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DEMANDE DE CHÉQUIER-CONSEIL
No 12258*01
Articles L. 351-24 et R. 351-41 à R. 351-49
du Code du Travail
Direction régionale
du travail, de l'emploi
et de la formation
professionnelle
CE 06
Les rubriques suivantes concernent aussi bien les créations que les reprises d’entreprises
DEMANDEUR
Cochez les cases ou portez les chiffres correspondants
à votre situation (voir notice au verso)
Avez-vous déjà bénéficié d’un chéquier-conseil pour le même projet ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
■
non
1
SI OUI, combien de chéquiers avez-vous déjà reçus ? (1, 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Moment de la demande de chéquier-conseil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porter le chiffre correspondant : AVANT la création de l’entreprise = 1,
Porter le chiffre correspondant : APRÈS la création de l’entreprise = 2.
SI APRÈS la création de l’entreprise, date de la création de l’entreprise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
jour
4 mois 5
20 6
jour
13 mois 14
20 15 année 16
année 7
NOM, prénom
et/ou
Raison sociale
Adresse
Code postal
8
12
Commune
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe (porter le chiffre correspondant : masculin = 1, féminin = 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Vous n’avez pas encore créé votre entreprise
Précisez votre situation au moment de la demande de chéquier-conseil
Vous avez déjà créé votre entreprise
Précisez votre situation au moment de sa création
Êtes-vous inscrit à l’ANPE ? . . . . . . . . . . . . . oui
non
18
Si oui :
Date de la dernière inscription à l’ANPE . jour 19 mois 20 20 21année 22
Étiez-vous inscrit à l’ANPE ?. . . . . . . . . . . . . oui
non
30
Si oui :
Date de la dernière inscription à l’ANPE . jour 31 mois 32 20 33 année 34
Êtes-vous allocataire du RMI ? . . . . . . . . . . . oui
Étiez-vous allocataire du RMI ? . . . . . . . . . . oui
23
non
Êtes-vous indemnisé
oui
au titre du chômage ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
non
en attente
Allocation de chômage perçue (voir cadre 1) . . . . . . . . . .
Quelle est votre qualification antérieure ?
(dernier emploi avant le chômage - voir cadre 2) . . . . . . . . .
Quel est votre niveau de formation initiale ? (voir cadre 6) .
24
25
35
non
Étiez-vous indemnisé
oui
au titre du chômage ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
non
en attente
26
Allocation de chômage perçue (voir cadre 1) . . . . . . . . . .
27
Quelle était votre qualification antérieure ?
(dernier emploi avant le chômage - voir cadre 2) . . . . . . . . .
28
Quel était votre niveau de formation initiale ? (voir cadre 6) .
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ENTREPRISE
N° SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Activité de l’entreprise (voir cadre 4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Forme juridique de l’entreprise (voir cadre 3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type de conseils demandés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Précisez les conseils que vous comptez demander en priorité à l’aide du cadre 5 au verso)
Date de la demande :
61
20
Date :
66
67
Dép.
58
60
69
CACHET DE LA DDTEFP :
IT 951 244 CE 06
Signature du demandeur :
20
59
57
Effacer
1
DDTEFP DARES
DEMANDE DE CHÉQUIER-CONSEIL
No 12258*01
Articles L. 351-24 et R. 351-41 à R. 351-49
du Code du Travail
Direction régionale
du travail, de l'emploi
et de la formation
professionnelle
CE 06
Les rubriques suivantes concernent aussi bien les créations que les reprises d’entreprises
DEMANDEUR
Cochez les cases ou portez les chiffres correspondants
à votre situation (voir notice au verso)
Avez-vous déjà bénéficié d’un chéquier-conseil pour le même projet ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
non
1
SI OUI, combien de chéquiers avez-vous déjà reçus ? (1, 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Moment de la demande de chéquier-conseil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porter le chiffre correspondant : AVANT la création de l’entreprise = 1,
Porter le chiffre correspondant : APRÈS la création de l’entreprise = 2.
