STAGE DE FOOTBALL - ASPTT Saint Etienne

STAGE DE FOOTBALL
BULLETIN D’INSCRIPTION
Du lundi 22 au vendredi 26 août 2016
Public : mixte – jeunes né(e)s entre 2009 et 2005
Tarif: 120€ (repas tiré du sac)
A retourner impérativement avant le jeudi 18 août (inclus), accompagné de la fiche sanitaire de liaison et du
règlement à:
ASPTT SAINT ETIENNE – 28 rue Michard 42390 VILLARS
NOM: _________________________________________
Prénom: ________________________________________
Club
(si licenciée FFF):
_______________________
Catégorie: _______
Date de naissance: ______ /______ /__________
Adresse: _______________________________________
Code postal: ___________
Ville: ___________________________
Mail: ________________________________ @ ______________.______
Autorisation parentale:
Je soussigné(e), Madame/Monsieur, autorise:
-
Mon enfant à pratiquer les activités proposées lors du stage de foot
-
L’ASPTT St Etienne à transporter mon enfant pendant le stage et à faire pratiquer toute intervention
médicale ou chirurgicale à mon enfant en cas de nécessité.
Personne à prévenir en cas d’accident:
Qualité:
mère
père
(rayer la mention inutile)
NOM: _________________________ Prénom: ___________________________
Portable: ___ /___ /___ /___ / ___ ou ___ /___ /___ /___ / ___
Observations: (remplir fiche de liaison ci jointe)
Date et signature
(précédées de la mention «lu et approuvé»: