Bulletin d`adhésion 2009 2010

BULLETIN D’ADHESION
Saison 2009-2010 ou 2010
IDENTITE DU SPORTIF
NOM :
PRENOM :
NE(E) LE :
ACTIVITES
ADRESSE :
CP :
VILLE :
Domicile
Bureau
:
Mobile
:
HANDBALL
:
Mail :
Licence Fédérale Discipline :
OUI
NON
Si oui, merci d’indiquer le n°______________
Licence Fédération ASPTT : Fédérale à 2 €
Compétition : OUI
Option 2 à 8 €
NON
Option 3 à 10 €
Licence Temporaire
AIDE FINANCIERE
Adhérent bénéficiant d’une aide financière :
LA POSTE
N° identifiant : ______________
salarié
SF
conjoint
RGP
enfant (- 21 ans)
Courrier
retraité
Colis
Autres_____________
FRANCE TELECOM
N° identifiant : ______________
salarié
conjoint
enfant (- 18 ans)
retraité
AUTORISATION PARENTALE (ENFANTS DE - 18 ANS)
NOM :
PRENOM :
Père
Domicile :
Bureau :
Mobile :
Mère
Tuteur Légal
Autorise mon enfant, désigné ci-dessus, à adhérer à l’ASPTT Saint-Lô pour toutes les activités mentionnées sur ce bulletin (y compris les activités proposées par association). Mais également à prendre place dans une voiture particulière afin
d’effectuer les déplacements nécessités par les compétitions sportives officielles, amicales ou de loisirs au cours de la
saison ; les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
LIEU :
DATE :
SIGNATURE :
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)
ASPTT SAINT-LO - Place de la Gare - BP 450 - 50010 SAINT-LO Cedex
Tél. 02 33 77 40 30 - Fax. 02 33 05 18 07 - Mail : [email protected]
Site Internet : http://saint-lo.asptt.com
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM :
PRENOM :
Domicile
Bureau
Mobile
Je reconnais et m’engage à :
- Avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur (peuvent être consultés au siège social de
l’association) et de l’étendue des garanties d’assurance et/ou d’assistance proposées dans le dépliant qui
m’a été remis lors de mon adhésion
- Avoir satisfait à la visite médicale OBLIGATOIRE, m’autorisant à pratiquer le ou les sports considérés.
- Autoriser que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux
manifestations soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres,
par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo, etc…) sans avoir le droit à une
compensation.
J’ACCEPTE
JE N’ACCEPTE PAS
Informatique : « La loi N°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et rectification, pour les données vous concernant,
auprès du Secrétaire Général de l’ASPTT.
LIEU :
DATE :
SIGNATURE :
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)
CADRE RESERVE AU SECRETARIAT
Coût
Réduction
ou Aide
Montant
Adhésion
Statutaire
REGLEMENT
Licence FS
ASPTT
Licence
Fédérale
Cotisation
Aide
CERTIFICAT MEDICAL
CCP ______________________
Chèques Vacances ___________
Espèces ___________________
Date de délivrance : __________________
Nom du Médecin : ____________________
Aides _____________________
Autres ____________________
ASPTT SAINT-LO - Place de la Gare - BP 450 - 50010 SAINT-LO Cedex
Tél. 02 33 77 40 30 - Fax. 02 33 05 18 07 - Mail : [email protected]
Site Internet : http://saint-lo.asptt.com
Autre