docFiche de signalement d`un nid de frelons asiatiques Coordonnées
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Plainte Transcription
Fiche de signalement d`un nid de frelons asiatiques Coordonnées
Fiche de signalement d’un nid de frelons asiatiques Fiche de signalement d’un nid de frelons asiatiques Coordonnées de la mairie Coordonnées de la mairie Nom de la Commune : …………………………………………………………………. Nom de la Commune : …………………………………………………………………. Nom et qualité du rédacteur : ……………………………………………………….. Nom et qualité du rédacteur : ……………………………………………………….. Tél. : ……………………………………………. Tél. : ……………………………………………. Date : ………………………… Date : ………………………… Mail : ………………………………………………………………………………………….. Mail : ………………………………………………………………………………………….. Emplacement du nid de frelons asiatiques signalé Emplacement du nid de frelons asiatiques signalé Commune : ………………………………………………………………………………… Commune : ………………………………………………………………………………… Adresse précise : ………………………………………………………………………… Adresse précise : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Coordonnées du responsable du site où se situe le nid Coordonnées du responsable du site où se situe le nid Nom : ………………………………… Prénom :………………………………………… Nom : ………………………………… Prénom :………………………………………… Qualité : ☐Propriétaire ☐Locataire ☐Gestionnaire ☐……………………… Qualité : ☐Propriétaire ☐Locataire ☐Gestionnaire ☐……………………… Nom collectivité/organisme : ………………………………………………………… Nom collectivité/organisme : ………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………….……… Adresse : …………………………………………………………………………….……… CP : ……………… Commune : …………………………………………………………. CP : ……………… Commune : …………………………………………………………. Tél. fixe : ……………………………… Tél. port. : ………………………………… Tél. fixe : ……………………………… Tél. port. : ………………………………… Coordonnées de l'observateur Coordonnées de l'observateur (dans le cas où il n’est pas le responsable du site) (dans le cas où il n’est pas le responsable du site) Nom : ……………………………… Prénom :…………………………………………… Nom : ……………………………… Prénom :…………………………………………… Tél. fixe : ……………………………… Tél. port. : ………………………………… Tél. fixe : ……………………………… Tél. port. : ………………………………… Informations complémentaires La mairie déclare avoir connaissance de la présence de ruchers sur la commune : ☐ OUI ☐ NON Signature : Informations complémentaires La mairie déclare avoir connaissance de la présence de ruchers sur la commune : ☐ OUI ☐ NON Signature : Ce formulaire est à adresser complété dans les plus brefs délais à la FDGDON de la Manche par e-mail à [email protected] ou fax 02.33.06.97.27 Ce formulaire est à adresser complété dans les plus brefs délais à la FDGDON de la Manche par e-mail à [email protected] ou fax 02.33.06.97.27
