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Caisse Nationale de l'Assurance
Maladie
des Travailleurs Salariés
Sécurité Sociale
Circulaire CNAMTS
MMES et MM les Directeurs
- des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
- des Caisses Générales d'Assurance Maladie
(pour attribution)
Date :
25/06/91
Origine :
DGR
Réf. :
DGR
n°
2643/91
Plan de classement :
256
65
Objet :
Loi n° 88-1088 du 1er décembre 1988 - Couverture sociale des bénéficiaires du R.M.I.
La présente circulaire a pour objet de préciser les modalités pratiques des nouvelles
procédures de prise
en charge et de radiation au régime 825 d'assurance personnelle.
Pièces jointes :
Liens :
Com.circ
DGR
Com.circ
DGR
Date d'effet :
2321/8
9
2471/9
0
AC
17/89
CNAF
Date de Réponse :
42.79.32.05 - 42.79.32.05
Téléphone :
@
Direction de la
Gestion du Risque
25/06/91
MMES et MM les Directeurs
- des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
- des Caisses Générales d'Assurance Maladie
(pour attribution)
Origine :
DGR
N/Réf. : 2643/91
Objet :
Loi n° 88-1088 du 1er décembre 1988 - Couverture sociale des
bénéficiaires du R.M.I.
L'article 45 de la loi du 1er décembre 1988 relative au R.M.I. a prévu
l'affiliation obligatoire au régime de l'assurance personnelle d'allocataires
dépourvus de couverture en assurance maladie.
L'efficacité de cette disposition impliquait de détecter les bénéficiaires
potentiels de l'assurance personnelle dès leur demande de R.M.I. et de
leur assurer une ouverture immédiate des droits à prestations.
Pour ce faire, des procédures concernant la transmission des informations
nécessaires entre organismes ont été mises en place en accord avec le
Ministère et la C.N.A.F. (circulaire CNAMTS du 8 Mars 1989). En raison de
dysfonctionnements observés dans les circuits, une circulaire conjointe
CNAMTS-CNAF destinée à réactiver les procédures vous a été adressée le
28 mars 1990.
1.
Cette circulaire a permis d'améliorer les relations entre les différents
intervenants, facilitant ainsi l'instruction des demandes d'adhésion à
l'assurance personnelle des RMIstes. L'affiliation intervenue, certains
problèmes d'absence de signalement de fin de droits au R.M.I. ont été
constatés. Une enquête effectuée en novembre dernier auprès de quelques
C.P.A.M. sur ce sujet a confirmé l'existence de dysfonctionnements dans
les procédures actuelles de fin de droit.
La C.N.A.M.T.S. a saisi la C.N.A.F. de cette question et il a été envisagé de
revoir les circuits pour remédier à cette situation.
Parallèlement, l'attention du Ministère a été appelée sur la vive croissance
des effectifs d'allocataires du R.M.I., assurés personnels. Des études
menées dans deux départements, sous la conduite de la Délégation
Interministérielle au R.M.I., ont conclu qu'il était nécessaire de procéder à
certains ajustements concernant les procédures d'ouverture et de fin
d'affiliation au régime 825.
Vous trouverez ci-jointe (annexe 1), la circulaire du 26 février 1991
adressée aux Préfets de Département, qui m'a été transmise par la
Direction de la Sécurité Sociale et relative à l'assurance personnelle et à la
couverture complémentaire en assurance maladie des bénéficiaires du
R.M.I. L'annexe A de la circulaire ministérielle expose les modifications à
apporter aux procédures d'ouverture et de fin d'affiliation au régime 825.
La présente circulaire a pour objet d'apporter des précisions quant à la
mise en oeuvre de ces nouvelles dispositions.
Certaines peuvent être appliquées immédiatement tant sur le flux des
nouveaux dossiers que sur le stock. D'autres feront l'objet d'instructions
complémentaires ultérieurement.
