etude retrospective de l`utilisation des ballons act® et - sifud-pp

UNIVERSITE MONTPELLIER 1
UFR DE MEDECINE SITE DE NIMES
Année universitaire 2011-2012
MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE
DE STATIQUE PELVIENNE ET URODYNAMIQUE
ETUDE RETROSPECTIVE DE L’UTILISATION DES
BALLONS ACT® ET PROACT® POUR LE TRAITEMENT
DE L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
Présenté par Julie Blanc
Sommaire
Introduction ....................................................................................................................... 3
Matériel et Méthodes ......................................................................................................... 4
Résultats ............................................................................................................................ 7
Discussion ......................................................................................................................... 9
Conclusion ....................................................................................................................... 11
Bibliographie ................................................................................................................... 12
2 Introduction
La prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) est à ce jour toujours un
challenge. Qu’il s’agisse d’une incontinence urinaire d’effort après prostatectomie radicale ou
chez la femme, cette pathologie affecte de façon importante et bien documentée la qualité de
vie. Elle est définie comme une perte involontaire d’urines qui se produit lors d’une
augmentation de pression intra-abdominale 1. Plusieurs techniques ont été décrites pour traiter
cette affection : des méthodes non invasives telles que la rééducation abdomino-périnéale
avec biofeedback jusqu’aux techniques invasives avec l’injection de différents agents
comblants, la colposuspension par différentes voies d’abord, la mise en place de bandelette de
soutènement urétral ou d’un sphincter artificiel. Le choix de la technique chirurgicale dépend
du mécanisme de l’incontinence et des antécédents du patient.
Ces différentes techniques présentent comme limite principale de ne pas permettre
d’ajustement post-opératoire pour obtenir une continence optimale sans entraver la vidange
vésicale et sans nécessiter de ré intervenir. Ainsi, la possibilité de réajuster dans les deux sens
un dispositif apparaît comme intéressante et avantageuse du point de vue du patient comme
du chirurgien.
Le concept de ballonnets ajustables (système ACT® pour « Adjustable Continence
Therapy », Uromedica, Inc., Plymouth, MN, USA) afin d’adapter la résistance urétrale a été
créé en 1998 pour le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En 1999, cette technique
a été adaptée pour l’utiliser dans le traitement de l’incontinence urinaire après prostatectomie
radicale (dispositif ProACT®).
Nous proposons ici une analyse rétrospective unicentrique de l’utilisation de ces ballonnets
ACT® et proACT®.
3 Matériel et Méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au sein du service de chirurgie urologique de
l’hôpital de la Conception (Marseille, France). Tous les patients présentant une incontinence
urinaire d’effort traitée par ballons ACT® ou proACT® du 5 Juillet 2010 au 28 Février 2012
ont été inclus. Un seul chirurgien implanteur a réalisé toutes les interventions. Les données
ont été recueillies par consultation des dossiers des patients. L’évaluation de leur incontinence
était réalisée par un interrogatoire, un Pad-test ou à défaut un compte de protections
journalières, une échelle type Sandvik Severity Scale, un examen clinique et un bilan
urodynamique avec mesure de la pression de clôture urétrale. L’évaluation de l’efficacité
après implantation a été menée par l’interrogatoire avec utilisation de l’échelle de perception
globale de changement « Patient Global Impression of Improvement PGI-I », la réalisation
d’un Pad-test ou à défaut le compte de protections journalières et l’examen clinique.
En cas de données manquantes, les patients ont été recontactés par appels téléphoniques.
Technique opératoire
Le dispositif ACT® est constitué de deux ballonnets en silicone (figure 1), chacun relié à un
port de remplissage en titane par une courte tubulure.
Figure 1. Ballons ACT® avec ancillaire réutilisable en acier chirurgical et seringue et
aiguille de remplissage
4 L’objectif est de positionner les deux ballonnets de part et d’autre du col vésical.
La procédure peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale, le patient étant en
position gynécologique.
Le premier temps opératoire consiste en une instillation vésicale avec environ 200mL de
produit de contraste dilué, le ballonnet de la sonde étant lui-même rempli avec le même
produit de contraste afin de visualiser le col vésical sous contrôle scopique.
