Paris 3 Haidong Gumdo L`art martial du sabre coréen traditionnel

P aris 3 H aidong G um do
L ’art m artial d u sab re co réen traditionnel
Tel : 06.81.12.50.67
e-mail : [email protected]
http://www.paris-3-haidong-gumdo.fr/
FICHE D’INSCRIPTION 2014-2015
4
PHOTOS
Identité
NOM : .............................................. Prénom : .........................................................
Adresse complète : ........................................................................................................
(pas nécessaire
si réinscription)
.........................................................................................................................................
Date et Lieu de Naissance : ..........................................................................................
Renseignements Complémentaires :
N° Tél : ....................................................................
N° Port : ....................................................................
Tel Bureau : .............................................................
Mail : .........................................................................
Groupe Sanguin : .....................................................
Personne à prévenir en cas d’urgence :
NOM : ......................................................................
Prénom : ....................................................................
N° Tél : ....................................................................
N° Port : ....................................................................
INSCRIPTION OU DE RENOUVELLEMENT D’INSCRIPTION
Enfants
Ados
Adultes
7 à 13
ans
14 à 18
ans
18 ans et
+
Inscription annuelle France Haidong Gumdo et frais d’assurance
40 €
40 €
40 €
Passeport sportif
15 €
15 €
15 €
Cotisation annuelle
90 €
120 €
180 €
Équipement :
Tenue (Dobuk)
Merci d’indiquer votre taille : ……. cm
Ceinture
50 €
7 €
Sabre en Bois (Mok gum)
18 €
Gaine pour Sabre en Bois (Gum zip)
15 €
Vous devez OBLIGATOIREMENT fournir un CERTIFICAT MÉDICAL
précisant la mention : « Pas de contre indication à la pratique du Haidong Gumdo »
IMPORTANT Autorisation parentale OBLIGATOIRE pour les MINEURS :
« Je soussigné ……………………………………………., parent ou tuteur légal de l’enfant ………………………………………
autorise (ou n’autorise pas) le professeur du Club à prendre toutes les dispositions médicales et administratives en cas
d’accident »
Signature :
MEMBRE DELEGUE OFFICIEL DE LA WORLD HAIDONG GUMDO FEDERATION