 % des consommateurs d’héroïne
peuvent en bénéficier alors que certains pays
européens (notamment la Suisse) réussissent
à rejoindre entre 50 % et 60 % de cette clientèle vulnérable. Cette population connaît une
morbidité/mortalité plus élevée que celle du
même groupe d’âge qui ne fait pas usage de
drogue, et nécessite des soins primaires de qualité. Les délais d’attente aux traitements de
substitution à la méthadone pourraient être
réduits par une plus grande implication des
médecins et des pharmaciens.
Les principales indications d’un traitement
à la méthadone sont le soulagement du syndrome de sevrage aux opiacés au cours de la
désintoxication et son utilisation à long terme
comme traitement de substitution aux opiacés.
Ce traitement à long terme est reconnu efficace pour diminuer la consommation illicite
d’opiacés, réduire la criminalité qui y est
associée et permettre une réinsertion sociale.
Point important, ces traitements réussissent à
mettre le consommateur d’opiacés en contact
avec un professionnel de la santé plutôt
qu’avec un pourvoyeur de drogue. Les données récentes de la littérature confirment que
les patients en maintien présentent des risques
moins élevés de contracter des infections dont
la transmission est liée à l’utilisation des drogues par voie intraveineuse. La morbidité et
la mortalité associées à l’utilisation de ces
substances en sont aussi réduites. De plus, ces
traitements de maintien ont un effet positif sur
la santé publique en diminuant la propagation
des virus du VIH et des hépatites B et C. Personne n’ignore que ces problèmes de santé
représentent des pertes et des coûts énormes
pour la société. En matière de coût/bénéfice,
on estime qu’un patient en traitement de maintien à la méthadone coûte moins de 4 000 $
par année alors qu’il en coûte entre 40 000 $
et 60 000 $ en frais de toutes sortes (judiciaires, incarcération, etc.) dans le cas d’un
patient non traité. Rappelons que chaque cas
de séropositivité au VIH entraîne des dépenses directes d’environ 100 000 $.
À l’abstinence totale de drogue, qui était
traditionnellement l’objectif premier des traitements de sevrage et de maintien, s’ajoutent
maintenant des objectifs de réduction des
méfaits. Ce concept de réduction des méfaits
vise à diminuer les comportements à risque, à
améliorer l’état de santé et à préserver la vie.
Cette approche offre une autre possibilité de
traitement à ceux pour qui le traitement de
désintoxication n’a pas donné les résultats
escomptés. La méthadone et l’encadrement
psychosocial permettent donc au patient de
s’occuper de sa santé, de modifier son style
de vie, de changer son comportement et son
entourage, de s’occuper de sa famille, de se
créer un nouveau réseau et de se réinsérer dans
la société.
Le concept de maintien à la méthadone sur
une longue période n’est pas nouveau; dès
1963, Dole et Nyswander ont piloté un tel programme à New York. La majorité des pays
européens ont maintenant adopté cette approche. Plus près de nous, l’Ontario et la Colombie-Britannique ont déjà mis officiellement des
programmes de maintien en application.
Nous décrirons dans ce guide les principales orientations à suivre dans l’utilisation de
la méthadone tant pour l’aide au sevrage que
pour une substitution à long terme.
2
2. MODE D’ACTION DE LA MÉTHADONE
La méthadone est un opioïde synthétique
découvert lors de la Seconde Guerre mondiale. Elle a un effet agoniste sur les récepteurs µ du système nerveux, lui conférant
ainsi des propriétés analogues à celles de la
morphine. Sa biodisponibilité par voie orale
est excellente et son pouvoir analgésique est
avantageusement comparable à celui de la
morphine. Son activité maximale se situe
entre 2 et 4 heures postingestion.
La demi-vie de la méthadone est relativement longue et l’effet d’une seule dose chez
un patient stabilisé peut durer de 24 à 36 heures, ce qui lui permet de fonctionner normalement sans symptôme de sevrage ni de somnolence. L’occupation des récepteurs
morphiniques fait en sorte que l’effet de
l’héroïne sera diminué ou annulé si le patient
en consomme. Il s’agit d’un phénomène de
tolérance croisée aux autres opiacés de sorte
que la méthadone bloque l’effet euphorisant
produit par l’héroïne. La stabilité sérique
n’est atteinte qu’après cinq jours d’administration continue de la substance. Une période
de trois à cinq jours est donc nécessaire pour
s’assurer de l’efficacité de la dose prescrite.
La méthadone est conjuguée au niveau du
foie et excrétée par le rein. Son métabolisme
dépend du cytochrome P-450 de sorte que
d’autres substances peuvent, par effet inducteur ou inhibiteur, influencer le dosage. Le
taux plasmatique nécessaire au maintien de
la stabilité du patient se situe habituellement
autour de 400 nanogrammes par ml, 24 heures après l’administration de la dernière dose,
mais il peut varier d’un patient à l’autre. Par
contre, ces dosages sont encore très peu disponibles actuellement.
Aux doses appropriées, la méthadone est
sécuritaire, la littérature rapportant des cas
d’utilisation prolongée et continue de plus de
15 ans sans effets néfastes importants documentés.
Comme pour les autres opiacés, les principaux effets indésirables sont la constipation,
la prise de poids, les œdèmes périphériques,
le prurit, la somnolence (surdose), la sudation, la gynécomastie, l’oligo-aménorrhée,
une diminution de la libido, une dysfonction
sexuelle, etc. Le médecin doit discuter de ces
effets avec le patient et les traiter, s’il y a lieu.
3
La demi-vie de la
méthadone est relativement longue et
l’effet d’une seule
dose chez un patient
stabilisé peut durer
de 24 à 36 heures,
ce qui lui permet de
fonctionner normalement sans symptôme
de sevrage ni de
somnolence.
Aux doses appropriées, la méthadone
est sécuritaire, la
littérature rapportant
des cas d’utilisation
prolongée et continue
de plus de 15 ans
sans effets néfastes
importants
documentés.
3. DÉSINTOXICATION OU INTERVENTION BRÈVE
DE SUBSTITUTION
Enfin, depuis
quelques années,
l’utilisation d’opiacés
(habituellement la
méthadone) à doses
décroissantes
(en service interne
ou externe) semble
mieux acceptée tant
par la clientèle que
par les soignants.
Peu exigeante en
matière d’engagement
à long terme, l’intervention brève de
substitution constitue
une façon pour le
patient de faire
l’expérience du
traitement.
La majorité des premières demandes d’aide
formulées par des patients dépendants de drogues illicites visent l’abstinence.
L’arrêt brusque des opioïdes ne met pas
la vie du patient en danger, même si celui-ci
éprouve des symptômes de sevrage pendant
quelques jours. Certains parviennent à se
soustraire sans aide à leur dépendance, mais
ils sont rares. La majorité a besoin du
soutien offert souvent par des groupes communautaires ou des organisations privées.
Certains se voient proposer une pharmacothérapie sans opiacés pendant une courte
période avec l’utilisation d’un agoniste ␣2
adrénergique, d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens, de benzodiazépines, de neuroleptiques, etc. Enfin, depuis quelques années,
l’utilisation d’opiacés (habituellement la
méthadone) à doses décroissantes (en service
interne ou externe) semble être mieux acceptée tant par la clientèle que par les soignants.
Ce traitement s’échelonne habituellement sur
une douzaine de jours en service interne ou
sur quelques semaines à quelques mois en
service externe (entre 7 et 24 semaines).
problèmes reliés à la dépendance. Peu exigeante en matière d’engagement à long
terme, l’intervention brève de substitution
constitue une façon pour le patient de faire
l’expérience du traitement.
Malheureusement, les rechutes sont
nombreuses. Le taux d’échec, considérant la
reprise de consommation de drogues illicites comme critère, peut s’élever au delà de
90 % même quelques mois après la fin du
sevrage. Le patient doit être invité à consulter de nouveau en cas de rechute. L’intervention brève peut être répétée aussi souvent que
la condition du patient le requiert. Éventuellement, le patient pourra peut-être accepter
un traitement de substitution prolongé (maintien), lequel constitue l’intervention la plus
appropriée pour ce genre de cas.
3.2 CRITÈRES RELATIFS À UNE
DÉSINTOXICATION (SERVICE INTERNE
OU EXTERNE)
• Consentir au traitement;
• Consentir à la communication médecinpharmacien;
• Avoir 14 ans et plus. Dans le cas de l’hospitalisation d’un patient âgé de 14 à 18
ans, le titulaire de l’autorité parentale doit
être avisé;
• Présenter un diagnostic de dépendance
aux opiacés selon le DSM-IV (voir Critères diagnostiques à l’appendice 1);
• Avoir passé un test urinaire positif à la
consommation d’opiacés et présenter une
évidence clinique de consommation.
3.1 OBJECTIF
L’objectif peut être l’abstinence avec tous les
gains biopsychosociaux pouvant s’y rattacher. Survenant souvent en situation de crise,
une intervention brève de substitution permet aussi le soulagement de la détresse tout
en offrant une investigation et un traitement
des maladies fréquemment associées à
l’usage d’héroïne, de même que des interventions de prévention. Ce traitement a également comme avantage de mettre le patient
en contact avec le réseau de la santé et de
fournir de l’aide face aux symptômes de
sevrage tout en assurant un certain répit des
Contre-indication
• Le sevrage durant la grossesse (voir Grossesse et méthadone à la page 14).
4
3.3 EXIGENCES
symptômes à l’appendice 14) pour une
autre période de 4 à 6 jours avant d’amorcer la baisse progressive. La dose maximale moyenne est d’environ 50 mg par
jour. Ce modèle est un exemple d’intervention pour une durée de 7 à 8 semaines.
La dose maximale pourrait être majorée,
si la durée de l’intervention est plus longue ou si l’objectif est plutôt un répit
qu’un sevrage;
• Par la suite, on doit réduire progressivement de 10 % la dose de stabilité tous les
5 jours;
• L’association avec des benzodiazépines
ou de l’alcool peut conduire au surdosage
en début de traitement; en conséquence,
il n’est donc pas recommandé de commencer la prise des benzodiazépines en même
temps que celle de la méthadone.
• Une autre médication peut s’avérer nécessaire selon les symptômes du patient
(p. ex. : constipation, insomnie).
