Centre de Radiologie du Bois de la Pierre de Wavre

Centre de Radiologie du Bois de la Pierre
Dr Eric MORIMONT - Dr Estelle PONTE
201, Chaussée de Namur
1300 Wavre
DEMANDE D'EXAMEN RADIOLOGIQUE
Tél: 010/ 882.113
PATIENT: Nom : ………………………………………………….
Fax: 010/ 882.103
O ambulant
………………………………………………..........
O hospitalisé
Date de naissance:…………………………………............
RADIOGRAPHIES
Squelette
O sinus
O cavum
O os propre du nez
O Artic.temporo-mand.
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O épaule
D G
O omoplate
D G
O clavicule
D G
O humérus
D G
O coude
D G
Colonne cervicale
O bras
D G
Colonne dorsale
O poignet
D 0
Colonne lombo-sacrée
O main
D G
Statique ful spine
O doigt
D G
O hanche
D G
Bassin
O fémur
D G
Artic.sacro-iliaques
O genou
D G
sacrum
O jambe
D G
gril costal D G
O cheville
D G
Sternum
O pied
D G
Gonio.
O pieds en charge f/p
Scanio.
O orteil
D G
.........................................................................................
ECHOGRAPHIES
O abdomen sup.
O foie-vésicule
O pancreas
O appareil urinaire : reins+ vessie
O reins
O rate
O thyroïde
O cou
O Abdomen inf.
O Endo-rectale (prostate)
O scrotum
O endo-vaginale
O transfontanellaire
O reflux
O membre:…………………………………………….
O ............................................................................
O ponction sous écho: ……………………………...
DOPPLER COULEUR
Viscères
O
O
O
O
O
thorax F/P
O déglutition
thorax F
O OED
larynx
O OEDTransit
abdomen à blanc
O côlon
..........................................................................................
O
O
O
O
O
O
carotides et vertébrales
Artériel membres inf.
Artériel membres sup.
Veineux M.Inf
D
G
G
Veineux M.Sup D
artères rénales
O …………………………………………..................
SCANNER ( Centre de Radiologie de Rixensart)
O col.cervicale:...................................................................... SENOLOGIE
O col.dorsale:........................................................................
O col.lombaire:...................................................................... O Bilan sénologique complet
O articulation:......................................................................... O mammographie
O osseux:............................................................................... O échographie
O arthro-scanner:................................................................... O ponction cytologique
O Denta-scan maxill. sup.
O ponction-biopsie
O Denta-scan maxill. Inf.
O cerveau
O Artic.temporo-mandib.
O mammotest
O sinus
O thorax
(mammographie seule de 50 à 69 ans)
O rochers
O abdomen
O ostéodensitométrie
O arthrographie-infiltration:………………………………………....
O infiltration:…………………………………………………………..
Renseignements cliniques
Cachet, date, signature prescripteur