fiche inscription formation bnssa

Secourisme Pour Tous
Tel: 06-22-72-77-19
e-mail : [email protected]
92, Rue des Bruyères 06210 MANDELIEU LA NAPOULE
SIRET : ????????? - Agrément Ministère Jeunesse et Sport ?????
Affiliée sous le n°5170 à la FEDERATION FRANCAISE de SAUVETAGE et de SECOURISME (RECONNUE D’UTILITE PUBLIQUE)
FICHE INSCRIPTION
FORMATION BNSSA
NOM : …………………………………………………………………………… Prénom:……………………………………………………………….. Né(e) le : …………………………….. à …………………………………………………… Département : ………………………………………. Situation de famille : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Scolarité ou profession :…………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : N°……………. Rue…………………………………………………………………………………... Bât ………. Etage ………………… Code Postal :……………………. VILLE……………………………………………………………………………………………………………………… TELEPHONE : Domicile ……………………………………………………….. Portable : ……………………………………………………….. Courriel : ……………………………………………………..…@................................................
DOCUMENTS A FOURNIR
Cette fiche de renseignements Un certificat médical d’aptitude à la natation sauvetage & à l’apnée (à fournir le 1er jour de la formation) La fiche de candidature individuelle à l’examen (préfecture) Le certificat médical « préfecture », datant de moins de 3 mois avant l’examen (attendre date examen) Une photocopie des diplômes d’Equipier secouriste (si vous en possédez) Une photo d’identité Frais pédagogiques et d’examen : Particuliers : 480 euro Associations ou organismes : 550 euro Les frais pédagogiques sont payables à l’inscription par chèque, encaissé après le début de stage. Pour tous stages pris en charge par un organisme ou une association, une convention devra être établie au moins 15 jours avant le début du stage accompagnée du règlement. Le stagiaire devra joindre un chèque de caution dans l’attente du règlement par l’organisme ou l’association.
SEUL LES DOSSIERS COMPLETS SERONT PRIS EN CONSIDERATION
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TEST D’APTITUDE ET D’EVALAUTION
Samedi 15 octobre
A 14h
Piscine St François
Rappel :
 Maillot et bonnet de bain obligatoire
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Planning prévisionnel de la formation
1er trimestre
 Séances pratiques :
Mardi et jeudi soir 20h30 – 22h piscine Jean Médecin
(Sauf pendant les vacances de la Toussaint où les horaires sont à confirmer)
 Formation PSE1 ou recyclage (lieu à confirmer):
Samedi 12 et dimanche 13 novembre ET
Samedi 26 et dimanche 27 novembre.
 Cours théoriques (lieu à confirmer):
Samedi 3 et dimanche 4 novembre ET
Samedi 10 et dimanche 11 novembre.
 Examen (date à confirmer)
Fin décembre