Formulaire d`admission à Réno Village - MRC du Haut-Saint

FORMULAIRE D'ADMISSION À RÉNO VILLAGE
Nom du propriétaire : ______________________________________ Municipalité : __________________________________
Name of the proprietor :
Municipality :
État civil/Civil Status :
_____________________________________ Âge du propriétaire/Age : ________________________
Adresse/Address :
____________________________________________________________________________________________
No
Rue/Street
Municipalité/Municipality Code postal/Postal Code
Province :
_______________________
Téléphone domicile :
Home phone :
___________________________
Téléphone travail :
Office Phone number :
_______________________________
Nom de l' employeur :
Employers' s name :
_____________________________________________________________
Maison unifamiliale :
Single family home :
Oui _______
Yes _______
Non _______
NO _______
Maison unifamiliale avec logement & commerce :
Single family home with appartments :
Oui _______
Yes _______
Non _______
NO _______
État de la propriété/Condition of the property : Cochez/Mark/ (X)
Électricité/Electricity :
Très mauvais/Very bad (
)
Mauvais/Bad (
)
Admissible (
)
Bon/Good (
)
Plomberie/Plombing :
Très mauvais/Very bad (
)
Mauvais/Bad (
)
Admissible (
)
Bon/Good (
)
Chauffage/Heating :
Très mauvais/Very bad (
)
Mauvais/Bad (
)
Admissible (
)
Bon/Good (
)
Charpente/Structure :
Très mauvais/Very bad (
)
Mauvais/Bad (
)
Admissible (
)
Bon/Good (
)
Protection incendie :
Fire protection :
Très mauvais/Very bad (
)
Mauvais/Bad (
)
Admissible (
)
Bon/Good (
)
Déclaration du propriétaire : Répondre par OUI ou NON
J' atteste connaître et respecter les conditions suivantes du programme :
La valeur uniformisée de ma résidence principale sur mon compte de taxe excluant le terrain est plus de 90 000 $ :
OUI (
) NON (
)
Je détiens cette résidence sur option d' achat :
OUI (
) NON (
)
J' ai déjà bénéficié du programme PRU au cours de la dernière année :
OUI (
) NON (
)
J' ai déjà bénéficié du programme RÉNO-VILLAGE au cours des dernières années :
OUI (
) NON (
)
Le bâtiment n' est pas situé sur une réserve indienne ni dans une zone inondable de grand courant :
OUI (
) NON (
)
I have received the Programm PRU during the last year :
YES (
) NO (
)
I have received the Programm RENO-VILLAGE during the last 5 years :
YES (
) NO (
)
YES (
) NO (
)
I have purchased the property by a promise of sale :
YES (
) NO (
)
The building is not part of a property located in a strong flood zone :
YES (
) NO (
)
The building covered by this application is not located on an indian reserve :
YES (
) NO (
)
Owner's declaration : Answer by YES or NO the following questions for your eligibility :
I certifiy that I understand and satisfy the following conditions of the programm :
The standardized value of the building excluding the lot which appears on my municipal tax bill must not excede $ 90,000
N.B.
:
Si vous avez répondu OUI à une des questions ci-haut, vous n'êtes pas admissible au programme Réno Village.
If you answer YES to one of the above questions, you are not eligible to the Programm Reno Village.
Une copie de vos derniers rapports d' impôt et toute autre preuve de revenu sera exigée par l' agent afin de vérifier vos revenus.
A copy of your last income tax report and other proof of revenue will be requested by the agent in order to verify your revenue.
Je certifie que tous les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
I certify that all information given herein is correct.
______________________________________________________________
Signature du(des) propriétaire(s)
Signature of owner or owners
____________________________
Date de l' application
Date of application
Le formulaire doit être retourné à : MRC du Haut-Saint-François
Please return the document to :
85, rue du Parc
COOKSHIRE (Québec) J0B 1M0 Très important/Very important : Verso/See reverse