1. - LES MESURES A METTRE EN OEUVRE IMMEDIATEMENT
Il a été constaté que les affiliations au régime 825 n'étaient pas toujours
effectuées à bon escient. Afin d'éviter que les allocataires qui détiennent
un droit à l'assurance maladie, en qualité d'assuré ou d'ayant droit, ne
soient inutilement affiliés à l'assurance personnelle, il est rappelé aux
C.P.A.M., qu'elles doivent impérativement, avant de procéder à
l'affiliation, rechercher s'il n'existe pas une possibilité d'ouverture de droit
à un autre titre.
2.
1.1 -
La recherche des droits en qualité d'assuré
Tous les motifs possibles d'ouverture de droit doivent être examinés. La
situation au regard du chômage nécessite un examen particulier.
1.11 -
La validation des droits au titre du chômage
Je rappelle que les dispositions de l'article L. 311-5 3ème alinéa prévoient
deux étapes dans la couverture sociale du chômeur qui cesse d'être
indemnisé :
-
une période de maintien systématique de l'ensemble des droits pendant
12 mois (au titre du 1er alinéa de l'article L. 311-5),
-
des périodes de maintien de droits aux seules prestations en nature
pendant 6 mois renouvelles pour l'assuré qui déclare être à la
recherche d'un emploi (au titre du 3ème alinéa de l'article L. 311-5).
Cette condition implique nécessairement un suivi rigoureux.
A défaut d'avoir systématisé ce suivi, il est demandé aux Caisses Primaires
de rétablir le droit des intéressés au titre de la protection sociale prévue à
l'article L. 311-5 3ème alinéa pour toutes les personnes dont
l'indemnisation au titre du chômage remonte à moins de deux ans.
Au besoin, il conviendra d'interroger les ASSEDIC du département pour
obtenir les renseignements indispensables sur la situation des intéressés.
1.12 -
La recherche des droits en qualité d'ayant droit
Il est prévu que la C.A.F. communique à la C.P.A.M., la composition du
foyer R.M.I. pour chaque membre (nom, prénom, date de naissance ainsi
que le lien de parenté avec l'allocataire). Mais cette notification de la C.A.F.
ne recense pas l'ensemble des situations donnant la qualité d'ayant droit
et notamment celle de concubin. Elle sera donc complétée des mentions
relatives au concubinage, divorce, décès si l'événement remonte à moins
d'un an.
3.
1.2
La prise en charge de la cotisation par la C.A.F.
A titre transitoire et dans l'attente de textes modificatifs, le Gouvernement
a décidé de faire prévaloir systématiquement la prise en charge de la
cotisation à l'assurance personnelle par la C.A.F. lorsque le titulaire du
R.M.I. est bénéficiaire de prestations familiales.
La procédure de prise en charge s'effectue sans examen des ressources
puisque la solution de la prise en charge totale a été retenue pour éviter la
complexité de la prise en charge conjointe, CAF - Département.
Une lettre ministérielle du 4 avril 1991 (annexe 2) prévoit que ces
dispositions doivent être mises en oeuvre pour toute cotisation due au
titre d'une période postérieure au 1er janvier 1991.
Dès lors, sont également visés les bénéficiaires du R.M.I., déjà affiliés à
l'assurance personnelle, avec prise en charge des cotisations par la C.A.F.
avant la date d'ouverture du droit du R.M.I. Ces assurés doivent figurer au
fichier de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie sous le code régime 880.
1.3 -
Les mesures relatives à la fin de la prise en charge des
cotisations par le département
Ces mesures visent à la fois le flux et le stock.
La circulaire ministérielle du 21 mars 1990 précise les règles à observer
sur les questions de la fin du droit au R.M.I. et celle des droits connexes.
Il est prévu que pour éviter de prolonger au-delà du terme normal la prise
en charge des cotisations par le département (régime 825), l'organisme
payeur du R.M.I. signale tous les mois à la C.P.A.M. et au département
les allocataires assurés au régime 825 :
-
dont le droit au R.M.I. a pris fin,
-
ou dont les revenus d'activité du trimestre de référence sont supérieurs
à 200 heures de travail valorisées au SMIC net, présumant un droit à
l'assurance maladie du fait de cette activité.
