3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions

3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors
des expositions diagnostiques en pratique
médicale , information du patient
Relevé des doses délivrées
• Démarche relativement récente
• D’où viennent les chiffres ?
– Données fragmentaires dans la littérature
– Études ciblées de doses
• Campagne de recueil pour l’établissement des NRD
– Patients standards
– Types d’examens limités
– Campagnes plus systématiques :
• évaluation des pratiques
• Problème de l’indice utilisé
– Dose délivrée en mGy
– Dose éfficace en mSv
– Équivalent d’irradiation naturelle
La dose en terme de
population globale
• Les grands pourvoyeurs de dose :
– TDM abdo pelv
– Angio TDM
– MN… cardio
La dose par examen
Le nombre d’examens
New England Journal of Medicine 2009
Valeur de l’irradiation médicale
« moyenne » de la population française
• Enquête IRSN-InVS et système ExPRI
• Scanff P, Br J Radiol. 2008; 81: 204-13
Les dose moyennes par région anatomique
dans la population française
Scanff P, Br J Radiol. 2008
Les doses moyennes par
modalités
Scanff P, Br J Radiol. 2008
• Revue de la littérature 2008
« catalogue Mettler Radiology july 2009 »
Radiologie conventionnelle
jours ou mois d’irradiation naturelle
• Les plus : les Opacifications !!
• Moins :THx
Mettler Radiology july 2009
Radiologie : 280 million d’actes USA 2006
• Thorax 13% (50%actes), mammographies 6,5%
• Osteoarticulaire axial : 35% (14% des actes)
– Bassin et hanches 13%, Rachis 21 %
– (périphérique : 20% des actes et 0,2% de la dose)
• Opacifications digestives : 30% !
Mettler radiology Nov 2009
67 millions de Scanner USA 2006
• 17 % des actes et 50% de la dose d’imagerie
– Abdomino pelvien (3 à 35mSv) : la moitié de la dose
– Thorax : 17%
s!
e
c
i
l
é
d’h
e
r
b
No m
– Angio scan / 13%
Mettler radiology Nov 2009
Scanner
1 à plusieurs années d’expo naturelle
• Paramètres d’acquisition
• Nombre d’hélices (NRD = 1 passage)!
Mettler Radiology july 2009
Exemple du coro-scanner
• Protocoles techniques :
– 64 coupes/tour
– Gating cardiaque
– Émission pulsée…
• Doses à l’organe :
– Poumons : 42 à 91 mSv
– Sein : 50 à 80 mSv
• Risques théoriques (RLSS) :
– Cancer pulmonaire :
1/3261 homme, 80 ans
– Cancer du sein ++ : 1/143
femme jeune, inclusion de tout
le thorax…
Einstein AJ, Estimating risk of cancer
associated with radiation exposure from
64-slice computed tomography coronary
angiography. JAMA. 2007; 298: 317-23.
Hurwitz LM, Radiation Dose from
Contemporary Cardiothoracic Multidetector
CT Protocols with an Anthropomorphic
Female Phantom: Implications for Cancer
Induction. Radiology. 2007.
Médecine nucléaire
1 à plusieurs année d’expo naturelle
• Explorations cardiaques aux USA!
Mettler Radiology july 2009
Médecine nucléaire : 10% de la dose en France
• USA : 18.6 millions d’actes: 25 % de la dose
– 50% des actes de MN réalisés dans le monde
• Exploration cardiaque : 85% de la dose
Mettler radiology Nov 2009
Valeurs des doses efficaces
en scintigraphie : France
Mettler Radiology july 2009
Vasculaire et interventionnel
plusieurs années ou dizaines d’années d’EN
• De 5 à 70 mSv
• Très grande variabilité
Mettler Radiology july 2009
Radiologie Vasculaire et
interventionnelle
• Expl. Cardiaques : (¼ des ex) 53% de la dose
• vasculaire Interventionnel non cardiaque : 20%
Mettler radiology Nov 2009
Radiologie interventionnelle :
niveau de dose et expression ?
