IST, ex MST - FMC de Tourcoing

LE POINT SUR LES
INFECTIONS SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
(IST, ex MST)
Eric Senneville
Service Universitaires des
Maladies Infectieuses et du
Voyageur
Hôpital DRON - Tourcoing
Formathon 2005
Plus de 20 pathogènes
transmissibles sexuellement
• Bactériens
–
–
–
–
–
–
–
–
Syphilis
Gonocoque
Chlamydia
Mycoplasmes
Pyogènes
Chancre mou
Donovanose
Vaginose
• Viraux
– Papillomavirus
– Herpès
– Molluscum contagiosum
– Hépatite B
– CMV
– HIV
• Parasitaires
– Trichomonas
– Gale
– Phtiriase
Plus de 20 pathogènes
transmissibles sexuellement
• Bactériens
–
–
–
–
–
–
–
–
Syphilis
Gonocoque
Chlamydia
Mycoplasmes
Pyogènes
Chancre mou
Donovanose
Vaginose
• Viraux
– Papillomavirus
– Herpès
– Molluscum contagiosum
– Hépatite B
– CMV
– HIV
• Parasitaires
– Trichomonas
– Gale
– Phtiriase
Cas clinique
• Jean consulte pour une dysurie
• 24 ans, magasinier, marié, 2 enfants, 15
paquets-année
• Fait de la musculation 1 fois par semaine
• Pas d’antécédent (excepté des condylomes
anaux il y a un an ), ni d’allergie
• Se plaint d’un écoulement de pus au méat
depuis 4 jours
• Apyrétique, état général conservé
Jean (gros plan)
Urétrite ?
• Écoulement : au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000)
• 1er jet (après réplétion vésicale d’au moins 4heures):
= 10 leucocytes/champ (x 400)
Urétrites : étiologie
• Neisseria gonorrhoeae : 10 – 15 %
UNG (urétrites non
gonococciques)
gonococciques :
• C. trachomatis:
30 - 50 %
• M. genitalium:
20 %
• U. urealyticum:
10 %
• T. vaginalis
:
1%- 40% des cas
Association
de 2 germes
: 30
< 10 % des UNG
pathogènes douteux
•
•
•
•
•
•
•
H. parainfluenzae
streptocoque D, autres streptocoques
Staphylococus aureus
Nesseiria meningitidis
BGN urinaires
Candida albicans (ID)
Herpès simplex ???
Tendance épidémiologique
N. Gonorrhoeae : le retour ?
Il a bien changé …
• HMS : 60% (10% en 1986)
• 1/3 VIH + (7 % en 1990)
• émergence de résistance aux
quinolones:
– Osaka, Guangzhou : 70% (STI 2004)
– Québec 2001 : 5,3% / 0,8 en 2000 (Rapport
annuel ISP)
– Clinique de Stockholm 2003 : > 50%
(Lakartidningen. 2004 )
Signes cliniques :
N. Gonorrhoeae
• < 1 % asymptomatique
– 30 % écoulement clair
• +/- adénopathie, pas de fièvre
• Orchi-épididymite, prostatite
• Rectite
• Rares formes disséminées (1%),
articulaires
question
• Quel(s) prélèvement(s) faut-il réaliser
chez Jean ?
prélèvements
• Gonocoque:
– à faire au laboratoire ou au cabinet si l’on dispose
de milieux de transport
– écouvillonnage du méat ou recueil d’une goutte
de pus
– mise en évidence d’un cocci à Gram négatif
(diplocoque intra-cellulaire en grain de café)
– +/- prélèvements anaux et pharyngés
prélèvements
• Chlamydia trachomatis:
– écouvillonnage urétral (IF, PCR)
– premier jet urinaire (PCR)
– aucun intérêt des sérologies +++
• Chez la femme pour Chlamydia trachomatis:
– endocol (urètre) si symptomatique
– urines si asymptomatique
En l’absence d’écoulement
• Prélèvement endo-urétral
– ex direct, culture
NG
– état frais
TV
• Urines 1er jet : idem
• ECBU 2ème jet
Question : quel bilan complémentaire ?
1.Sérodiagnostic VIH
2.TPHA VDRL
3.Sérodiagnostic hépatite A
4.Sérodiagnostic hépatite B
5.Sérodiagnostic hépatite C
6.Sérodiagnostic herpes simplex
virus (HSV)
Question : quel bilan complémentaire ?