Une incision de 1 cm est réalisée au niveau du périnée chez l’homme et entre les petites et
grandes lèvres de chaque côté au niveau du méat vaginal chez la femme (figure 2). Un trocart
spécifique au dispositif est utilisé afin de franchir le plancher pelvien latéralement, de chaque
côté de l’urètre, et de positionner les ballonnets au niveau du col vésical.
Figure 2. Utilisation de l’ancillaire chez la femme et positionnement du ballon sur le mandrin
Le bon positionnement de ceux-ci est vérifié par contrôle scopique après remplissage avec 0,2
à 0,3 cc de produit de contraste isotonique (figure 3). Chez la femme, le toucher vaginal
permet également de s’assurer de la bonne position des ballonnets.
5 Figure 3. A : Vue schématique de la position des ballons chez la femme ; B : Contrôle
radiologique peropératoire
Un contrôle cystoscopique est systématiquement réalisé de façon à s’assurer de l’absence de
plaie vésicale ou urétrale. Les ports de remplissage sont mis en place sous le derme au niveau
du scrotum ou des grandes lèvres de façon à être facilement accessibles.
Le premier ajustement est réalisé 4 à 6 semaines après l’intervention par ponction
transcutanée des ports de remplissage (figure 4), de façon à créer une pseudo-capsule autour
des ballonnets. Chaque ballonnet est rempli d’un maximum de 1cc de façon à minimiser les
risques de migration ou d’érosion par effraction de la pseudo-capsule. Les remplissages sont
réalisés toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à obtenir une continence optimale par augmentation
de la résistance urétrale.
Figure 4. Remplissage des ballons chez l’homme
6 Résultats
Trente sept patients ont bénéficié de la pose de ballons ACT® et proACT® depuis le 5 Juillet
2010 : 19 femmes de 38 à 84 ans (âge moyen : 66,2 ans) et 18 hommes de 24 à 72 ans (âge
moyen : 59,4 ans). L’incontinence urinaire d’effort était secondaire à une prostatectomie
radicale dans 13 cas, d’origine neurologique centrale ou périphérique dans 12 cas et en
rapport avec une insuffisance sphinctérienne éventuellement associée à une hypermobilité
urétrale chez la femme dans 12 cas. Six (16,2%) patients présentaient un antécédent de
radiothérapie externe pelvienne. Treize (35,1%) patients réalisaient des auto sondages propres
intermittents avant l’intervention. Les patients présentaient un antécédent de chirurgie
pelvienne dans la majorité des cas (27 cas (73%)). Sept (18,9%) patients avaient bénéficié
d’un traitement antérieur de l’incontinence urinaire (colposuspension selon Burch, bandelettes
sous-urétrales, sphincter urinaire artificiel). La pression de clôture urétrale moyenne évaluée
en préopératoire était de 42,7 cmH2O.
La durée moyenne d’intervention fut de 55,6 (30-130) min. La totalité des interventions ont
été réalisées sous anesthésie générale. Huit (21,6%) interventions ont été marquées par une
complication peropératoire à type de plaie urétrale dans 4 cas et de perforation vésicale dans 4
cas.
Le nombre moyen de remplissages réalisés était de 3,8 avec en moyenne 0,7 cc par
remplissage. Les remplissages étaient réalisés entre 4 et 6 semaines d’intervalle.
Le dispositif a du être explanté dans 6 cas, en raison : d’une infection (3 cas), d’une migration
d’un des ballonnets (3 cas). Les ballonnets ont été reposés dans 7 cas.
Le pad test a été réalisé avant et après l’intervention chez 8 patients avec une diminution
moyenne de 136,4g (35-300). Il est à noter une aggravation du Pad-test dans un cas avec 90g
7 supplémentaire après l’intervention chez un patient ayant présenté un abcès périnéal sur le
ballon gauche justifiant son explantation.
Une amélioration en terme de nombre de protections journalières était constatée pour 19
patients sur les 20 recontactés de façon téléphonique avec une diminution moyenne de 2,6
protections (0-9).
L’évaluation de la fréquence et de la quantité des fuites par l’échelle de Sandvik permettait de
constater une amélioration dans 70% des patients recontactés.
L’échelle de perception globale de changement « PGI-I » après remplissages était en
moyenne de 2,6.
