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DOSSIER
DE CANDIDATURE
INSTITUT PRIVÉ DE PARA MÉDICAL
cadre réservé à l’administration
Réf. :_______________________________ Classe : __________________
Date réception : _____________________ Section : _________________
Date entretien : ______________________ Option : __________________
Date admis. : ________________________ Entretiens : _______________
PHOTO
À
COLLER
Inscription : _________________________ Synthèse : ________________
Renseignements personnels
Mme
n
Melle
n
M.
n
Nom :
(cocher la case correspondante)
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Tél. fixe :
Tél. portable :
Email :
Date de naissance :
Né(e) à :
Dept :
Nationalité :
Profession du père :
Profession de la mère :
- si différent Nom des parents :
Adresse des parents :
Code postal :
Ville :
Pays :
Tél. fixe :
Renvoyez le dossier à IPAM - 17, rue des Ursulines - 59200 Tourcoing
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Formation souhaitée
CPES - PRÉPA VIDAL
P. Zéro « l’année blanche »
Prépa Concours paramédicaux
Au métier de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prépa Concours Sanitaires et Sociaux
Au métier de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diététique
BTS Diététique
Bachelor Diététique
Assistant(e) vétérinaire
Sup Veto
Secrétaire Médical
Titre homologué par l'État niveau IV
Scolarité
Alternance
Délégué Pharmaceutique
Titre homologué par l'État niveau III
Education Thérapeutique du Patient
Module E.T.P.
Formation et diplômes
Langues vivantes
Langue 1 : ____________________________ Années d’études : ___________________________ Niveau : _________________
Langue 2 : ____________________________ Années d’études : ___________________________ Niveau : _________________
Formation au cours des trois dernières années :
Années
Diplômes préparés
Etablissements fréquentés
Diplômé (O/N)
Stages ou emplois :
Année
Durée (mois)
Description
Société
Joindre une copie des deux derniers bulletins et une copie de vos diplômes + 1 photo d’identité collée
sur le présent dossier.
Date et signature
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CONTRAT DE PRÉ - INSCRIPTION
INSTITUT PRIVÉ DE PARA MÉDICAL
L’ETUDIANT
Nom (Mr, Mme, Melle) : _____________________________ Prénom : __________________________________
FORMATION
L’étudiant désigné ci-dessus est pré-inscrit en CYCLE SUPERIEUR :
PRIX - CONDITIONS DE PAIEMENT
Montant des frais de pré-inscription : 60 € **
CONDITIONS GENERALES
Lire attentivement les Conditions Générales au verso du présent contrat de pré-inscription.
Cette pré–inscription est une réservation auprès de notre école .Votre dossier sera examiné par les responsables
pédagogiques qui prendront ensuite contact avec vous dès réception de votre dossier.
ENGAGEMENT RESPECTIF DES PARTIES
L’Etablissement s’engage expressément à mettre en œuvre une pédagogie conforme aux conditions fixées par
sa documentation.
Les soussignés :
Monsieur
Nom et prénom du père ________________________________________________________
Demeurant ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Madame
Nom et prénom de la mère ______________________________________________________
Demeurant ___________________________________________________________________
Agissant en tant que Père, Mère, Tuteur ou autre déclarent, après avoir pris connaissance des Conditions
Générales au verso, pré -inscrire l’Etudiant ci-avant auprès de l’Etablissement et s’engagent à payer les frais de
scolarité.
** Dans le cas ou notre Service Pédagogique ne donnerait pas une suite favorable à votre candidature, IPAM
s’engage à vous rembourser intégralement les frais de pré-inscription. (Article 4 des conditions générales du contrat).
Fait à _____________________________, en double exemplaire, le _____________________________________________________
L’Etablissement
L’Etudiant
signature obligatoire
Les Répondants Financiers
signature obligatoire
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Conditions Générales Pré-Inscription
ARTICLE 1 : Objet
Par cette opération de réservation, vous déclarez votre volonté de proposer votre candidature à l’inscription définitive à une formation identifiée au sein de notre école IPAM.
ARTICLE 2 : Frais de dossier
La réception de votre dossier et du règlement des frais de dossier est un préambule à l’examen de votre
dossier. Le versement de ces frais de dossier confirme votre volonté de voir étudier votre dossier de candidature.
ARTICLE 3 : Inscription pour enseignement au sein de notre école
Après étude de votre dossier de candidature, notre service pédagogique vous fera connaître la recevabilité de votre dossier et en cas d’avis favorable vous proposera une admission définitive. Toute inscription sera officiellement validée après réception du contrat de scolarité signé par vos soins.
En cas d’admission et d’inscription définitive, les 60 € de pré-inscription sont déductibles des frais de
scolarité.
ARTICLE 4 : Délai de rétractation /Annulation
Vous disposez d’un délai de rétractation de 7 jours à compter de la date de pré-inscription. Pour signifier votre annulation, vous devez nous faire parvenir :
- Un courrier recommandé adressé au service administratif, 17 rue des Ursulines 59200 Tourcoing
Dans ce cas et dans le cas où notre service pédagogique ne pourrait donner une suite favorable à votre
pré-inscription IPAM s’engage à rembourser intégralement les frais de pré-inscription.
ARTICLE 5 : Contrat de Professionnalisation
Le chèque de pré-inscription fait office de dépôt de garantie. Il ne sera pas encaissé et sera restitué lors
de la signature du contrat de professionnalisation.
En l’absence de signature du contrat de professionnalisation, il sera encaissé à la rentrée scolaire.
Loi Informatique et Liberté
Dans le cadre de la loi «Informatique et Liberté», seuls les tiers autorisés, conformément à la déclaration établie lors de la création du fichier auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des
Libertés (CNIL), auront accès aux informations vous concernant pour lesquelles vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification.
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