• Mesure :
– Produit Dose-Surface
– Variation de la zone
irradiée…
– Dosimétrie temps réel à
l’entrée du champ
d’exploration
• Scintillateur + fibre
optique
– Constantes
radiographiques,
durée de la procédure
• Débit de dose 10 à 40 mGy/mn
• Exemples :
– Embolisation cérébrale
• DE = 2000 mGy
– Angioplastie coronaire
• DE = 3300 mGy
• Niveau de dose possible :
PDS 100 à 500 Gy.cm2
• Dose peau :
• 1 à 15 Gy
• Dose efficace :
• 3 à… 30 mSV !!!!
TDM interventionnelle
niveau de dose et expression
• Mesure :
– Produit Dose-Longueur,
avec addition
compte tenu du nombre
de passages
– Indiquer l’IDSV
• Exemples :
– Biopsie thoracique
• IDSV = 114 mGy
• PDL = 1200 mGy.cm
• D eff = 24 mSv
– Infiltration lombaire
• IDSV = 220 mGy
• PDL = 1300 mGy.cm
• D eff =19,5 mSv
Radiologie interventionnelle
• Recommandations
de bonne pratique
– Toujours peser le
bénéfice/risque…
– Consentement
éclairé du patient
– Maîtrise du matériel
– Formation des
opérateurs +++
niveaux de référence en vasculaire
diagnostique et interventionnel
• Etude F Magnier JFR 2009
– 7 types de procédures (2 943 examens, 5 établissements)
– Le NR : 75ième centile des distributions des valeurs
Tête face : 5/100
PDS
Gy.cm²
Tps scopie
mn
Nbre images
Coro et ventriculographie
55
5.5
1000
Coro sans ventriculo
50
5
730
Coro avec angioplastie
135
17.5
1680
Arterio MI et angioplastie
180
2.5
290
Arterio MI sans angioplastie
130
6
190
Embolisation utérine
320
28.5
350
vertebroplastie
60
10
10
Cervical face 1/5
profil 5/100
Thorax AP : 1/3
Abdomen AP :
Bassin :
1/5
Rachis lombaire :
Ampli de brillance vs capteurs plans
en neuroradiologie interventionnelle
C Voguet brasier JFR 2009
• Etude sur 765 patients,
– artériographies cérébrales et vertebroplasties
• La dose délivrée par les capteurs plans est
supérieure à celle délivrée par les amplis
– Capteurs plans délivrent en moyenne 31,82
gy.cm² (+/- 7,4) de plus que les amplificateurs.
Risque / bénéfice
Des expositions qui évoluent avec le
développement des techniques
Connaître les doses !
• Parce que :
– C’est une obligation légale
– Les doses varient avec
• les évolutions technologiques
• la compétence et l’implication du radiologue
• Un moyen simple d’auto évaluation au
quotidien :
– le relevé du PDS ou du PDL (et CTDIv)
Information des patients….. et
des cliniciens sur la dose
• Une obligation légale
• Une nécessité
– Avant l’examen ?
– Après l’examen ++++
• Une preuve de professionnalisme
• Ce d’autant plus que les patients
– Ont écouté (lu) les medias
– Ont surfé sur internet
Information du patient
Que dire et comment ?
• Savoir répondre aux inquiétudes
– Ne rien minimiser
– En profiter pour faire un rappel sur la
justification
• Utiliser un langage accessible
– Parler d’irradiation ou d’exposition ?
– Dose/jour exposition naturelle naturel
Doses comparées, si poumon = 1 …
Segt de membre :
Poumon
Crâne
0,5
1
3,5
Rachis dorsal
35
Rachis lombaire
65
TDM crâne:
115
TDM thorax
400
TDM abdomen
500
TDM pelvis
500
Hanche
15
Scinti reins
50
Bassin
35
Scinti thyroïde
50
Abdomen
50
Scinti squelette 200
UIV
125
TOGD
150
Transit grêle
150
Lavt baryté
350
Scinticardiaque
300
TEP
250
Connaître les doses
délivrées aux patients :
obligation réglementaire du CSP depuis mars 2003
‰Article R. 1333-66 : Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le
compte rendu…toute information utile à l'estimation de la dose reçue par
le patient
Æ L’arrête du 22 septembre 2006 définit les informations dosimétriques
devant figurer dans le compte-rendu (J.O. du 29 septembre 2006)
‰ Article R. 1333-68 : Pour les examens … les plus courants et pour
les examens les plus irradiants des niveaux de référence
diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de
la santé.