• Un examen médical complet avec bilan
de santé approprié en fonction des indications cliniques (voir Dossier médical et
Bilan de santé aux appendices 2 et 3);
• Une évaluation psychosociale détaillée si
disponibilité professionnelle ou, à tout le
moins, une identification des principaux
problèmes psychosociaux associés aux
problèmes de consommation de drogues;
• Un contrat de traitement signé par le
patient et le médecin ou une annotation
détaillée au dossier et faisant état d’un
contrat expliqué au patient. Ce contrat doit
décrire les règles à observer, les exigences de contrôle et les possibilités de mettre fin au traitement; notons que le contrat peut servir d’outil thérapeutique (voir
Contrat type à l’appendice 4);
• Une offre des différentes options thérapeutiques suivie d’un plan de traitement
individualisé précisant les objectifs, la
méthode utilisée, la durée prévue du traitement, la fréquence des visites médicales, la gestion de la médication et le choix
d’une pharmacie;
• Une offre de services psychosociaux.
L’hospitalisation (<14 jours) est habituellement réservée aux patients qui présentent
un problème médical et/ou psychosocial instable et à ceux pour qui une désintoxication
externe est impossible. L’hospitalisation permet une désintoxication rapide.
3.4 PHARMACOTHÉRAPIE PAR
SUBSTITUTION
• Elle est administrée par voie orale seulement;
• Le dosage est individualisé à chaque
patient;
• En externe, la dose initiale se situe habituellement entre 10 et 40 mg, mais elle ne
doit jamais dépasser 40 mg par jour, la
prudence l’exige. Les problèmes d’intoxication grave surviennent le plus souvent
en début de traitement chez les patients
sans tolérance à la méthadone. Pour atteindre une stabilité plasmatique, la dose est
maintenue pendant 4 à 6 jours. Par la suite,
la dose est ajustée selon les signes de
sevrage ou d’intoxication (voir Signes et
3.5 SERVICES PHARMACEUTIQUES
RELIÉS À LA DISTRIBUTION DE LA
MÉTHADONE
• Le patient choisit une pharmacie parmi
celles offrant le service;
• Le médecin communique personnellement avec le pharmacien choisi pour l’informer du nom du patient, du type de programme, des doses, de même que des tests
urinaires à effectuer;
• Si le pharmacien accepte de prendre le
patient en charge, le médecin avise le
patient qu’il ne peut obtenir la méthadone
que dans cette pharmacie;
5
L’association avec
des benzodiazépines
ou de l’alcool peut
conduire au
surdosage en début
de traitement; en conséquence, il n’est
donc pas recommandé de commencer
la prise des benzodiazépines en même
temps que celle de
la méthadone.
L’ordonnance doit
inclure la dose quotidienne de méthadone,
la durée précise de
l’ordonnance et la
dose totale.
3.8 DOSSIER MÉDICAL
• L’ordonnance est toujours remise au
patient sous enveloppe scellée sur laquelle
sont inscrits le nom et l’adresse de la pharmacie où le patient doit se procurer la
méthadone. L’ordonnance doit inclure la
dose quotidienne de méthadone, la durée
précise de l’ordonnance et la dose totale;
(voir Ordonnance type à l’appendice 6);
• La dose quotidienne, diluée dans un excipient liquide ne se prêtant pas facilement
à une injection, doit être prise devant le
pharmacien et aucune dose ne peut être
emportée avec soi. Le patient doit parler
après l’ingestion du liquide.
Le dossier médical devrait contenir les
mêmes éléments, qu’il s’agisse de désintoxication ou du programme de maintien à la
méthadone (voir Dossier médical à l’appendice 2).
3.9 DOSSIER PHARMACEUTIQUE
En plus des éléments requis par la réglementation, le dossier du pharmacien devrait contenir les mêmes informations pour la désintoxication que pour le programme de
maintien à la méthadone (voir Dossier pharmaceutique à l’appendice 8).
3.6 FRÉQUENCE DES VISITES MÉDICALES
Les visites devraient être hebdomadaires.
Selon les besoins du patient, une consultation pour un suivi psychosocial est souhaitable et un suivi postdésintoxication devrait être
offert.
3.7 TEST DE DÉPISTAGE DE DROGUES DANS LES URINES
Ce test a pour but de s’assurer que le patient
prend des opiacés et il doit être fait avant de
commencer le traitement.
Par la suite, on suggère de répéter le test
une fois par deux semaines, de façon aléatoire.
Les urines sont examinées en fonction des
drogues et des médicaments dont fait habituellement usage de façon abusive le patient
ou les personnes de son milieu.
Les spécimens d’urines pour les tests faits
en pharmacie sont obtenus devant témoin afin
d’authentifier l’échantillon, ou ils sont vérifiés par détection thermique*.
* Détection thermique : vérification de la température des
urines obtenues.
6
4. TRAITEMENT DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE
OU INTERVENTION PROLONGÉE
4.2 CRITÈRES D’ADMISSION AU
Lors du traitement de maintien, la méthadone
est administrée oralement tous les jours pendant une période non prédéterminée et généralement prolongée. La méthadone est utilisée en guise de substitut à l’héroïne ou à
d’autres drogues analogues à la morphine.
Généralement, la dose administrée est stable
après un ajustement posologique.
Au traitement de substitution à la méthadone devraient s’ajouter des services de soutien psychologique et social susceptibles
d’améliorer l’efficacité de la pharmacothérapie.
TRAITEMENT
• Consentement libre et éclairé au traitement et consentement à la communication
médecin-pharmacien;
• Diagnostic de dépendance tel qu’établi par
le DSM-IV ou comportement qui met la
vie du patient en danger;
• Patient âgé de 14 ans et plus. Obtention,
si possible, du soutien des parents ou des
autorités responsables dans le cas de
patients âgés de 14 à 18 ans;
• Consommation antérieure significative et/
ou plusieurs tentatives infructueuses de
sevrage ou d’abstinence;
• Confirmation de la prise d’opioïdes par
un test urinaire et par l’histoire médicale;
• Engagement à respecter les conditions du
programme et à signer un contrat;
• Priorité d’accès :
– grossesse (voir Grossesse et méthadone à la page 14),
– situation médicale particulière telle que
VIH, endocardite, septicémie, arthrite
septique, comportement suicidaire ou
tout autre comportement mettant la vie
du patient en danger.
4.1 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
• Réduction du taux de morbidité et de
mortalité;
• Amélioration de l’état de santé et de la
qualité de vie*;
• Réduction de l’utilisation des drogues*;
• Diminution du nombre d’injections intraveineuses*;
• Diminution des comportements à risque;
• Réduction de la transmission de certaines
infections (VIH, hépatite A, B et C, TB,
MTS, etc.);
• Modification du style de vie;
• Diminution des activités illicites*;
• Réinsertion sociale notamment à la cellule familiale*;
• Amélioration du rapport coût/bénéfice
(coût du traitement c. coût des services
de santé, du soutien financier, des coûts
judiciaires)*;
• Protection de la santé publique.
4.3 ÉVALUATION MÉDICALE ET
PSYCHOSOCIALE
• Évaluation médicale : cette évaluation doit
être faite avant le début du traitement. Elle
a pour objectif de documenter la dépendance, d’évaluer les complications en relation avec l’abus de drogues (hépatite A,
B, C, VIH-sida, TB), les autres problèmes
médicaux, les problèmes psychiatriques
et les comportements à risque, et de
recommander un plan de traitement global et réaliste (voir Dossier médical à l’appendice 2);
* La littérature scientifique a déjà objectivement démontré ces
bénéfices découlant des programmes de maintien à la méthadone.
7
Lors du traitement
de maintien, la
méthadone est
administrée oralement tous les jours
pendant une période
non prédéterminée
et généralement
prolongée.
Le plan de traitement
doit comprendre,
entre autres, les
objectifs médicaux,
psychosociaux et
pharmaceutiques réalisables, les attentes
du patient, la méthode
utilisée, l’intensité du
suivi et le moment
de la réévaluation
des objectifs.
4.5 PLAN DE TRAITEMENT
• Bilan de santé (voir l’appendice 3);
• Évaluation psychosociale : cette évaluation devrait être faite simultanément à
l’évaluation médicale par des professionnels qualifiés et devrait être complétée
avant d’entreprendre le traitement, sauf en
cas d’urgence. Elle devrait être répétée
aussi souvent que nécessaire en cours de
traitement. L’évaluation sociale devrait se
faire à l’aide d’outils validés. Malheureusement, l’évaluation psychosociale ne
peut pas toujours être complétée, faute de
ressources, particulièrement lorsque le
médecin traite le patient en cabinet privé.
Le médecin devrait alors, à tout le moins,
identifier les principaux problèmes
psychosociaux associés à l’abus de drogues et obtenir les expertises nécessaires
selon les besoins. Les services psychosociaux peuvent parfois être refusés par
le patient, ce qui ne constitue pas une
contre-indication pour commencer ou
poursuivre les traitements médicaux.
Le plan de traitement doit comprendre, entre
autres, les objectifs médicaux, psychosociaux
et pharmaceutiques réalisables, les attentes
du patient, la méthode utilisée, l’intensité du
suivi et le moment de la réévaluation des
objectifs.
4.6 ÉVALUATION PHARMACEUTIQUE
• Consentement du patient à l’échange
d’information entre les professionnels
impliqués dans le traitement;
• Histoire pharmacothérapeutique;
• Habitude(s) de vie;
• Maladie(s) chronique(s);
• Histoire antérieure de consommation de
médicaments et de drogues;
• Médicament(s) actuel(s) prescrit(s);
• Médicament(s) en vente libre;
• Information sur l’utilisation de la méthadone;
• Communication avec les autres pharmaciens (voir Communication entre pharmaciens à l’appendice 10);
Les programmes qui offrent des services
de soutien psychologique et social ont un taux
de succès plus élevé.
4.7 DOSSIER MÉDICAL
Voir à l’appendice 2 les éléments essentiels
à la tenue des dossiers.
4.4 CONTRAT
4.8 DOSSIER PHARMACEUTIQUE
Le contrat représente le consentement du
patient et son engagement au traitement de
substitution par la méthadone. Ce contrat, qui
peut être aussi un outil thérapeutique, doit
tenir compte des objectifs du patient. Il
devrait décrire clairement les responsabilités et les obligations de chacune des parties
et être signé par le patient et par le médecin.