SI APRÈS la création de l’entreprise, date de la création de l’entreprise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
jour
4 mois 5
20 6
jour
13 mois 14
20 15 année 16
année 7
NOM, prénom
et/ou
Raison sociale
Adresse
Code postal
8
12
Commune
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe (porter le chiffre correspondant : masculin = 1, féminin = 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Vous n’avez pas encore créé votre entreprise
Précisez votre situation au moment de la demande de chéquier-conseil
Vous avez déjà créé votre entreprise
Précisez votre situation au moment de sa création
Êtes-vous inscrit à l’ANPE ? . . . . . . . . . . . . . oui
non
18
Si oui :
Date de la dernière inscription à l’ANPE . jour 19 mois 20 20 21année 22
Étiez-vous inscrit à l’ANPE ?. . . . . . . . . . . . . oui
non
30
Si oui :
Date de la dernière inscription à l’ANPE . jour 31 mois 32 20 33 année 34
Êtes-vous allocataire du RMI ? . . . . . . . . . . . oui
Étiez-vous allocataire du RMI ? . . . . . . . . . . oui
23
non
Êtes-vous indemnisé
oui
au titre du chômage ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
non
en attente
Allocation de chômage perçue (voir cadre 1) . . . . . . . . . .
Quelle est votre qualification antérieure ?
(dernier emploi avant le chômage - voir cadre 2) . . . . . . . . .
Quel est votre niveau de formation initiale ? (voir cadre 6) .
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non
Étiez-vous indemnisé
oui
au titre du chômage ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
non
en attente
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Allocation de chômage perçue (voir cadre 1) . . . . . . . . . .
27
Quelle était votre qualification antérieure ?
(dernier emploi avant le chômage - voir cadre 2) . . . . . . . . .
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Quel était votre niveau de formation initiale ? (voir cadre 6) .
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ENTREPRISE
N° SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Activité de l’entreprise (voir cadre 4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Forme juridique de l’entreprise (voir cadre 3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type de conseils demandés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Précisez les conseils que vous comptez demander en priorité à l’aide du cadre 5 au verso)
Date de la demande :
61
20
Date :
66
67
Dép.
58
60
69
CACHET DE LA DDTEFP :
IT 951 244 CE 06
Signature du demandeur :
20
59
57
2
A CONSERVER PAR DDTEFP
DEMANDE DE CHÉQUIER-CONSEIL
No 12258*01
Articles L. 351-24 et R. 351-41 à R. 351-49
du Code du Travail
Direction régionale
du travail, de l'emploi
et de la formation
professionnelle
CE 06
Les rubriques suivantes concernent aussi bien les créations que les reprises d’entreprises
DEMANDEUR
Cochez les cases ou portez les chiffres correspondants
à votre situation (voir notice au verso)
Avez-vous déjà bénéficié d’un chéquier-conseil pour le même projet ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
non
1
SI OUI, combien de chéquiers avez-vous déjà reçus ? (1, 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Moment de la demande de chéquier-conseil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porter le chiffre correspondant : AVANT la création de l’entreprise = 1,
Porter le chiffre correspondant : APRÈS la création de l’entreprise = 2.
SI APRÈS la création de l’entreprise, date de la création de l’entreprise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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jour
4 mois 5
20 6
jour
13 mois 14
20 15 année 16
année 7
NOM, prénom
et/ou
Raison sociale
Adresse
Code postal
8
12
Commune
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe (porter le chiffre correspondant : masculin = 1, féminin = 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Vous n’avez pas encore créé votre entreprise
Précisez votre situation au moment de la demande de chéquier-conseil
Vous avez déjà créé votre entreprise
Précisez votre situation au moment de sa création
Êtes-vous inscrit à l’ANPE ? . . . . . . . . . . . . . oui
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Si oui :
Date de la dernière inscription à l’ANPE . jour 19 mois 20 20 21année 22
Étiez-vous inscrit à l’ANPE ?. . . . . . . . . . . . . oui
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Si oui :
Date de la dernière inscription à l’ANPE . jour 31 mois 32 20 33 année 34
Êtes-vous allocataire du RMI ? . . . . . . . . . . . oui
Étiez-vous allocataire du RMI ? . . . . . . . . . . oui
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non
Êtes-vous indemnisé
oui
au titre du chômage ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
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Allocation de chômage perçue (voir cadre 1) . . . . . . . . . .
Quelle est votre qualification antérieure ?
(dernier emploi avant le chômage - voir cadre 2) . . . . . . . . .