1.Sérodiagnostic VIH
2.TPHA VDRL
3.Sérodiagnostic hépatite A
4.Sérodiagnostic hépatite B
5.Sérodiagnostic hépatite C
6.Sérodiagnostic herpes
simplex virus (HSV)
Sérologies
(Jean et Monique)
• VIH
• hépatites B, C
• TPHA, VDRL
+ / - pharynx et rectum / culture NG
Cas clinique (suite)
• Le résultat de la sérologie syphilitique que vous
espériez négatif revient positif chez Monique avec
les valeurs suivantes:
– TPHA = 640
– VDRL = négatif
• Monique voudrait savoir si elle a la syphilis
• Que lui dites-vous ? (en dehors d’aller se faire
voir au dispensaire du coin)
Interprétation de la
sérologie
TPHA
+
+
VDRL
INTERPRETATION
-
Pas de syphilis sauf si
contamination < 3 semaines (FTA
abs IgM + ou contrôle)
+
Faux positif du TPHA (MNI,
lupus,…)
+
Selon les valeurs
Faux positif du VDRL
(dysglobulinémie, grossesse, lupus,
cirrhose, VIH, etc…)
Interprétation de la
sérologie
TPHA
VDRL
Précoce
160 à 1280
2 à 16
Tardive
> 1280
> 16
160 à 1280
0à4
Cicatrice
Le taux de VDRL remonte lors d’une réinfection
Diagnostic
Mise en évidence du tréponème pâle
- microscopie à fond noir (ultramicroscope)
- immunofluorescence directe sur lame
- amplification moléculaire (PCR)
VDRL
Chancre
Augmentation progressive,
(maximum entre le 6ème et 12ème
mois) puis diminution (VDRL)
TPHA
FTA
t
3 semaines
Contamination
0
7
10
15
Le seul titre sérologique ne
permet d’affirmer si la
syphilis est précoce ou
tardive
Syphilis précoce ou tardive ?
• Syphilis précoces : < 1 an d’évolution
– syphilis Iaire, IIaire , latente de moins d’un an
– jamais d’atteinte neurologique parenchymateuse
• Syphilis tardives : > 1 an d’évolution
– syphilis IIIaire, latente de plus d’un an
– risque d’atteinte neurologique
Traitement
Syphilis précoce
Syphilis tardive
Neurosyphilis
Extencilline®
Extencilline®
Pénicilline G
2,4 MUI IM en 1 injection
2,4 M/sem X 3 semaines
18-24 MUI/j IV pdt 1014j
A qui proposer une sérologie
de la syphilis ?
• En cas de suspicion clinique de syphilis :
- devant toute ulcération génitale
- devant une éruption cutanée, des poly-adénopathies, un syndrome
fébrile, une uvéite, une rétinite, une hépatite, une polyarthrite….
- devant des manifestations neurologiques ou psychiatriques
compatibles avec une neurosyphilis
• Devant toute IST, quelle qu’elle soit
(infection par le VIH comprise)
• En cas de contage récent ou ancien
(partenaire infecté) ;
• Régulièrement en cas de sexualité à risque,
en particulier
- homosexualité masculine
- hétérosexualité avec de multiples partenaires (y compris si la seule
Cas clinique (suite)
• Jean n’a finalement pas une urétrite
gonococcique comme le montre les résultats
des prélèvements :
– PCR Chlamydia positive sur le recueil des urines
du 1er jet
– recherche de gonocoque négative au direct et en
culture
• CAT pour Jean ? (et Monique aussi)
Signes cliniques : Chlamydia
trachomatis D-K
• 30-50% des UNG
• Gravité des complications chez la
femme (CT : 40% des GEU)
• > 70% asymptomatique chez l’homme
• Facteurs de risque:
– âge< 25 ans
– célibataire
– > 2 partenaires sexuels / an
• Ecoulement:
Lymphogranulomatose vénérienne
(C. trachomatis L1-L3)
CAT: généralités
• Privilégier le traitement minute
• Abstinence 7 jours
• Traitement du (des) partenaires
Cyclines? Macrolides?
Quinolones? Céphalosporines?
Cyclines
Sensibilité CT
Coût bas
Difficulté d’observance
Macrolides Azithro DU
Sensibilité de CT
Quinolones
Résistance de NG
Coût élevé
Céphalosporines
Référence pour NG
Antibiotiques indiqués dans les urétrites
Agent
1ère intention
Dose
(mg)
Durée
Condition.
Gonocoque
Céfixime (Oroken®)
Norfloxacine (Noroxine®)
Péfloxacine (Péflacine
Monodose)
Ceftriaxone (Rocéphine®)
200x2
800
800
DU
DU
DU
Non adapté
Non adapté
Adapté
250
DU
Adapté
Azithromycine (Zithromax®)
Doxycycline (Vibramycine®)
Minocycline (Mynocine®)
Ofloxacine (Oflocet®)
Roxithromycine (Rulid®)
Pristinamycine (Pyostacine®)
1000
200
200
200x2
150x2
1000x2
DU
> 10j
> 10j
> 10j
> 10j
> 10j
Adapté
Adapté
Adapté
Adapté
Adapté
Adapté
500x4
DU
Adapté
Chlamydia
Ureaplasma
Trichomonas Tinidazole (Fasigyne®)
er
1
épisode
• AZITHROMYCINE 1 g DU ou
DOXYCYCLINE 200 mg/j X 7j
• si pus, sujet contact gonocoque :
+ CEFTRIAXONE 250 mg IM
ou :
- CEFIXIME 400 mg
- CIPROFLOXACINE* 500 mg
Unique
D. Unique
D.
Urétrite persistante ou
récurrente
• ? Compliance au traitement
• Réinfection
• N. gonorrhoeae résistant
• T. vaginalis
• Prostatite ?, cause psychogène ?