Une copie devrait être remise au patient et
l’original conservé au dossier (voir Contrat
type à l’appendice 5).
En plus des éléments requis par la réglementation, le dossier du pharmacien devrait contenir les mêmes informations supplémentaires pour la désintoxication que pour le
traitement de maintien à la méthadone (voir
Dossier pharmaceutique à l’appendice 8).
4.9 FRÉQUENCE DES VISITES MÉDICALES
Les visites médicales doivent être au moins
hebdomadaires durant la période de titrage
des doses et, par la suite, les visites peuvent
s’espacer graduellement selon les besoins du
patient (de 6 à 8 semaines lorsque le patient
a atteint la stabilité).
8
4.10 PRINCIPES D’UTILISATION DE
LA MÉTHADONE DANS UN TRAITE-
Les critères pour augmenter les doses sont :
• les signes et les symptômes de sevrage
(voir Signes et symptômes à l’appendice
14);
• la non-diminution de la quantité ou de la
fréquence de consommation d’opiacés;
• l’obsession du besoin de consommer;
• l’utilisation d’une médication induisant
une augmentation du métabolisme de la
méthadone (voir à l’appendice 15)
MENT DE MAINTIEN
Dose de départ
Utilisée uniquement par voie orale, la méthadone doit remplacer l’héroïne ou les autres
opiacés et doit être administrée en doses suffisantes pour éviter les symptômes de sevrage
et la recherche compulsive d’héroïne et ne
pas créer un état d’intoxication.
La dose initiale doit être individualisée en
fonction de la consommation antérieure du
patient. Elle est environ de 20 à 30 mg/jr et
elle ne doit pas dépasser 40 mg/jr afin d’éviter toute possibilité d’intoxication grave qui
survient surtout en début de traitement. Cette
dose initiale doit être ajustée au cours des
4 à 6 jours suivants, selon les symptômes de
sevrage ou d’intoxication. La consommation
concomitante d’alcool ou de benzodiazépines qui potentialisent la méthadone peut conduire à un surdosage.
Le titrage de la méthadone se fait par
palier de 5 mg jusqu’à un maximum de 20 mg
à la fois, selon les symptômes du patient et
sa consommation antérieure. Il faut porter
une attention particulière au patient qui prend
d’autres médicaments susceptibles d’influencer le métabolisme de la méthadone tels que
la cimétidine, la carbamazépine, etc. (voir
Signes et symptômes à l’appendice 14).
Une évaluation médicale devrait être
refaite lorsque la dose dépasse 120 mg par
jour, avec justification clairement inscrite au
dossier.
Quelques rares patients métabolisent rapidement la méthadone et, malgré des doses
élevées, n’obtiennent pas la réponse thérapeutique attendue. L’augmentation de la dose
risque de produire des signes d’intoxication
de 2 à 4 heures après ingestion. On peut alors
fractionner la dose en 2 prises quotidiennes
pour maintenir un taux plasmatique adéquat.
Le fractionnement des doses demeure
exceptionnel et doit être clairement justifié
au dossier.
Doses de maintien
Une fois le patient stabilisé, sans symptômes
de sevrage ou de surdosage, la dose devrait
être maintenue au même niveau pendant plusieurs mois. Le médecin devra mettre en
garde le patient asymptomatique qui souhaite
rapidement diminuer ses doses, croyant alors
ses problèmes résolus.
La dose de maintien doit être individualisée selon les besoins et la tolérance de chacun. La dose moyenne varie entre 80 mg et
90 mg par jour.
Il est reconnu par de nombreux experts
que les ajustements de doses individualisées
permettent un meilleur taux de rétention et
une fidélité accrue au traitement.
4.11 SERVICES PHARMACEUTIQUES
RELIÉS À LA DISTRIBUTION DE LA
MÉTHADONE
Au Québec, la méthadone est obtenue par
l’entremise des pharmacies. Le patient est
habituellement dirigé vers une pharmacie
choisie par lui et son médecin. La dose de
méthadone prescrite est habituellement
diluée dans du jus (voir Préparation des
doses individuelles à l’appendice 12) que le
patient doit boire devant le pharmacien. En
début de traitement, le patient ne peut pas
emporter la méthadone et il doit se présenter
quotidiennement à la pharmacie.
9
La dose initiale
doit être individualisée en fonction de la
consommation antérieure du patient.
Il est reconnu par
de nombreux experts
que les ajustements
de doses individualisées permettent
un meilleur taux
de rétention et une
fidélité accrue au
traitement.
Cet outil thérapeutique ne peut se substituer au dialogue et
à la relation qui doit
s’établir avec le
patient, ni remplacer
le jugement clinique
du médecin.
Lorsque le patient ne se présente pas à la
pharmacie pour recevoir sa dose de méthadone, le pharmacien ne peut lui servir cette
dose ultérieurement. Si l’omission de se présenter à la pharmacie est de 3 jours consécutifs et plus, le pharmacien en avise le médecin afin que ce dernier procède à une
réévaluation et à un ajustement de la posologie. Cette mesure n’est pas disciplinaire mais
plutôt sécuritaire, puisque la tolérance aux
opiacés décroît rapidement.
En début de traitement, le médecin doit
communiquer avec le pharmacien qui offrira
les services encadrés de distribution de
méthadone. Il l’avise du nom du patient, de
la dose prescrite et des tests urinaires à effectuer, s’il y a lieu. L’ordonnance est remise au
patient dans une enveloppe cachetée avec le
nom et l’adresse du pharmacien inscrits sur
l’enveloppe. Si ces dispositions ne sont pas
respectées, le pharmacien peut décider de ne
pas accepter l’ordonnance. Celle-ci doit
inclure la dose quotidienne, la durée précise
de la validité de la prescription, la quantité
totale de méthadone ainsi que le nombre de
privilèges et de tests urinaires, le cas échéant
(voir Ordonnance type à l’appendice 7). Si
le patient change de pharmacie, le médecin
doit en aviser les deux pharmaciens concernés pour éviter que ce patient ne reçoive de
la méthadone de chacun d’eux.
4.12 TESTS URINAIRES
Le dépistage urinaire, tout comme le questionnaire du patient, constitue un outil diagnostique et thérapeutique qui informe sur
la consommation et peut s’avérer utile pour :
• révéler des interactions pharmacologiques;
• prévenir des risques d’intoxication;
• documenter l’abstinence ou la consommation;
• ajuster la posologie de la méthadone;
• modifier le plan de traitement;
• accorder des privilèges.
Les dépistages urinaires, là où ils sont disponibles, sont faits de façon aléatoire, dans
un climat de respect de la personne et sans
but punitif.
L’interprétation des résultats et la valeur
qu’on lui accordera doit se faire à la lumière
des objectifs du traitement pour en maximiser l’efficacité et en réduire les risques. La
présence dans les urines de toutes substances qui interfèrent pharmacologiquement
avec la méthadone, soit pour en réduire ou
en augmenter les effets ou pour en augmenter les risques de toxicité, doit être prise en
considération.
Cet outil thérapeutique ne peut se substituer au dialogue et à la relation qui doit s’établir avec le patient, ni remplacer le jugement
clinique du médecin :
• Les urines doivent être recueillies avant
le traitement, afin de valider le diagnostic
de prise de narcotiques;
• Les urines doivent être recueillies sous
surveillance directe ou vérifiées par
détection thermique, au moins deux fois
par mois, de façon aléatoire, pendant les
trois premiers mois du traitement. Le
client est avisé la veille du prélèvement
et les urines doivent être analysées;
• Après les trois premiers mois de résultats
négatifs à la présence de substances non
autorisées, les urines sont recueillies au
moins une fois par mois, de façon aléatoire, sous surveillance directe, ou vérifiées par détection thermique et soumises
à l’analyse. Le client est avisé la veille du
prélèvement;
• Par ailleurs, si la présence de substances
non autorisées a été décelée, les urines
continuent d’être recueillies et analysées
au moins deux fois par mois;
• Après douze mois de résultats négatifs, les
urines peuvent être recueillies et analysées
selon le jugement clinique du médecin;
• À noter que le médecin se réserve le droit
de demander une analyse des urines aussi
souvent qu’il le juge nécessaire selon son
évaluation clinique;
10
• Le résultat des analyses d’urines devrait
être communiqué au pharmacien afin de
faciliter le suivi.
4.13 FIDÉLITÉ DE L’ENGAGEMENT
AU TRAITEMENT : PRIVILÈGE
ACCORDÉ LORSQUE LA STABILITÉ
EST ATTEINTE
Définition
Un «privilège» se définit comme étant l’autorisation d’emporter avec soi, durant une
période de sept jours, la dose d’une journée
de méthadone. Il faut noter que les doses perdues ou détruites ne sont pas remplacées, le
patient assurant l’entière responsabilité de
l’utilisation pour les fins convenues et pour
la sécurité des personnes de son environnement.
Critères
Le seuil de toxicité de la méthadone étant
bas, la gestion et les mesures de contrôle de
la médication doivent être présentées comme
des mesures de sécurité. Les patients qui
vivent dans des milieux de consommation de
drogues peuvent avoir des difficultés à conserver leur médication pour eux. Tant qu’ils
ne sont pas stabilisés, ils sont susceptibles
d’avoir de la difficulté à gérer eux-même
cette médication. L’accord du privilège confirme les acquis du patient et facilite les
efforts de ce dernier pour retrouver un mode
de vie responsable et constructif.
L’obtention du privilège d’apporter la
méthadone avec soi est donc basée sur la
capacité du patient de gérer sa médication,
capacité qui se manifeste par la stabilité
démontrée dans son fonctionnement, dans
l’atteinte de certains des objectifs poursuivis et dans le résultat des dépistages urinaires.
Dans un premier temps, la stabilité se
définit selon le comportement général, l’organisation du milieu de vie, la prise de responsabilité telle que l’ingestion quotidienne de
la méthadone devant le pharmacien, la présence aux rendez-vous et l’observance des
règles du contrat.
Dans un deuxième temps, on juge de la
stabilité avancée par la reprise des responsabilités en regard de la santé, de la famille et
des enfants, du travail volontaire, de la scolarité, de l’emploi ou de tout autre rôle qui
témoigne d’une meilleure intégration sociale.
