Demande de dossiers - Ville de Noirmoutier

DEMANDE DE LOGEMENT
Résidence pour Actifs Les Prêles
6 rue basse rue
85330 Noirmoutier en l'Ile
Tél. : 09 70 80 82 21
e-mail : [email protected]
CADRE RÉSERVÉ à la RÉSIDENCE :
Date de réception du dossier : /___/___/___/
Date de la commission:/___/___/___/
Entretien de pré-accueil:/___/___/___/
Admission
oui
T1' (23 m²)
non
T2 (47 m²)
APPARTEMENT N° :
DATE D'ENTRÉE : /___/___/___/
DATE DE SORTIE: /___/___/___/
LE DEMANDEUR
NOM : ____________________________________
Adresse :
PRÉNOM : _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Code Postal : /___/___/___/___/___/
Ville : _________________________
Tél. : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Port. : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Adresse e-mail : _____________________________________@_______________________
Date de naissance : /_____/_____/_____/
Lieu de naissance : ________________________Dépt : ______
Age : ______________
Nationalité : ________________________________
SITUATION FAMILIALE :
Célibataire
Marié (e)
ENFANTS A CHARGE :
Oui
Séparé (e) / Divorcé (e)
En concubinage
Non
Nombre d'enfant(s) :
Canton de Noirmoutier
ORIGINE GÉOGRAPHIQUE :
Veuf (ve)
Pacsé (e)
Vendée
Hors Vendée
LE CO-LOCATAIRE
NOM : ____________________________________
Adresse :
PRÉNOM : _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Code Postal : /___/___/___/___/___/
Ville : _________________________
Tél. : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Port. : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Adresse e-mail : _____________________________________@_______________________
Date de naissance : /_____/_____/_____/
Age : ______________
Lieu de naissance : ____________________
Dept : ______________
Nationalité : ________________________________
Dernier niveau ou diplôme obtenu : _____________________________________
SITUATION FAMILIALE :
Célibataire
Marié (e)
ENFANTS A CHARGE :
Oui
ORIGINE GÉOGRAPHIQUE :
Séparé (e) / Divorcé (e)
En concubinage
Non
Veuf (ve)
Pacsé (e)
Nombre d'enfant(s) :
Canton de Noirmoutier
Date de mise à jour : le 01/01/2015
Vendée
Hors Vendée
TYPE DE LOGEMENT SOUHAITÉ :
T1' (415 €)
T2 (472 €)
DATE ENTRÉE SOUHAITÉE :
/____/____/____/
DURÉE DU SÉJOUR ENVISAGÉE : _________________________ (max. 24 mois)
MODE ANTERIEUR D'HABITATION :
Propriétaire
Locataire d'un logement privé
Locataire d'un logement social
Hébergé(e) par la famille ou des amis (précisez) : _____________________________
En situation de logement très précaire (camping, hôtel, squatt, sans logement….) : ______________________
Hébergé(e) par un organisme institutionnel (précisez le nom et la localité):______________________
Avez-vous un n° d'allocataire CAF ou MSA ?
Avez-vous déjà sollicité un organisme
d'aide à la location (Loca-Pass, FSL) ?
OUI précisez n° :________________________ NON
OUI, lequel :________________________
NON
VOS RAISONS DE RECHERCHE DE LOGEMENT:
Pour se rapprocher du lieu de travail
Logement actuel inadapté
Pour se rapprocher du lieu de formation, de stage
Dans l'urgence ou après rupture familiale ou institutionnelle
Autre : ___________________________
Sans solution de logement
VOS MOTIVATIONS :
Plus pratique, moins de formalités, moins de garanties demandées, etc…
Pour habiter là où habitent d'autres personnes
Solution logement la moins chère
Orienté par un organisme social ou association sociale
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA RESIDENCE?
Précisez le nom de l'organisme et celui de l' interlocuteur
CCAS / Centre Médico Social ____________
Mairie _______________________________
Employeur : ________________________
Mission locale ________________________
Centre de formation : _________________
Structure d'hébergement : ________________
Amis, famille : ______________________
Association : _________________________
Autres : ____________________________
FINANCEMENT DU DEPOT DE GARANTIE:
Vous-même
Famille, Proche…
Employeur
Organisme tiers (loca-pass, FSL)
Chèque (3 chèques autorisés)
Espèce (1 seul versement)
Virement (un seul versement)
Date de mise à jour : le 01/01/2015
RENSEIGNEMENTS SOCIOPROFESSIONNELS A L'ENTRÉE
Dernier niveau ou diplôme obtenu : _____________________________________
SALARIÉ(E) depuis le /_____/_____/_____/ :
Période d'essai pour CDI temps plein
CDD temps plein
INTERIM temps plein
Contrat d'apprentissage
CDI temps partiel
CDD temps partiel
INTERIM temps partiel
Contrat de professionnalisation
Contrat d'avenir (CUI, CAE…)
Nom et coordonnées de l'employeur ou de l'agence intérim :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Nom et coordonnées de l'école ou de l'organisme de formation :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
AUTRES CONTRATS depuis le /_____/_____/_____/ :
Stage de formation rémunéré
Stage de formation non rémunéré
Nom et coordonnées de l'école ou de l'organisme de formation :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Nom et coordonnées de l'employeur ou du lieu de stage :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
RESSOURCES DURANT LE SEJOUR:
le DEMANDEUR
le CO-DEMANDEUR
Natures des ressources :
Montant :
Durée :
Montant :
Durée :
Salaires
Indemnisation chômage
Indemnités de formation
Gratification de stage
Bourse d'étude
Aide de la famille
Autres (précisez) :______________
Aucune ressource
SITUATION PROFESSIONNELLE
le DEMANDEUR
- Agriculteur
- Artisan, commerçant, chef d'entreprise
- Profession libérale, cadre d'entreprise
- Profession intermédiaire
- Employé
- Ouvrier
- Autre à préciser : ___________________________
Date de mise à jour : le 01/01/2015
le CO-DEMANDEUR
INFORMATIONS DIVERSES :
Avez-vous :
le permis de conduire ?
un moyen de locomotion ?
une activité de loisir ?
OUI
Lequel ?
→
→
→
VOS OBSERVATIONS PERSONNELLES
(si vous souhaitez ajouter des éléments vous concernant)
Certifié sur l'honneur l'authenticité des informations fournies.
Fait le :
/____/____/____/
A : _________________________________________________
SIGNATURE :
CADRE RÉSERVÉ à la RÉSIDENCE : SUIVI DE LA DEMANDE
Date de mise à jour : le 01/01/2015
NON