• 25 – 35 % : ?
• C. trachomatis résistant:
exceptionnel
Urétrite persistante ou
récurrente
• U. urealyticum, M. genitalium
résistants aux cyclines
• T. vaginalis (5% résistantes CDC
2001)
Métronidazole 2 g DU ou 500mg X 7j
+
Macrolide 2-3 semaines
Traitement probabiliste ?
• Patients à haut risque d’infection,
suivi improbable
• Traiter N.gonorrhoeae et C.
trachomatis + MG
• partenaires
Cervico-vaginites
• Asymptomatiques dans > 80% des cas
• Diagnostic devant:
–
–
–
–
dysurie
pollakiurie
cystalgie
leucorrhées
• Rechercher
– si DIU
– signes d’extension
• Mise en évidence de Ureaplasma urealyticum
et/ou de Mycoplasma hominis n’est pas
forcément pathologique
Signes cliniques des cervicovaginites selon l’étiologie
Aspect des
leucorrhées
Agent
Signes associés
Jaunâtres
Gonocoque
Vulvite
Sanguinolentes
Chlamydia
Cervicite
Verdâtres
Trichomonas
Dyspareunie
Blanchâtres
Candida albicans
Prurit, dyspareunie
grisâtres
Gardnerella
dyspareunie
cervico-vaginites : prélèvements
Agents
Sites
Examens
Gonocoque
urètre, endocol,
rectum, pharynx
Direct, Gram
Culture, ATB
Chlamydia
urètre, endocol
IF
Trichomonas
pertes
État frais (60%)
Candida
Gardnerella
pertes
pertes
Direct, coloration,
test à la potasse
Antibiothérapie des cervico-vaginites
Agents
Choix
Dose (mg)
Durée
Condit.
gonocoque
Rocéphine®
Noroxine®
500
800
DU
DU
Adapté
Non adapté
C. trachomatis
Cycline
Oflocet®
Pyostacine®
Zithromax®
200
400
1000x2
1000
> 10j
> 10j
> 10j
DU
Adapté
Adapté
Adapté
Adapté
T. vaginalis
Fasigyne®
Tibéral®
2000
1000
DU
Adapté
5j ; 1500 DU Adapté
C. albicans
Gyno-Pévaryl® 1 ovule
Nizoral®
200
x 3j
x 10j
Adapté
Adapté
G. vaginalis
Amox-clavu
Flagyl®
Dalacine®
x 7j
x 7j
X 7j
Adapté
Adapté
Adapté
2000
1000
600
Résultats de Monique (suite)
• Une sérologie des herpes virus (HSV1 et 2)
revient positive:
– « anticorps anti-HSV 1 et 2 : 29.000 UI/L (normale
< 9.000 UI/L); élévation significative du taux des
anticorps anti-HSV, intérêt d’un suivi sérologique »
• Qu’en pensez-vous ?
Clinique
HSV
• Vésicule et ulcération,
douleurs à type de brûlure
• Pas de traitement radical
• Problème de récurrence
(retentissement
psychologique)
• Herpès néo-natal
Traitement
: Valaciclovir (Zelitrex®)
• Excrétion asymptomatique
• 1cp X 2/j X 10j si P. infection
• 2 cp / j X 5 j si récurrence
• 1 cp / j long cours en préventif
Résultats de Monique (fin)
• Sérodiagnostic de l’hépatite B (HVB):
–
–
–
–
–
Ac anti HBs : négatif
Ag HBs : négatif
Ag HBe : négatif
Ac antiHBc : positif
Ac anti BHe: positif
• Sur le bilan biologique, il existe une cytolyse
modérée prédominant sur les ALAT (2,5 X le
témoin)
• Quel est votre diagnostic, comment l’étayer ?
Épidémiologie dans le monde
•
•
•
•
2 milliards de sujets ont été infectés
350 millions de porteurs chroniques
2 millions de décès par an
2ème cause identifiée de décès par cancer après le tabac
Zones
d'endémie
Taux de portage
de l'Ag HBs
8-20%
2-7%
< 2%
France : 0,68 % en 2004
Enjeu chez l’adulte
Infection VHB
Asymptomatique
60 – 70 %
Guérison
Symptomatique
30 – 40 %
Porteur chronique
6-10%
Guérison
Hospitalisation : 4 à 6%
Décès 1%
Hépatite fulminante
Décès
Cirrhose
Maladie chronique du foie
Décès
Cancer primitif du foie
Infection en fonction de l’âge
Age
Formes aiguës
symptomatiques (%)
Naissance
0
Passage à la
chronicité (%)
80
0-6 mois
0
70
7-12 mois
0
50
1-4 ans
10
30
! 5 ans
30 à 50
5 à 10
Source : OMS / CDC
Couverture vaccinale
après primo-vaccination
Objectif OMS
95% de
couverture
pour les 6
valences
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
97% 97% 97% 97% 96%*
27%
D
T
Coq
Polio Hib Hep.B
Faible couverture vaccinale contre l’Hépatite B en France
HEPATITE B