Avant d’accorder le privilège, le médecin
doit évaluer la capacité du patient à gérer de
façon sécuritaire la prise et la possession de
la méthadone et, de façon concomitante, la
consommation de toute autre substance qui
pourrait présenter des risques d’intoxication
ou entraver gravement les buts poursuivis par
le traitement.
Modalités
Aucun privilège n’est accordé dans les trois
premiers mois du traitement.
Si le patient présente une stabilité dans
son fonctionnement et dans son environnement, et selon les résultats du dépistage urinaire et l’interprétation qu’on en fait, un premier privilège est accordé pour une durée de
trois mois. Un deuxième et/ou un troisième
privilège peuvent être accordés pour les trois
mois suivants, en considérant les habilités et
les capacités dont le patient a fait preuve.
Mais, selon sa signification clinique, la présence dans les urines de substances illicites
ou non autorisées peut, selon le cas, constituer une contre-indication au privilège.
Par la suite, un quatrième et/ou un cinquième privilège pourraient être accordés
trois mois après l’obtention du troisième privilège, selon les progrès démontrés par le
patient dans l’atteinte des objectifs non seulement d’abstinence de substances, mais
aussi de reprise de responsabilités et d’une
meilleure intégration sociale.
Le maximum étant de 5 privilèges en
7 jours, cela signifie que le patient n’aura à
se présenter à la pharmacie que deux fois par
11
Un «privilège» se
définit comme étant
l’autorisation
d’emporter avec soi,
durant une période
de sept jours, la dose
d’une journée de
méthadone.
L’obtention du privilège d’apporter la
méthadone avec soi
est donc basée sur la
capacité du patient de
gérer sa médication,
capacité qui se manifeste par la stabilité
démontrée dans son
fonctionnement, dans
l’atteinte de certains
des objectifs poursuivis et dans le résultat
des dépistages
urinaires.
Le maximum étant
de 5 privilèges en
7 jours, cela signifie
que le patient n’aura
à se présenter à la
pharmacie que deux
fois par semaine.
Les privilèges
peuvent être annulés
en tout temps, si le
patient ne respecte
pas le contrat ou si le
médecin, ou le pharmacien, croit que la
sécurité du patient ou
de l’entourage est
compromise.
semaine. Une visite à la pharmacie implique
l’ingestion de la dose totale de cette journée.
Le patient qui peut apporter des doses à
domicile doit être informé qu’on peut lui
demander, en tout temps, de se présenter à la
pharmacie ou au cabinet du médecin et
d’apporter avec lui les doses restantes. Vous
trouverez à l’appendice 16 un algorithme de
l’obtention des privilèges.
Le médecin pourrait, selon son évaluation
du patient et son jugement clinique, modifier cet échéancier, mais les dérogations
devraient demeurer exceptionnelles et être
justifiées au dossier, et le pharmacien devrait
en être avisé. Par ailleurs, si le patient redevient instable, un ou plusieurs privilèges peuvent être soustraits.
Les privilèges peuvent être annulés en tout
temps, si le patient ne respecte pas le contrat
ou si le médecin, ou le pharmacien, croit que
la sécurité du patient ou de l’entourage est
compromise. Rappelons ici certaines situations où les privilèges peuvent être retirés :
• Évidence que le patient ne respecte pas le
contrat de départ;
• Consommation soutenue de drogues non
autorisées;
• Évidence de tests urinaires ou d’ordonnances falsifiés;
• Évidence de tentative de vente ou de partage de méthadone ou toute autre diversion du médicament;
• Compromission de la sécurité du patient
ou de l’entourage.
Si, après six mois, le patient n’a pas
atteint suffisamment de stabilité pour obtenir un privilège, le plan d’intervention doit
être réévalué.
Notons enfin que la dose totale maximale
à apporter ne devrait pas excéder 600 mg (pour
un total de 5 privilèges). Cela peut être contraignant pour les patients qui nécessitent une
dose élevée et qui respectent les règles du contrat depuis une longue période (4 ou 5 privilèges). Des accommodations au programme de
distribution de la méthadone devraient alors
être déterminées avec le pharmacien.
Les motifs liés aux exigences du travail
ou des études ne justifient pas l’autorisation
d’emporter sa dose de méthadone en dehors
des privilèges obtenus.
4.14 CONSIDÉRATIONS
PARTICULIÈRES
Détention
Les milieux de détention doivent assurer une
continuité de traitement. Dans les cas où le
centre de détention ne peut fournir la médication, la distribution de la méthadone sera
exécutée, de façon temporaire, par un pharmacien offrant ce service. La méthadone sera
acheminée sous pli cacheté et remise de main
en main au personnel infirmier qui signera
un bordereau de livraison.
Événements spéciaux tels que vacances,
décès, mariage, hospitalisation, etc.
En ce qui concerne les vacances au Québec,
le patient peut se procurer sa dose quotidienne dans une pharmacie qui offre le service encadré de distribution de la méthadone
et qui accepte de recevoir le patient. La
demande doit être faite au médecin traitant
ou au pharmacien au moins deux semaines
avant la date du départ afin que les arrangements soient pris avec le ou les pharmaciens
qui recevront ce patient.
Dans le cas de situations imprévues
(p. ex. : le décès d’un proche) où un déplacement est nécessaire, une autorisation d’apporter une ou quelques doses pourrait être
exceptionnellement accordée, si les conditions cliniques le permettent, ou encore le
patient, après avoir fait une demande spécifique, pourrait se procurer sa dose dans une
pharmacie offrant un service de distribution
de méthadone.
En cas d’hospitalisation, des ententes doivent être prises entre le médecin traitant et le
médecin de l’hôpital pour assurer la continuité du traitement.
12
4.15 COUNSELLING PHARMACEUTIQUE
Afin d’améliorer les résultats cliniques et
pharmacothérapeutiques reliés au traitement
de substitution par la méthadone, des services de counselling doivent être offerts. Le
pharmacien reçoit le client dans l’aire de confidentialité (tous les jours pour les patients
sans privilège). Ce contact régulier lui permet d’évaluer l’évolution du traitement et,
ainsi, d’assurer la continuité des soins avec
l’équipe pluridisciplinaire ou avec le médecin traitant. Des notes d’évolution résumant
les interventions doivent figurer aux dossiers
des patients.
4.16 RÔLE DU PHARMACIEN
Le pharmacien devrait faire partie de l’équipe
traitante et travailler en étroite collaboration
avec celle-ci, même si le patient n’est pas pris
en charge par une équipe pluridisciplinaire.
Aspect physique
Le pharmacien constate de façon quotidienne
l’état du client concernant :
• les indices d’intoxication ou de sevrage;
• le changement de son apparence (propreté,
tenue vestimentaire, habitudes de vie);
• son état de santé apparent.
Aspect pharmacothérapeutique
• Suivi de l’efficacité et de la toxicité;
• Présence d’un besoin obsessionnel de drogues;
• Détresse psychologique;
• Effets indésirables;
• Interactions médicamenteuses;
• Supervision directe de la prise de méthadone (faire parler le patient après l’ingestion);
• Prise de médication de vente libre ou obtention d’ordonnances par l’entremise
d’autres prescripteurs et interférant avec
le plan de traitement;
• Avis d’achat de seringues.
Une échelle de confort devrait être établie afin d’évaluer le plus objectivement possible l’état du patient (voir Dossier pharmaceutique à l’appendice 8).
Le pharmacien refuse de servir la dose de
méthadone, si le patient se présente intoxiqué par des drogues, des médicaments ou de
l’alcool.
Contact et/ou consultation avec le médecin et/ou avec les intervenants psychosociaux
• Selon l’évaluation faite par le pharmacien,
dès que la situation l’exige.
Gestion des contrôles urinaires
• Établissement du calendrier de collecte
d’échantillons aux fins d’analyse, surveillance de la collecte de l’échantillon,
expédition au laboratoire, discussion des
résultats, s’il y a lieu, et inscription des
résultats des analyses d’urines au dossier.
Devoir administratif
• Attester auprès du réseau des affaires
sociales la présence quotidienne des
patients à la pharmacie afin d’obtenir certains remboursements de frais;
• Contrôler les achats et les ventes de
méthadone;
• Procéder à un inventaire perpétuel de
la poudre de méthadone et des solutions
mères;
• S’assurer que le médecin prescripteur a
reçu l’autorisation spécifique de prescrire
de la méthadone.
Préparation d’une solution mère
(Voir l’appendice 11)
Préparation des doses individuelles et
étiquetage de la préparation
(Voir l’appendice 12)
13
Le pharmacien
reçoit le client dans
l’aire de confidentialité (tous les jours
pour les patients sans
privilège). Ce contact
régulier lui permet
d’évaluer l’évolution
du traitement et,
ainsi, d’assurer la
continuité des soins
avec l’équipe pluridisciplinaire ou avec
le médecin traitant.
Une échelle de
confort devrait être
établie afin d’évaluer
le plus objectivement
possible l’état du
patient.
4.17 GROSSESSE ET MÉTHADONE
Étant donné les
risques plus élevés
d’avortement spontané ou d’accouchement prématuré,
un sevrage rapide
de l’héroïne ou des
autres opiacés n’est
pas recommandé
durant la grossesse.
À cause de la
complexité des problèmes et des risques
auxquels elles font
face, ces patientes
devraient être dirigées vers des centres
appropriés pouvant
offrir des services
spécialisés tant pour
la mère que pour
l’enfant.
Étant donné les risques plus élevés d’avortement spontané ou d’accouchement prématuré, un sevrage rapide de l’héroïne ou des
autres opiacés n’est pas recommandé durant
la grossesse. Par ailleurs, la grossesse est une
indication pour une thérapie de substitution
à la méthadone, même si le fœtus est exposé
à la méthadone in utero. La thérapie de substitution à la méthadone offre à la mère et au
bébé de meilleurs résultats thérapeutiques
que l’usage continu d’héroïne ou d’opiacés
et assure des opportunités d’intervention à
l’intérieur du système de santé (meilleur suivi
prénatal et organisation de vie plus compatible au rôle de parent). La grossesse permet
donc une priorité d’accès à un traitement de
maintien à la méthadone.