Æ L’arrêté du 12 février 2004 définit et fixe les niveaux de
référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire
(J.O. du 16 mars 2004)
Obligation de faire figurer la
dose dans le compte rendu
• Pour les examens touchant
–
–
–
–
La tête
Le cou
Le thorax
L’abdomen et le pelvis
• Doivent figurer :
– le PDS en radiologie conventionnelle
– le PDL en scannographie
« grandeurs dosimétriques » en
RADIOLOGIE CLASSIQUE :
• Dose d’Entrée (De) exprimées en mGy
– calculée à partir
• du Produit Dose.Surface (gy.cm²)
Tube RX
• des paramètres
Foyer RX
Diaphragme
PDS = D0 * S0
Filtres
PDS
Chambre d'ionisation
Dose “entrée”
mGy
Gy.cm2
•Dose à la surface d’entrée De, est la dose
absorbée dans l’air, rayonnement diffusé inclus, au
point d’intersection de l’axe du faisceau de rayons
X avec la peau, à l’entrée du patient.
Dose “organe”
(mGy)
Dose au détecteur
Calcul d’un risque ?
Conversion PDS Æ E dose efficace
Tête face : 1/20
Cervical face 1/5
profil 1/20
Thorax AP : 1/3
Abdomen AP :
Bassin :
1/5
Rachis lombaire :
Valeurs comparées de DE et PDS
Niveaux de Référence
Diagnostiques
Examen
De (mGy)
PDS (Gy.cm2)
Thorax de face
0,3
0,25
Thorax de profil
1,5
1
Rachis lombaire de face
10
7
Rachis lombaire de profil
30
10
Abdomen sans préparation
10
7
Valeurs comparées
de DE, PDS et dose efficace
Examen
De
(mGy)
PDS
(Gy.cm2)
Deff
(mSv)
Thorax de face
0,3
0,25
/3 = 0,08
Thorax de profil
1,5
1
Rachis lombaire de face
10
7
Rachis lombaire de profil
30
10
Abdomen sans préparation
10
7
/5 = 1,4
/5= 1,4
Dose d'irradiation
Équivalent irradiation naturelle
1,4 mSv (ASP, Rachis lombaire)
9 mois
0,08 mSv (thorax face)
deux semaines
Valeurs comparées pédiatriques
de DE, PDS et dose efficace
Examen
Deff
(mSv)
De
PDS
(mGy) (Gy.cm2)
Thorax de face (6 mois)
0,05
0,01
/3 = 0,003
Abdomen sans préparation
(5 ans)
0,3
0,2
/5= 0,04
Cystographie (5 ans)
3
2,4
/5= 0,5
Dose d'irradiation
Équivalent irradiation naturelle
Thorax : 0,003 mSv
1 jour
ASP : 0,04 mSv
2 semaines
Cystographie : 0,5 mSv
3 mois
Les doses en scanographie :
PDL (produit dose longueur)
(IDSV indice de dose scanographique)
• grandeurs légales à préciser dans le CR
• Mesures fournies de façon automatique par les
scanners dans le rapport de doses
• En mGy.cm
Conversion PDL Î
dose efficace : Eeff
Cervical 1/200
crâne : 1/500
Thorax homme : 1/60
Thorax femme : 1/50
Abdomen Pelvis : 1/65
Conversion PDL Î
dose efficace - Eeff
tête
cou (ORL)
thorax
abdomen
bassin
fpdl
(mSv/mGy.cm)
E (mSv)
CTDIW
(mGy)
DLP
(mGy.cm)
58
1050
0,0021
2,2
12
350
0,0052
1,8
27
650
0,017
11,1
33
770
0,015
11,6
33
570
0,016
9,1
x
=
Pour bien informer
• Informer c’est montrer que
– Vous connaissez votre sujet
– Vous suivez les recommandations
– Vous évaluez vos pratiques
• Le pre requis : s’être formé !
Quels documents de référence ?
Quelques sites internet
•
•
•
•
ASN : http://www.asn.fr/
IRSN : http://www.irsn.org/
AFSSAPS : http://www.afssaps.sante.gouv.fr
HAS : www.has-sante.
• SFR : http://www.sfradiologie.org/
ou http://www.sfr-radiologie.asso.fr/
• SFIP : http://www.sfip-radiopediatrie.org/
• CERF : http://www.imagemed.org/cerf
• Académie des sciences : www.academie-sciences.fr