Le tableau 1 résume l’évaluation de l’efficacité du traitement par ballonnets ACT par le
compte des protections avant et après, le score de Sandvik avant et après implantation et
l’échelle « PGI-I ».
Avant implantation
Après implantation et
remplissage
Nombre moyen de protections
4,25 (2-10)
2 (1-5)
8 (4-12)
4 (1-12)
X
2 (1-5)
journalières
Echelle de Sandvik (médiane)
Echelle PGI-I (médiane)
Tableau 1. Evaluation clinique de l’efficacité du traitement
8 Discussion
Cette étude rétrospective de faible effectif permet de confirmer le caractère peu invasif et
efficace des ballonnets ACT®. Cette technique peut donc apparaître comme une technique
chirurgicale intéressante pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort en première
intention en cas d’échec des traitements médicaux.
Les complications retrouvées correspondaient à des plaies vésicales ou urétrales repérées en
peropératoire par l’utilisation systématique d’un endoscope souple. Ce type de complications
ne contre-indiquait pas l’implantation comme cela a déjà été décrit dans la littérature
2-4
.
Parmi les 10 patients chez lesquels ont été indiqués une explantation ou une repose, chez
seulement 3 d’entre eux une plaie vésicale ou urétrale avaient été constatées en peropératoire.
Le principal intérêt de cette technique correspond au caractère ajustable du dispositif et à la
facilité de réalisation de cet ajustement par ponction percutanée en ambulatoire. Ainsi, de
façon progressive, les remplissages sont réalisés pour trouver un juste équilibre entre
continence et vidange vésicale satisfaisante. En effet, une débitmétrie était systématiquement
réalisée avant chaque remplissage dans notre série. Ce dispositif présente également
l’avantage de pouvoir être ajusté lorsque certains facteurs influençant la continence changent
tels que les fluctuations pondérale et hormonale.
De plus, en cas de migration ou d’effraction d’un ballonnet, une nouvelle implantation à
proximité de la première pose est envisageable à courte échéance (6 semaines). A ce sujet,
Hübner et al
5
rapportaient 79 ré interventions chez 54/117 patients mais constataient une
diminution du nombre de ces procédures au cours du temps au cours d’une première étude
publiée sur le sujet. Ces constatations furent confirmées par une étude ultérieure 6. Il existe
ainsi un effet courbe d’apprentissage compte tenu du caractère innovant de cette technique
comme le soulignaient Chartier-Kastler et al 7.
9 D’autre part, en cas d’échec de ce dispositif, les alternatives chirurgicales plus invasives telles
que la pose d’une bandelette sous-urétrale ou d’un sphincter artificiel sont envisageables sans
difficulté.
Enfin, la pose de ce dispositif peu invasif semble être envisageable sous anesthésie locale ou
locorégionale 2.
Les principales limites de notre étude correspondent à son faible effectif, son caractère
rétrospectif et à l’hétérogénéité du groupe de patients en terme d’étiologie et de caractère
primitif ou récurrent de l’incontinence urinaire d’effort. De plus, les données manquantes
dans les dossiers ont conduit à réaliser un recueil téléphonique des données ce qui en réduit la
fiabilité.
Ce constat a eu l’avantage de nous conduire à envisager de créer une fiche de recueil des
données préopératoires et postopératoires. Cette fiche prendrait également en compte une
échelle d’évaluation de la qualité de vie type I-QoL. Ce projet permettrait de tendre à
standardiser l’évaluation de l’efficacité de ce dispositif même si comme le soulignait Aboseif
et al. 8, il est difficile de réaliser des comparaisons correctes entre les études compte tenu des
diverses définitions utilisées pour le caractère sec des patients par exemple.
10 Conclusion
Cette étude suggère que l’implantation de ballons ACT® et proACT® est une technique
simple, efficace et peu invasive. Les complications éventuelles peuvent être facilement prises
en charge et sans compromettre une nouvelle implantation ou le recours à une autre technique
chirurgicale. Ce dispositif semble être approprié autant pour le traitement d’une incontinence
urinaire d’effort primitive ou récurrente mais également d’origine neurologique centrale ou
périphérique, chez l’homme et la femme.
Des études prospectives de larges effectifs permettront peut être de confirmer l’intérêt de ce
dispositif en première intention pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort.
11 Bibliographie
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6.
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12