Au dernier trimestre de la grossesse, les
doses de méthadone peuvent être augmentées afin de maintenir la concentration plasmatique qui assure un niveau de confort et
de stabilité à la patiente. Ces doses sont
diminuées dans les jours suivant l’accouchement. Les nouveau-nés peuvent présenter des
symptômes de sevrage jusqu’à 14 jours après
la naissance et ils sont souvent de poids
inférieur.
L’allaitement peut être compatible avec la
prise de méthadone par la mère, selon certaines conditions, et à l’exception des mères
qui continuent d’abuser d’autres drogues,
mais ce sujet doit être discuté avec l’équipe
médicale spécialisée s’occupant de la mère
et de l’enfant.
À cause de la complexité des problèmes
et des risques auxquels elles font face, ces
patientes devraient être dirigées vers des centres appropriés pouvant offrir des services
spécialisés tant pour la mère que pour l’enfant.
4.18 INTERRUPTION VOLONTAIRE DU
TRAITEMENT DE MAINTIEN
Il est possible, après une certaine période de
traitement et de stabilité clinique, que le
patient envisage un sevrage de la méthadone.
Ce sevrage devra se faire uniquement lorsque le patient s’y sentira prêt, et au rythme
qu’il pourra tolérer.
Il y a avantage à étaler le sevrage sur une
période prolongée de plusieurs mois, même
d’une année. Ce n’est souvent qu’après une
réduction de 30 % à 50 % de la dose initiale
que les symptômes d’inconfort véritable
apparaissent. Notons qu’un nombre significatif de patients en sevrage auront des difficultés telles qu’ils devront prolonger la
période prévue ou stabiliser les doses pendant plusieurs mois. Certains ne peuvent tout
simplement pas cesser totalement la méthadone et devront accepter d’en prendre pendant plusieurs années.
La dose est habituellement réduite de
10 % à la fois et les intervalles entre les
réductions doivent être de plus d’une
semaine. Lorsque la dose quotidienne est
peu élevée, la réduction devra parfois se faire
milligramme par milligramme.
Un suivi doit être assuré même après un
sevrage complet, étant donné la persistance
de certains symptômes de retrait pendant une
longue période.
Une interruption de traitement souhaitée
par un patient jugé «instable» doit amener
une réévaluation de la situation et une révision du plan de traitement, s’il y a lieu.
14
4.19 INTERRUPTION DU TRAITEMENT
Certaines situations telles que violence,
menaces ou autres intimidations, utilisation
inappropriée ou trafic de stupéfiants, etc.
peuvent nécessiter la cessation immédiate
du traitement. Lorsque la relation entre le
patient et l’équipe traitante n’est plus possible, le traitement doit être interrompu et le
patient doit en être clairement informé. Pour
des raisons éthiques, il serait souhaitable que
le patient soit dirigé, lorsque possible, vers
une autre ressource; une ordonnance de
retrait rapide à raison de 10 % par jour, sans
aucun privilège, pourrait être accordée au
départ, selon le cas.
4.20 AUTRES TRAITEMENTS DE
SUBSTITUTION
Il existe actuellement d’autres médicaments
qui pourraient remplacer la méthadone dans
le traitement de la dépendance aux opiacés.
La buprénorphine, un opiacé synthétique,
agoniste-antagoniste, de même que le
lévoalpha acéthylméthadol (LaamMD) sont de
ceux-là. Ils ne sont actuellement pas encore
officiellement reconnus au Canada comme
traitement de substitution à l’héroïne, mais
ils pourraient être utilisés dans un avenir rapproché. Cela permettrait d’élargir la gamme
des produits disponibles et d’offrir un plus
grand choix au médecin qui doit adapter le
traitement selon la situation clinique.
un intervalle posologique plus rapproché,
comparativement à un patient ayant la même
pathologie et n’ayant jamais consommé
d’opiacés.
Le médecin doit évaluer la douleur et prescrire la dose adéquate d’analgésique pour une
durée jugée suffisante, comme pour tout autre
patient. Si le patient nécessite une analgésie
pour une période relativement longue, il faut
prévoir le fractionnement des quantités prescrites.
Une attention particulière doit être apportée aux patients prenant de la méthadone
depuis peu de temps et n’ayant pas encore
acquis de tolérance à ce produit.
Les médicaments agonistes-antagonistes
tels que la pentazocine (TalwinMD), le tartrate
de butorphanol (StadolMD) et le chlorhydrate
de nalbuphine (NubainMD) sont à proscrire, car
ils peuvent provoquer un sevrage aigu.
Il est du devoir du patient d’informer tout
médecin autre que son médecin prescripteur
de méthadone qu’il suit un tel traitement. Le
double doctoring pour une ordonnance de
stupéfiants demeure un acte criminel au
Canada.
Lorsque le problème de douleur est prévisible, par exemple à l’occasion d’une chirurgie élective, le médecin traitant devrait
communiquer avec le chirurgien (voir Lettre
type à l’appendice 9).
4.21 TRAITEMENT DE LA DOULEUR
4.22 COMORBIDITÉ PSYCHIATRIQUE :
DÉPENDANCE AUX OPIACÉS ET PRO-
ET PROGRAMME DE MÉTHADONE
Face aux problèmes de douleur reconnus,
il importe que le patient prenant déjà de la
méthadone soit traité comme tout autre patient ayant un problème identique (traumatisme, chirurgie, etc.).
En conséquence des phénomènes de tolérance, l’effet analgésique de la méthadone
peut être amoindri, voire annulé, et les
patients auront un besoin additionnel d’analgésique avec une dose totale augmentée et
BLÈMES DE SANTÉ MENTALE
La prévalence des problèmes psychiatriques
est élevée chez les patients toxicomanes avec
une dépendance à l’héroïne. Des problèmes
d’ordre affectif, d’anxiété sévère ou de troubles de personnalité sont fréquents. L’identification de ces problèmes est importante puisque les narcotiques peuvent être utilisés par
le patient pour le contrôle de ces symptômes.
Un examen mental est donc essentiel et exige
parfois une expertise psychiatrique.
15
Lorsque la relation
entre le patient et
l’équipe traitante
n’est plus possible,
le traitement doit
être interrompu et le
patient doit en être
clairement informé.
Face aux problèmes
de douleur reconnus,
il importe que le
patient prenant déjà
de la méthadone soit
traité comme tout
autre patient ayant
un problème identique (traumatisme,
chirurgie, etc.).
5. CERTAINS ASPECTS ADMINISTRATIFS RELIÉS
À LA PRESCRIPTION DE LA MÉTHADONE
5.1 EXEMPTION SPÉCIFIQUE
Conformément à l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRDS), une exemption du ministre
fédéral de la Santé est nécessaire pour prescrire la méthadone. Le Collège des médecins
collabore avec le gouvernement fédéral pour
faciliter l’accès aux traitements de désintoxication et de maintien à la méthadone ainsi
qu’aux traitements à des fins analgésiques.
Des discussions ont été amorçées entre le
Collège des médecins et Santé Canada afin
que le Collège puisse jouer un plus grand rôle
dans le processus d’obtention et d’exemption.
Les médecins seront informés en temps
opportun de tout changement potentiel dans
le processus.
5.2 LISTES DES MÉDECINS ET DES
PHARMACIENS
La liste des médecins autorisés à prescrire
de la méthadone ainsi que la liste des pharmaciens offrant le service demeurent confidentielles. Les pharmaciens ont l’obligation
de s’assurer que le médecin qui prescrit de
la méthadone est effectivement autorisé à le
faire. Ils doivent donc communiquer avec le
syndic du Collège des médecins au (514)
933-4441, poste 213 ou au 1 888 MÉDECIN,
poste 213 afin d’obtenir confirmation de l’information.
5.3 RÈGLES RELATIVES À L’ORDONNANCE DE LA MÉTHADONE
Tous les pharmaciens peuvent acheter de la
méthadone en vertu des Règlements sur les
stupéfiants. Il faut retenir que la méthadone
est un stupéfiant; à cet égard, une ordonnance
verbale, ou transmise par télécopieur et aucun
renouvellement ne sont permis. Toutefois, il
y a possibilité d’exécution partielle comme
pour tous les médicaments de cette classe.
5.4 PARTICULARITÉS DE L’ENVIRONNEMENT DE PRATIQUE DES PHARMACIENS
L’Ordre des pharmaciens précisera les exigences de l’environnement de pratique des
pharmaciens qui offrent des services encadrés de distribution de méthadone.
Le pharmacien offrant ce service devra
pouvoir disposer d'une balance d'une sensibilité de 0,01 g (10 mg).
L’espace confidentiel dont il dispose
devra être réel et non virtuel. La disponibilité de toilettes à proximité est requise pour
offrir les services lorsque des contrôles urinaires sont demandés.
L’Ordre n’entend pas pour le moment restreindre le nombre de patients qu’un pharmaciens peut servir. Toutefois, certains critères limiteront certainement le nombre de
patients qu’un pharmacien peut prendre en
charge. Parmi ces critères, qui restent à définir par le Comité d’inspection professionnelle, notons :
1. la complexité des cas;
2. le respect des lignes directrices formulées
par l’Ordre des pharmaciens du Québec
et le Collège des médecins du Québec;
3. la gestion des dossiers, notamment en ce
qui concerne les notes aux dossiers, les
refus et la rédaction des opinions ou avis
pharmaceutiques;
4. la gestion des stupéfiants;
5. le respect des normes déjà en vigueur,
notamment la norme sur la délégation des
actes en pharmacie.
16
Rien dans le présent document n’empêche que l’admission gratuite à un programme
structuré soit conditionnelle à des critères
particuliers tels que :
• l’exigence de frais pour les contrôles urinaires le cas échéant;
• le choix d’un pharmacien spécifique avant
la stabilité avancée;
• certains critères de bonne entente tels que
formulés dans un contrat thérapeutique
(absence de violence, modalités d’exclusion d’un programme, etc.).
5.5 FORMATION
La problématique du traitement de la toxicomanie aux opiacés étant complexe, le Collège des médecins et l’Ordre des pharmaciens
favorisent et encouragent fortement une formation théorique et clinique.