Quel est votre niveau de formation initiale ? (voir cadre 6) .
24
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non
Étiez-vous indemnisé
oui
au titre du chômage ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . oui
non
en attente
26
Allocation de chômage perçue (voir cadre 1) . . . . . . . . . .
27
Quelle était votre qualification antérieure ?
(dernier emploi avant le chômage - voir cadre 2) . . . . . . . . .
28
Quel était votre niveau de formation initiale ? (voir cadre 6) .
29
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ENTREPRISE
N° SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Activité de l’entreprise (voir cadre 4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Forme juridique de l’entreprise (voir cadre 3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type de conseils demandés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Précisez les conseils que vous comptez demander en priorité à l’aide du cadre 5 au verso)
Date de la demande :
61
20
Date :
66
67
Dép.
58
60
69
CACHET DE LA DDTEFP :
IT 951 244 CE 06
Signature du demandeur :
20
59
57
3
A CONSERVER PAR LE DEMANDEUR
NOTICE No 50974#01
NOTICE
(nomenclatures)
1
4
ALLOCATION DE CHÔMAGE PERÇUE
ACTIVITÉS ÉCONOMIQUES
1
2
Allocation unique dégressive
0 1
Agriculture, sylviculture, pêche
Allocation de solidarité spécifique
0 2
Industrie manufacturière
3
Allocation d’insertion
0 3
Construction (second œuvre, gros œuvre, terrassement...)
0 4
Commerces et réparation automobile
0 5
Commerces de gros et intermédiaires du commerce
0 6
Commerces de détail et réparation d’articles domestiques
0 7
Hôtels et restaurants
0 8
Transports et communication
0 9
Activités financières
1 0
Activités immobilières, location
1 1
Activités informatiques
1 2
Services fournis principalement aux entreprises
2
QUALIFICATION ANTÉRIEURE
1
2
Ouvrier agricole
1 3
Éducation (tous les types d’enseignements et de formations)
Ouvrier non qualifié
1 4
3
Santé et action sociale
Ouvrier qualifié
1 5
4
Assainissement, voirie et gestion de déchets
Employé
1 6
5
Activités récréatives culturelles et sportives
Professions intermédiaires (agent de maîtrise, technicien...)
1 7
6
Services personnels (blanchisserie, coiffure, soins de beauté...)
Cadre
7
Artisan, commerçant
8
Agriculteur exploitant
9
Sans qualification
5
TYPES DE CONSEILS DEMANDÉS
3
FORME JURIDIQUE DE L’ENTREPRISE
1
Mise au point et approfondissement de l’étude de marché et du plan
d’actions commerciales
2
Plan de financement
3
Vérification des déclarations obligatoires ou nécessaires à la création
et au fonctionnement de l’entreprise
4
Appui pour la mise en place d’un suivi de gestion opérationnel
5
Conseil au niveau du suivi périodique du tableau de bord
6
Conseil juridique en réponse à des besoins ponctuels et précis du
créateur
7
Conseil financier et/ou fiscal en réponse à des besoins ponctuels et
précis du créateur
1
2
EURL
3
SARL
4
SA
5
SCOP
8
Conseil social, recrutement et/ou de développement de l’entreprise
en réponse à des besoins ponctuels et précis du créateur
6
Autres : société en nom collectif (SNC), société en commandite
simple ou par actions, société civile professionnelle...
9
Conseil pour le redressement d’une entreprise nouvelle en voie de
difficultés
Entreprise individuelle
6
NIVEAU DE FORMATION
1
2
Diplôme de second ou troisième cycle universitaire ou un diplôme de grande école
3
Sorties des classes terminales des lycées ou abandons des scolarisations post-baccaulauréat
4
Sorties de l’année terminale des cycles courts professionnels (niveau CAP, BEP, avec ou sans diplôme), ou abandons de la scolarité avant la classe terminale
des lycées
5
Sorties de troisième et des classes du second cycle professionnel avant l’année terminale
6
Études primaires et sorties du premier cycle du second degré (6e, 5e, 4e) et des formations préprofessionnelles en un an (CEP, CPPN et CPA)
Diplôme de niveau bac + 2 (DUT, BTS, instituteurs, DEUG, école des formations sanitaires ou sociales, etc.)
4