demande d emploi chauffeur

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DEMANDE D’EMPLOI POUR CHAUFFEUR DE VÉHICULES LOURDS
EMPLOI POSTULÉ :
Pour le candidat : Lire, compléter et signer avant de remettre le formulaire
DÉTAILS PERSONNELS
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone
résidence :
Date de naissance :
travail :
cellulaire :
Numéro d’assurance sociale :
ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES
Expérience et qualifications
Numéro de permis de conduire :
Expiration :
Nombre de points d’inaptitude :
classe :
Restriction :
Province :
Mention transmission manuelle (M)
Mention freinage pneumatique (F)
Mention grand train routier
(T)
Vous êtes-vous déjà vu refuser un permis pour conduire un véhicule commercial?
Votre permis a-t-il déjà été révoqué ou suspendu?
Avez-vous un autre permis émis par une autre administration?
Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, indiquez les motifs :
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
Certification ontarienne sur le réglage des freins pneumatique à came en (S)
Certification ontarienne sur l’entretien du système de roulement des véhicules commerciaux
Avez-vous une connaissance du système des freins pneumatiques
oui
oui
oui
non
non
non
Certificat de matières dangereuses
Expiration :
oui
non
Faites-vous partie d’un programme de dépistage sur les stupéfiants et l’alcool?
Avez-vous une carte FAST ?
oui
oui
non
non
ETUDES
Cours
Secondaire
Collégial / universitaire
Conduite véhicule lourd
Autre
Nbre années Établissement d’enseignement
Spécialisation
Diplôme ou certificat
LANGUES
Parler
Lire
Écrire
Français
Anglais
Autres :
CONDUITE (Expérience)
Matériel routier
Nombre de
mois
Km/milles approx
Type de parcours
Local
Longue distance
Ensemble tracteur/semi-remorque
Train routier
Grand train routier
Conteneur
Remorque à rideaux
Type de moteur (s) utilisé (s) :
Type de transmission (s) utilisée (s):
États ou provinces où vous avez travaillé
Canada
Québec
États-Unis
Nombre d’années
CONDUITE (Formation)
Cours
Heure de conduite de travail
Vérification avant départ
Transport matières dangereuses
Arrimage des charges
Système de roulement
Freins pneumatiques
Conduite préventive
SIMDUT
Économie énergétique
Date
Nom et lieu de la formation
Durée
CONDUITE ( accidents, incidents)
Avez-vous déjà eu des accidents ou incidents en rapport avec un véhicule lourds
au cours des 5 dernières années?
Si oui, précisez leur nature et la date où ils sont survenus :
Nom (s) de (s) l’employeur (s) à ce moment-là :
oui
non
EXPÉRIENCE DE TRAVAIL
Énumérez ci-dessous les emplois occupés jusqu’ici au cours des 3 dernières années en commençant par le plus récent
USA : EMPLOIS DES 10 DERNIÈRES ANNÉES POUR LES CHAUFFEURS CIRCULANT DANS CE PAYS .
Employeur :
Adresse :
Téléphone :
Fonction :
Supérieur :
De :
Motif du départ :
Employeur :
Adresse :
Téléphone :
Fonction :
Supérieur :
De :
Motif du départ :
Employeur :
Adresse :
Téléphone :
Fonction :
Supérieur :
De :
Motif du départ :
Employeur :
Adresse :
Téléphone :
Fonction :
Supérieur :
De :
Motif du départ :
Employeur :
Adresse :
Téléphone :
Fonction :
Supérieur :
De :
Motif du départ :
Employeur :
Adresse :
Téléphone :
Fonction :
Supérieur :
De :
Motif du départ :
à:
à:
à:
à:
à:
à:
CONDUITE (contraventions, amendes)
Avez-vous eu des contraventions et/ou des amendes au cours des 3 dernières années, autres que pour violation de
stationnement, en rapport avec l’utilisation de véhicules lourds?
oui
non
Si oui remplissez les cases suivantes :
Endroit
Date
Nature de la
Sentence
Point
condamnation
D’inaptitude
ANTÉCÉDENTS (accident de travail ou maladies)
Au cours de votre vie professionnelle, avez-vous été absent du travail pour accident ou maladie durant une période
d’une semaine et/ou plus?
oui
non
Si oui, veuillez nous en précisez la raison :
Êtes-vous porteur de séquelle(s) permanente(s), de limitation(s) fonctionnelle(s) ou de condition(s) personnelle(s)
pouvant être incompatible avec l’emploi postulé.
oui
non
Si oui, veuillez nous en précisez la nature :
Ces informations seront vérifiées tel que le permet la Loi sur la santé et la sécurité au travail. Toute omission de
renseignements sera considérée comme volontaire de votre part et, par le fait même, interprétée comme une fausse
déclaration.
CASIER JUDICIAIRE
Avez –vous déjà plaidé coupable ou été trouvé coupable d’infraction criminelles pour lesquelles vous n’avez pas
obtenu un pardon?
oui
non
N.B. Veuillez noter que nous ne retiendrons aucune infraction qui n’a pas rapport avec l’emploi que vous postulez
A ÊTRE LU ET SIGNÉ PAR LE CANDIDAT :
Il est convenu et entendu que si je fais une déclaration fausse ou erronée dans le cadre du processus de ma demande
d’emploi ou si j’ai omis de fournir des renseignements requis dans le présente formulaire ou ses annexes, je serai
passible de renvoi à compter de la découverte de la fausse déclaration ou omission, en conformité avec les exigences de
cautionnement (Bond), les règlements internes, les conventions de travail, ainsi que les politiques et procédures de
l’entreprise.
Il est convenu et entendu que l’entreprise et ses agents peuvent enquêter sur mes antécédents pour vérifier mes états
de services et s’assurer que toutes mes déclarations sont exactes.
J’accepte de fournir des renseignements et/ou des documents supplémentaires pour compléter le présent formulaire et
de me soumettre à un examen médical auprès d’un médecin choisi ou désigné par l’entreprise. J’autorise, par la
présente, l’entreprise à obtenir de mes employeurs précédents les informations consignées au sein des dossiers me
concernant que ceux-ci ont constitué, ainsi qu’auprès de toute autre personne à qui l’entreprise jugerait nécessaire de
s’adresser.
Il est convenu que si je suis engagé, je serai soumis à une période d’essai durant laquelle je pourrai être renvoyé sans
aucun recours. Ceci certifie que cette demande d’emploi a été complétée par moi et que toutes les données et
informations sont vraies et complètes au meilleur de ma connaissance.
Signature : ____________________________________________________date _________________________________