Avant d’appuyer les demandes des médecins en les recommandant au ministre fédéral de la Santé pour une exemption en vertu
de la LRDS, le Collège des médecins exigera vraisemblablement, entre autres, une
formation spécifique (ou équivalente) telle
que celle actuellement offerte par la Régie
régionale de la Santé et des Services sociaux
de Montréal-Centre et agréée par le Service
de l’Éducation Médicale Continue de l’Université de Montréal.
6. RECOMMANDATIONS RELIÉES À
L’ORGANISATION DES SOINS ET DES SERVICES
Le Collège des médecins recommande aux
médecins exerçant en cabinet privé de s’associer à un réseau de médecins ou à un programme multidisciplinaire structuré pour le
traitement des toxicomanies aux opiacés afin
de faciliter la communication, la formation
et l’organisation des soins et d’éviter l’isolement.
En matière d’organisation de services et
de soins, le Collège des médecins suggère
que les nouveaux patients (ou les nouvelles
demandes de méthadone) soient d’abord évalués et stabilisés par une équipe multidisciplinaire avant d’être dirigés vers les médecins de famille dans la communauté.
Inversement, le système devrait permettre aux médecins de famille qui font face à
un patient instable de consulter rapidement
une équipe multidisciplinaire ou d’orienter
ce patient vers cette dernière.
Le Collège des médecins recommande
que les médecins exerçant en cabinet privé
se limitent à une clientèle de 15 à 20 patients
recevant de la méthadone.
Pour sa part, l’Ordre des pharmaciens
encourage la formation d’un réseau d’entraide
qui pourrait servir, s’il est créé, de soutien
aux pharmaciens nouvellement impliqués
dans la distribution de méthadone, et qui pourrait voir au maintien de compétence des autres
pharmaciens concernés.
17
CONCLUSION
Malgré l’ensemble du débat, il faut retenir
que la prévalence de la comorbidité associée
à la consommation des opiacés justifie à elle
seule le traitement.
Le concept de la réduction des méfaits
suggère d’évacuer la notion d’abstinence à
tout prix. Il convient alors, pour des raisons
de santé publique, qu’un plus grand nombre
de médecins et de pharmaciens s’impliquent
auprès de cette clientèle vulnérable, à risque
élevé, afin de lui fournir les soins et les services requis. Le traitement de substitution
(bref ou de maintien) constitue un service
médicalement requis et devant être accessible dans un délai raisonnable pour préserver
la vie et la santé du patient.
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Dr Michel Brabant, omnipraticien,
Hôpital Saint-Luc du CHUM
Dr Marcel Provost, omnipraticien, Collège
des médecins du Québec
Dr Sidney Feldman, interniste, Hôpital
Général Juif – Sir Mortimer B. Davis
Mme Danielle Viens, pharmacienne, Ordre
des pharmaciens du Québec
Mme Louise Petit, pharmacienne, J. Matte
et L. Petit, pharmaciennes
REMERCIEMENTS
Le Collège des médecins du Québec et
l’Ordre des pharmaciens du Québec tiennent
à remercier les personnes suivantes qui ont
participé aux consultations ou qui ont commenté le travail : M. Joseph Amiel, pharmacien, D r Lise Archibald, M me Hélène
Beaulieu, pharmacienne au ministère de la
Santé et des Services sociaux, D r Alain
Bérubé, D r Suzanne Brissette, D r Julie
Bruneau, Dr Daniel Cousineau, Mme Héliette
Feldman, psychologue, M. Jean-François
Guévin, pharmacien, D r Pierre Lauzon,
Dr Carole Morissette, M. Livio Parolin, pharmacien, M. Jean Provost, pharmacien.
18
APPENDICE 1
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DSM-IV
CRITÈRES DE DÉPENDANCE À UNE SUBSTANCE
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement
ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des
manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
1. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
a) besoins de quantités notablement plus fortes de la
substance pour obtenir une intoxication ou l’effet
désiré;
b) effet notablement diminué en cas d’utilisation
continue d’une même quantité de la substance;
2. Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les critères A et B des Critères de
sevrage à une substance spécifique);
b) la même substance (ou une substance très proche)
est prise pour soulager ou éviter les symptômes de
sevrage;
3. La substance est souvent prise en quantité plus
importante ou pendant une période plus prolongée que prévue;
4. Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation
de la substance;
5. Beaucoup de temps est passé à des activités
nécessaires pour obtenir la substance (p. ex.,
consultation de nombreux médecins ou déplacement sur de longues distances), à utiliser le produit (p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets;
Codification de l’évolution de la dépendance au cinquième caractère
0 Rémission précoce complète
0 Rémission précoce partielle
0 Rémission prolongée complète
0 Rémission prolongée partielle
2 Traitement par agoniste
1 En environnement protégé
4 Légère / Moyenne / Grave
19
6. Des activités sociales, professionnelles ou de
loisirs importantes sont abandonnées ou réduites
à cause de l’utilisation de la substance;
7. L’utilisation de la substance est poursuivie bien
que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent
susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de
cocaïne bien que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de
boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse
l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation d’alcool).
Spécifier si :
Avec dépendance physique : présence d’une tolérance ou d’un sevrage (c.-à-d. des items 1 ou 2);
Sans dépendance physique : absence de tolérance ou
de sevrage (c.-à-d. tant de l’item 1 que de l’item 2).
APPENDICE 2
DOSSIER MÉDICAL
LE DOSSIER MÉDICAL DEVRAIT CONTENIR LES ÉLÉMENTS SUIVANTS :
•
Histoire détaillée de la dépendance aux différentes
drogues incluant l’alcool et le tabac;
•
Examens complémentaires détaillés (voir Bilan de
santé à l’appendice 3);
•
Histoire détaillée de la consommation récente de
toutes les drogues, prescrites ou non (dose, voie
d’administration, fréquence par jour, nombre de
jours par mois, moment de la dernière consommation);
•
•
Listes des problèmes ou diagnostics;
•
Ordonnance : prescription de la méthadone avec la
dose quotidienne, la durée précise de la prescription, la dose totale, le nombre de privilèges autorisés, le nombre de tests urinaires à effectuer, s’il y a
lieu, et le nom de la pharmacie vers laquelle le
patient est dirigé;
•
Date du prochain rendez-vous.
•
Histoire de sevrage antérieur ou de programme de
désintoxication;
•
•
•
Histoire d’intoxication (surdosage ou overdose);
•
Identification des principaux problèmes sociaux :
famille, enfants, emploi, situation financière, problèmes judiciaires, etc.;
•
Antécédents infectieux et immunisation :
- Hépatite A, B, C,
- VIH,
- MTS,
- TB,
- autres;
•
Comportements à risque :
- partage de matériel d’injection (récent ou
ancien),
- comportement sexuel;
•
Examen physique complet avec attention particulière :
- paramètres fondamentaux notamment la
taille, le poids, l’indice de masse corporelle,
- apparence générale incluant les signes
d’intoxication et de sevrage,
- site d’injection aux membres et au cou
(thrombophlébite),
- auscultation cardiaque (souffle) et
pulmonaire,
- signe de maladie hépatique,
- santé dentaire,
- cloison nasale,
- lésions cutanées,
- examen génital;
•
Histoire psychiatrique et gestes suicidaires;
Histoire des autres problèmes médicaux incluant
les traumatismes (résultats d’agression ou d’accident) et la revue des fonctions biologiques;
Examen mental structuré si indiqué;
Plan de traitement avec annotation des informations et des règles expliquées aux patients –
le «contrat» thérapeutique;
Ajoutons que le médecin doit s’assurer que les
critères cliniques pour le diagnostic et le traitement de
la dépendance à l’héroïne sont bien inscrits dans le
dossier.
Notes d’évolution
Consignées à chacune des visites, les notes d’évolution
devraient fournir de l’information sur les signes et les
symptômes de sevrage ou de surdosage de méthadone
ainsi que sur les effets secondaires. Elles devraient, de
plus, contenir les renseignements suivants :
• Évolution du problème de dépendance et des autres
problèmes identifiés;
• Apparition de nouveaux problèmes, s’il y a lieu;
• Consommation de drogues et/ou d’autres substances depuis la dernière visite;
• Résultat des examens complémentaires, s’il y a
lieu, ainsi que conduite à tenir en découlant;
• Justification de tout changement de dose ou de
plan d’intervention, plus particulièrement en cas de
doses élevées (>120 mg/jour) et de doses fractionnées;
• Prochain rendez-vous et nouvelle ordonnance.
Ajoutons qu’un résumé de toute communication
pertinente avec un autre professionnel de la santé à la
suite d’un appel téléphonique du pharmacien ou d’une
réunion multidisciplinaire devrait être noté au dossier.
À la fin du traitement, le médecin devrait informer
le patient des possibilités de services ou de programmes offerts en cas de récidive et devrait inscrire cet
acte au dossier.
20
APPENDICE 3
BILAN DE SANTÉ AVANT UN TRAITEMENT À LA MÉTHADONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Recherche d’opiacés et de toute autre substance
dans les urines
Analyse d’urines
Dépistage de la grossesse
PPD
FSC
Créatinine
Bilirubine totale
AST, ALT
VDRL
•
•
•
•
•
•
•
HbsAg
Anti Hbs
Anti hépatite A
et vaccination le cas échéant
HCV
Anti VIH après counselling et obtention du consentement
Dépistage des autres MTS si indiqué
Recommandations selon le groupe d’âge et selon le
sexe : cholestérol, mammographie, cytologie gynécologique, etc.
Les examens complémentaires doivent être justifiés par l’observation médicale.
APPENDICE 4
CONTRAT TYPE : DÉSINTOXICATION
CONTRAT DE L’UNITÉ DE DÉSINTOXICATION ET
PRÉVENTION-SANTÉ-TOXICOMANIE DE L’HÔPITAL SAINT-LUC DU
CHUM
La participation au programme est libre et volontaire. Le personnel de la clinique vous garantit une
stricte confidentialité : aucune information ne sera divulguée à des tiers sans votre consentement.
La période de sevrage est une période où votre désir de consommer sera souvent très difficile à contrôler.
Pour augmenter vos chances de succès, nous vous recommandons de vous abstenir de toute substance psychoactive (incluant l’alcool et le cannabis) à l’exception des médicaments prescrits par les médecins du programme.
Cela inclut même les substances qui, dans le passé, ne semblent pas vous avoir posé de problème.