Il convient donc de désigner deux types de situations :
4.
1.31 -
La personne cesse de bénéficier du R.M.I., sans
devenir assuré obligatoire ou ayant droit :
Conformément à l'article 45 de la Loi du 1er décembre 1988, la prise en
charge de plein droit de la cotisation d'assurance personnelle est
maintenue jusqu'à ce que l'aide sociale du département ait statué dans les
conditions de droit commun. Dès lors, la procédure prévue par la
circulaire C.N.A.M.T. - D.G.R. du 8 mars 1989 continue de s'appliquer.
Les assurés concernés restent affiliés à l'assurance personnelle - régime
825.
Dans l'attente d'une modification des programmes par les services
informatiques, il est demandé aux C.P.A.M. de prévoir un classement
particulier de ces dossiers afin de pouvoir les recenser.
1.32 -
Le bénéficiaire du R.M.I. relève d'un régime
obligatoire
Dans ce cas, la radiation du régime de l'assurance personnelle doit
intervenir.
La circulaire ministérielle du 26 février 1991 prévoit qu'à titre dérogatoire
et dans l'attente d'un prochain décret, les Caisses Primaires doivent
reclasser au régime général tout allocataire de R.M.I., ayant indiqué sur la
déclaration trimestrielle de ressources adressée à la C.A.F. des revenus
d'activité égaux ou supérieurs à l'équivalent de deux cents heures payées
au SMIC. Les instructions ministérielles du 18 avril 1991 (annexe 3)
indiquent que les bénéficiaires du R.M.I. qui auront fait une déclaration
en ce sens seront présumés avoir effectué 200 heures de travail salarié et
s'ouvriront, de plein droit, le bénéfice des prestations en nature des
assurances maladie et maternité, par référence aux dispositions du 2ème
de l'article R. 313-2 du Code de la Sécurité Sociale.
Compte tenu des caractéristiques de cette population et à titre
exceptionnel, les caisses ne devront pas réclamer aux assurés les pièces
justificatives concernant la durée d'activité salariée exercée ou le montant
des cotisations acquitté.
Ces dispositions s'appliquent dès maintenant pour le flux. La même
procédure de reclassement devra intervenir pour la remise à niveau des
fichiers C.A.F. et C.P.A.M.
5.
2-
REGULARISATION DE LA SITUATION ANTERIEURE
Actuellement, la C.P.A.M. adresse à la C.A.F. la notification d'affiliation à
l'assurance personnelle - RMI, et la C.A.F. enregistre l'information dans
son fichier, afin de pouvoir signaler à la C.P.A.M. les renouvellements et
les fins de droit aux R.M.I., ainsi que les 200 heures d'activité dans le
trimestre de référence.
Une comparaison effectuée sur quelques départements entre les effectifs
correspondant d'après les C.A.F. et le nombre d'assurés personnels
d'après les C.P.A.M. a révélé des écarts entre les deux sources, très
variables.
Il est donc apparu nécessaire de réaliser une remise à niveau de
l'information dans les fichiers des C.A.F. à partir d'informations fournies
par les C.P.A.M.
Une comparaison sera effectuée entre le stock des assurés personnels
affiliés par les C.P.A.M. au régime 825 et celui des bénéficiaires du R.M.I.,
assurés personnels des C.A.F., selon des modalités qui vous seront
précisées ultérieurement. Des instructions complémentaires vous seront
donc adressées dès que les autorisations nécessaires auront été données.
Le Directeur
Gilles JOHANET
P.J. : *Circulaire ministérielle n° 91-2 du 26 février 1991*
*Lettre ministérielle n°495/91 du 4 avril 1991*
*Lettre ministérielle du 18 avril 1991*