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The Hague, .......! •••••• ! •••••.•
REPUBLIC OF RWANDA
RWANDAN EMBASSY
THE HAGUE
DEMANDE DE VISA.- APPL/CA TION FOR VISA
Visa demande : transit- tourisme-affaire -m iss ion- visite
Durée :
De ........... ..... ........ A. ...... .... .. . .
Visa applied for: transit- tourism- business- mission - visit Length of stay:
From ..... .. .... .......... To ..... ... ..... .
Nom!Name .. .. .. ............. .... .. .... .......... Prénom/First Name(s) ...................... Sexe/Sex ........... ...... ................. ....... .
Date et Lieu de Naissance
Date and Piace of birth ........................................ ....... ............... ... .......... ..... ... ...... .... ..... ... ... ...... .. ......... .. ..... .
Nationalité de naissance
actuelle
;
Nationality of birth .... ................ ................... .... ..... ...... .. . .. .actual .. .. .... .... .. ..... .. ...... .. ... ....... ...... .. .... .. .. .. .. .. ... .. .
Résident à (adresse compléte)
Established at (fuif address) ....... .......... ..... ..... ..................... ..... ...... ............. ..................... .... ....... ............ ..... ..
No Passeport I Passport no .... ....... ... ........... établi à/ providedat .................. .... .. .. .. .. parlby: .... .. .... ... .. .......... .. .. ..
La date d'expiration/Date of expiration ...... ...... .................. .......... ........................................... ........ ........... . .. .. ..
Profession/Occupation :.. .......... .. ...... .... .. .... ... .......... ... Employeur/Emp/oyer........ . ..... ... .. ... .. ..... ....... .... .. .... ... .... ...
Adresse & Téléphone
Address & Phone .. .... .. ....... ... .. .. ............................................................ .. . .. .. .. ... .... ....... .. ........... ...... .. ... ... ... .
Nom de la mére
Nom du Pére
Name offather .............. ......... .. ... .......... ... .... . Name of mother ........ .. ................... .. ...... .... .. . .. ... ..... .. .... ... ..... . .
De nationalité
De nationalité
Nationality ...... .... ........ .. ... ... .. ....................... Nationality .......... .. ....... ....... ........................ ............ ... ................ ...... ... .
Adresse des parents :
Address of parents: ... ... ...................................................................... ............. ..... ....... ..
Etat Civil :
Celibataire
Marié
Divorcé
Veuf (ve)
Marital Status:
Single
Married
Divareed
Widowed
Nom de l'époux(se)
Name of spouse .............. .. .... .. ..
Adresse comoléte/Fu/1 address ......... ..... .. .. ...... ... .. .. .... ..... ... . ... ...... ... ..... ..... ..... ............... .. ........ .... .... .. ....... ... .
Né à/ Bom at ................................... lel on .. .. ..... .............. .. ... ..... de nationalité/ Nationality : .... ......... ... ... .. ... .. .
Date du dernier séjours au Rwanda:
Date of last visits or stayin Rwanda: ...... .. .... .. .. .. ... ... .... ... .. .. ... .. ... .. .. .... ... .... . .. ... ......... ... . ... ... ... .... . .... .... .. . .. .. .. ..
Séjours antérieurs en Afrique lieux et dates
Previous stays in Africa, places and dates ...... .... ............... ... . ... ... ..... ...... ... .... .. ........................ ... ... ....... ...... ... .
Motif de la demande de visa actuelle:
Reason for application of visa ...... ........ ..... ... ... ......... ........ .................................... ... ..................... ............... .
Persennes de référence au Rwanda, adresses complétes et téléphone au Rwanda
Persons proposed to be visited in Rwanda, fuif address and phone number
Point d'entrée
En try point ........... ............. ... ...... ..... ......................... ....................... .. ..... ... ... .. ...... ... ....... ...................... ... .. .
Persennes accompagnants: (enfants)/Persons accompanying (children)
Noms:
date de naissance
Sexe:
Narnes
date of birth
Sex
Je certifie que mes déclarations ci-dessus sont exactes
Hereby I certify that allinformation given is complete and correct
Fait à. :...................... ..... ... ...... ... ... ....... ......... Le:
Done at : ...... .................. .. ............ .. ... .... .. .... .. On:
Signature
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Visa No ......... . .................. délivré Ie:
Signature
Expirant : ............. ........ . .. .