ENGAGEMENT AU PROGRAMME
• Je m’engage à respecter mes rendez-vous à la
clinique et à la pharmacie. Je me présenterai non
intoxiqué et à l’heure précise à ces rendez-vous.
Le fait de ne pas me présenter ou de me présenter
intoxiqué à la clinique ou à la pharmacie peut
entraîner l’interruption de mon traitement. Si je ne
me présente pas à la pharmacie 2 jours de suite :
ma prescription de méthadone sera cessée automatiquement. Advenant que mardi à 15 h je ne me
suis pas présenté à la clinique externe, la pharmacie sera avisée de la fin de mon programme.
• J’accepte de fournir des spécimens d’urines quand
on me le demandera pour une recherche de substances à des fins thérapeutiques.
• La prescription qui me sera remise dans une enveloppe scellée est sous mon entière responsabilité.
Je devrai la remettre non ouverte à ma pharmacie
désignée. Je m’engage à toujours présenter ma
21
prescription à cette même pharmacie durant toute
la durée de mon programme.
• Les comportements violents, menaces, intimidation, vente de drogue ou de la médication prescrite,
vol, falsification de prescriptions, faits par moi ou
par quelqu’un qui m’accompagne, entraînent l’exclusion immédiate du programme. L’Hôpital SaintLuc et/ou le pharmacien déposeront des plaintes à
la police, le cas échéant.
J’ai lu ou on m’a fait lecture de cet engagement au
programme. On a répondu aux questions que je me
posais et j’accepte librement et volontairement de
m’engager dans ce programme.
Signature :
Témoin :
APPENDICE 5
CONTRAT TYPE : PROGRAMME DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE
CONTRAT DU PROGRAMME DE MÉTHADONE POUR PERSONNE NARCOMANE DU CENTRE
DE MÉDECINE FAMILIALE HERZL, H ÔPITAL GÉNÉRAL JUIF – SIR M ORTIMER B. DAVIS
1. Je déclare être dépendant de narcotique
depuis
ans.
2. Je demande à être admis (ou réadmis) au programme de maintien par méthadone, et ce, de par
ma propre volonté.
3. Je m’engage à respecter l’heure fixée pour tous mes
rendez-vous tant à la clinique qu’à la pharmacie.
4. J’accepte de me rendre tous les jours à la pharmacie pour prendre ma dose de méthadone jusqu’à ce
qu’on me donne le privilège de ramener ma première dose à la maison.
5. J’accepte de fournir des spécimens d’urines de
façon supervisée lorsque demandé.
6. Puisque ce programme consiste aussi en un programme de recherche, j’accepterai de répondre à
tous les questionnaires qui me seront soumis. Les
réponses données dans ces questionnaires de même
que toute information à mon dossier seront traitées
de façon strictement confidentielle.
7. Je comprends que les comportements suivants
survenant à la clinique ou à la pharmacie ne seront
pas tolérés et auront comme conséquence mon
renvoi automatique du programme : violence, intimidation, attitude menaçante envers le personnel,
vente ou vol de drogues. Toute plainte à mon
endroit sera retransmise aux autorités policières.
8. Je comprends que le privilège d’amener une ou des
doses de méthadone à mon domicile ne me sera
pas accordé avant une période de trois mois de
traitement. Ce privilège me sera accordé seulement
après un test d’urines négatif en ce qui a trait aux
narcotiques, à l’exception des drogues prescrites
par mon médecin traitant, ou tout autre intervenant
impliqué dans mon dossier à l’intérieur du programme. Le privilège d’amener une ou des doses
de méthadone à domicile peut m’être retiré en tout
temps si ces conditions ne sont pas respectées.
9. Je comprends que toute dose de méthadone apportée à domicile est sous mon entière responsabilité
et ne sera pas remplacée si elle est volée, perdue,
s’il y a bris du contenant, dégradation, ou vomissements de ma part, etc.
10. Je sais que ce programme comprend divers types
de thérapies : thérapie individuelle, thérapie de
couple, thérapie familiale ou de groupes. Selon
mes besoins, qui seront établis par le programme,
une ou plusieurs thérapies me seront proposées. Je
comprends que je devrai y assister, et ce, en plus
des visites régulières établies par mon médecin
traitant.
11. Lors de mes rendez-vous à la clinique, je devrai
patienter dans la salle d’attente prévue à cette fin.
Sous aucun prétexte, il ne sera toléré que je flâne
dans l’hôpital ou dans tout autre endroit non prévu
à ces fins.
12. Le but premier de ce programme est de me permettre d’apprécier la vie sans que je sois dépendant
des drogues. Lorsque mon spécimen d’urines sera
analysé, l’équipe médicale procédera au dépistage
de narcotiques ainsi que de substances telles que
les tranquillisants, la cocaïne et les médicaments
pour faciliter le sommeil. Je comprends donc que
je dois restreindre toute consommation de ces drogues à moins que cela ne me soit prescrit par mon
médecin, ou par un autre médecin impliqué dans ce
programme. Je sais aussi que toute utilisation de
drogues mentionnées plus haut sera considérée au
même titre que les drogues obtenues illégalement
(222, etc.).
13. Je comprends que si je me présente à la pharmacie
intoxiqué soit par des drogues, de l’alcool ou tout
autre médicament, le pharmacien sera dans l’obligation de suspendre ma dose de méthadone pour
cette journée et je devrai attendre au lendemain
pour recevoir ma dose quotidienne. Les mêmes
conditions seront appliquées lors des rendez-vous à
la clinique; si elles ne sont pas respectées, mon
rendez-vous sera reporté à un autre moment.
14. Si, après une période de trois mois, j’ai respecté
ce dit contrat (être à temps aux rendez-vous, sans
aucune consommation autre que celles prescrites,
etc.), il me sera possible de me retirer du programme si je juge qu’il ne répond pas à mes
besoins. Dans cette situation, l’équipe médicale
verra à retirer de façon progressive les traitements
à la méthadone en diminuant les doses de façon
quotidienne.
22
CONTRAT TYPE : PROGRAMME DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE (SUITE)
15. Les intervenants participant à mon dossier ont la
responsabilité de voir à ce que mes besoins soient
respectés, et ce, même dans les périodes difficiles.
Si je crois que les décisions prises par vos intervenants ne sont pas adéquates, il me sera possible de
demander l’intervention du coordonnateur principal du programme en en faisant la demande par
écrit.
16. Je m’engage à respecter ce contrat avec tout ce
qu’il implique. Je déclare avoir lu et compris toutes
les clauses de ce contrat et en avoir reçu copie.
Signature du patient
Signature du témoin
Bienvenue à notre clinique, nous espérons en toute sincérité
que vous atteindrez les buts que vous vous êtes proposé d’atteindre.
23
APPENDICE 6
ORDONNANCE TYPE – TRAITEMENT DE DÉSINTOXICATION
ORDONNANCE DU PROGRAMME DE DÉSINTOXICATION
DE L’H ÔPITAL SAINT-LUC DU CHUM
Date :
Pharmacie :
Prescription de méthadone
Date
Jour
Jour
Mois
Dose
Année
1
Jour
Mois
Année
2
Jour
Mois
Année
3
Jour
Mois
Jour
Jour
Mois
S
Mois
Année
Année
P
É
C
M
I
E
N
mg
mg
mg
4
mg
5
mg
6
mg
Année
Dose totale
mg
La méthadone doit être mélangée dans au moins 100 ml de jus d’orange et être prise sous le contrôle visuel du
pharmacien. Aucune dose ne peut être apportée par le bénéficiaire. La prescription doit vous parvenir dans une
enveloppe cachetée.
Ne pas dispenser si le bénéficiaire se présente dans une autre pharmacie que celle citée en rubrique.
Ne pas dispenser si le bénéficiaire est sous l’effet de l’alcool ou intoxiqué par des médicaments ou des drogues.
Signature du médecin
24
APPENDICE 7
ORDONNANCE TYPE – TRAITEMENT DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE
ORDONNANCE DU PROGRAMME DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE DU CENTRE DE
MÉDECINE FAMILIALE HERZL, H ÔPITAL GÉNÉRAL J UIF – S IR MORTIMER B. DAVIS
Analyses d’urines aux dates suivantes :
Urine analysis for these dates:
Supervisées
Supervised
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
Détection thermique
Heat-Strip
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
Non supervisées
Not supervised
Nom / Name:
Adresse / Address:
Médicament : méthadone / Medication: Methadone
Dose totale pour la période du :
Total dose for the period starting:
Posologie quotidienne :
Daily dosage:
Jour
É
Le patient doit prendre sa dose
quotidienne devant le pharmacien.
The patient has to take his dose
in the presence of the pharmacist.
S
P
Mois
M
I
Année
C
au
to
Jour
Mois
E
N
Année
Les jours suivants :
For the following days:
Le patient ne peut jamais apporter plus de
The patient cannot take more than
mg chez lui.
mg with him.
Toutes les doses du médicament doivent être diluées dans 50 ml ou 100 ml de boisson gazeuse ou de jus.
All doses of the medication must always be diluted in 50 ml or 100 ml of soft drink or juice.
Signature :
N° de permis / Lic. No:
Date :
25
APPENDICE 8
DOSSIER PHARMACEUTIQUE
Évolution hebdomadaire de l’état du patient sous traitement à la méthadone
Nom :
Semaine du
Dossier :
Jour
Mois
Année
au
Jour
Mois
Année
Dose
mg
Médication actuelle et posologie : (annexer copie du dossier-patient)
Commentaires :
Objectif(s) de la semaine :
Échelle hebdomadaire de confort
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Très confortable
Confortable
Gênant
Pénible
Sévère
Insupportable
26
Vendredi
Samedi
Dimanche
DOSSIER PHARMACEUTIQUE (SUITE)
Fiche quotidienne du jour 1 au jour 7
Jour :
Heure :
Apparence :
Sobriété :
Prélèvement d’urines :
Commentaires :
Suivi :
Signature du pharmacien :
Objectifs atteints :
Bilan de la semaine
Changement significatif dans :
l’hygiène corporelle;
la tenue vestimentaire;
Observations cliniques
Appétit :
Constipation :
Diaphorèse :
Test d’urines
Jour
Mois
Année
Envoyé le :
Test de chaleur :
Résultats :
Narcotiques
Benzodiazépines
Commentaires :
Signature du pharmacien :
*Source : J. Matte et L. Petit, pharmaciennes
27
PCP
le comportement.
APPENDICE 9
LETTRE TYPE CONCERNANT L’ANALGÉSIE
POUR UN PATIENT EN TRAITEMENT À LA MÉTHADONE
Lettre type du Centre de recherche et d’aide pour narcomane (CRAN)
Nom du patient :
Date de naissance :
Jour
Mois
Année
Cher Docteur,
Ce patient est traité avec de la méthadone et il reçoit présentement
mg par jour. La méthadone est un
opioïde synthétique et ce médicament agit sur les mêmes récepteurs que la morphine au niveau du système nerveux central. Ayant une demi-vie moyenne de 24 heures, cette substance peut être administrée par la bouche une
seule fois par jour et elle permet au patient de maintenir un état stable. La dose qui est administrée au patient est
suffisante pour le maintenir dans un état stable; cependant, elle n’a aucun effet analgésique étant donné la tolérance du patient à cette substance.
Si, à la suite d’une intervention médicale, chirurgicale, dentaire, ce patient avait besoin d’un médicament analgésique, vous pouvez lui en prescrire en plus de sa méthadone selon les paramètres suivants :
1. Si vous estimez que la douleur sera peu sévère, le patient peut recevoir des analgésiques non narcotiques
comme les AINS.
2. Si vous jugez que la douleur sera suffisamment sévère pour nécessiter une prescription de narcotiques, il faut
éviter de prescrire du Talwin ou de la Nubain, car ces deux substances ont un effet antagoniste qui peut précipiter le syndrome de sevrage chez les personnes maintenues à la méthadone. Tous les autres analgésiques narcotiques sont compatibles avec la méthadone (codéine, oxycodone, hydrocodone, morphine, demerol, fentanyl,
hydromorphone). Si vous en prescrivez, vous pouvez administrer les mêmes doses que vous prescririez à un
autre patient, et ce, en plus de sa méthadone. Certains patients maintenus à la méthadone sont extrêmement
tolérants aux effets analgésiques des narcotiques et peuvent nécessiter des doses plus considérables que les
doses habituelles. Il faut donc évaluer cliniquement ces patients et ajuster la dose à leur réponse thérapeutique.
Si ce patient, à la suite d’une anesthésie générale ou pour toute autre raison, ne pouvait rien ingérer per os pendant plusieurs jours, on devra lui administrer par voie parentérale des doses de morphine équivalentes à sa dose
quotidienne de méthadone, et qui pourront débuter 24 heures après sa dernière dose de méthadone. La morphine
administrée de façon parentérale en doses fractionnées est équivalente milligramme pour milligramme à la méthadone administrée per os. Ainsi, un patient recevant 60 mg de méthadone per os par jour devrait se sentir stable
avec 10 mg de morphine administrée par voie parentérale aux 4 heures, pour un total de 60 mg par jour. Si le
patient avait besoin d’analgésie, il faudra augmenter sa dose en conséquence et surveiller cliniquement la réponse
thérapeutique.
Autres informations pertinentes
Si vous désirez de plus amples informations, n’hésitez pas à communiquer avec moi.
Meilleures salutations.
Pharmacie du patient :
28
APPENDICE 10
COMMUNICATION ENTRE PHARMACIENS
Nom/prénom :
Sommaire pharmaceutique confidentiel
Origine
Destinataire
N.A.M. :
Pharmacien communautaire
Pharmacien d’établissement
Situation :
Diagnostics :
hospitalisation
fin d’hospitalisation
consultation externe
autre
Allergies :
Médication active
Nom/posologie/indication
1
2
3
4
5
Médication cessée
Problèmes reliés à la pharmacothérapie (PRP)
PRP :
Action prise / suggérée :
Suivi suggéré :
PRP :
Action prise / suggérée :
Suivi suggéré :
PRP :
Action prise / suggérée :
Suivi suggéré :
Commentaires :
Nom du pharmacien :
Permis :
Signature :
Date :
Tél. :
Téléc. :
But : ce formulaire est conçu pour faciliter la transmission d’informations essentielles entre pharmaciens d’établissements de santé et pharmaciens communautaires.
29
APPENDICE 11
PRÉPARATION D’UNE SOLUTION MÈRE
Afin de faciliter la manipulation et limiter les possibilités d’erreurs, nous suggérons la préparation d’une
solution mère de façon à diminuer les calculs.
Par exemple, il est facile de faire une solution mère
de 1 mg/ml (dans de l’eau déminéralisée) de sorte que,
pour une dose de 40 mg, nous prélevons 40 ml et
complétons le volume avec l’excipient choisi.
La stabilité des solutions mères ne pose pas de
problème. Cependant, afin d’éviter la croissance bactérienne, nous recommandons de préparer ces solutions pour une période maximale de 1 à 2 semaines et
de les conserver au réfrigérateur. De plus, comme
pour toute préparation magistrale, la durée de conservation ne devrait pas excéder 1 mois (norme sur les
dates de péremption).
Les étiquettes de ces bouteilles de solutions doivent comporter les renseignements suivants :
Date de fabrication
Numéro de lot
Quantité
Date de péremption
Préparateur
Vérificateur
Des registres de préparation doivent donc être
tenus, autant pour la poudre que pour la solution mère.
APPENDICE 12
PRÉPARATION DES DOSES INDIVIDUELLES
La méthadone doit être fournie au patient en solution dans un volume de 100 ml d’un excipient ne se prêtant pas
facilement à une injection. Le tableau ci-dessous précise la stabilité de la méthadone en solution dans quelques
excipients couramment utilisés. Ces excipients sont préparés selon les directives des fabricants respectifs.
Excipients
Stabilité (température
ambiante) 20-25 °C
Stabilité
(réfrigération) 5 °C
Kool-Aid (raisin)
17 jours
55 jours
Tang (orange)
11 jours
49 jours
Jus de pomme Allen
9 jours
47 jours
Crystal light (raisin)
8 jours
34 jours
Crystal light (raisin mais additionné
de 0,1 % de benzoate de sodium)
29 jours
Non déterminée
Étiquetage de la préparation
Lorsque les solutions sont préparées d’avance, le
pharmacien doit préparer les étiquettes conformément
aux règlements et normes en vigueur. Chaque étiquette devra donc contenir :
• Nom et prénom du patient et numéro d’ordonnance, médicament (nom du médicament, teneur,
posologie et quantité), prescripteur, dates de service et de péremption, identité du pharmacien propriétaire (nom, prénom, adresse et numéro de téléphone) ainsi que le mode de conservation. Il doit
en plus inclure une mise en garde indiquant que
le médicament contient des principes actifs en
quantité telle qu’il peut être très toxique s’il est
consommé par une personne à qui il n’est pas
destiné.
Il est recommandé que les doses soient fournies
dans des bouteilles ambrées (le produit pouvant être
altéré par la lumière), individuelles et quotidiennes,
et évidemment munies de bouchons de sécurité.
30
APPENDICE 13
INVENTAIRE DE POUDRE DE MÉTHADONE
Date de réception :
Date
Quantité de
méthadone (mg)
Jour
Mois
Pesée (mg)
Année
Quantité
restante (mg)
Numéro de facture :
Initiales du
préparateur
Initiales du
pharmacien
N° de lot de
sol. mère
N. B. : Nous vous suggérons de faire une feuille d’inventaire par format de méthadone.
INVENTAIRE PERPÉTUEL POUR LES SOLUTIONS MÈRES
Solution mère no :
Quantité initiale
de sol. mère (ml)
Date :
Date
Dose du
patient (ml)
No Px
N. B. : Nous suggérons de faire une feuille par lot de solution mère.
31
Initiales du
préparateur
Jour
Initiales du
pharmacien
Mois
Année
Quantité restante
de sol. mère (ml)
APPENDICE 14
SIGNES ET SYMPTÔMES
Sevrage
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insomnie
Rhinorrhée
Bâillement
Mydriase
Piloérection, frisson
Anxiété
Agitation
Douleur abdominale - diarrhée
Douleur musculo-squelettique
Intoxication
•
•
•
•
Léthargie
Ralentissement psychomoteur
Somnolence, coma
Dépression respiratoire
APPENDICE 15
MÉDICAMENTS POUVANT MODIFIER LE NIVEAU PLASMATIQUE
DE LA MÉTHADONE OU SON EFFET
Diminuer
•
•
•
•
•
•
Barbituriques
Carbamazépine
Éthanol (usage chronique)
Phénytoïne
Rifampine
Acide ascorbique et acidifiants urinaires
Augmenter
•
•
•
•
•
•
•
Amitriptyline
Cimétidine
Éthanol (intoxication aiguë)
Diazépam
Fluvoxamine
Ketoconazole
Alcalinisants urinaires
32
APPENDICE 16
ALGORITHME DES PRIVILÈGES
0 PRIVILÈGE
0 MOIS
OUI
3 MOIS
1
ER
STABILITÉ INITIALE
TEST URINAIRE ACCEPTABLE
0 PRIVILÈGE
PRIVILÈGE
STABILITÉ INITIALE
OUI
6 MOIS
2
E
ET/OU
3
E
9 MOIS
4
E
ET/OU
5
E
OUI
NON
Réévaluation du
plan de traitement
STABILITÉ AVANCÉE
TEST URINAIRE ACCEPTABLE
NON
MAINTIEN DE 2-3 PRIVILÈGES OU
RETRAIT D’UN PRIVILÈGE OU PLUS
PRIVILÈGE
OUI
12 MOIS
TEST URINAIRE ACCEPTABLE
PRIVILÈGE
OUI
NON
STABILITÉ AVANCÉE
TEST URINAIRE ACCEPTABLE
NON
MAXIMUM 5 PRIVILÈGES
Les privilèges 2 et 3 peuvent être octroyés simultanément ou à
des temps différents selon l’évolution du patient et le jugement du
médecin. Il en est de même pour les privilèges 4 et 5.
33
Stabilité initiale : Respect des rendez-vous
Respect du contrat
Stabilité avancée : Réinsertion sociale
Intégration de responsabilités
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Publication du
Collège des médecins du Québec
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La version française intégrale de ces lignes directrices
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